后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療多房囊性腎癌13例報(bào)告

楊風(fēng)光 黃超 許清江 余成波

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療多房囊性腎癌的可行性。方法 回顧性分析2010年6月—2016年6月福建省立醫(yī)院治療的13例多房囊性腎癌的臨床資料，分析其手術(shù)方式、病理和預(yù)后特點(diǎn)。結(jié)果 11例成功行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，2例改行開放腎部分切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間（122.8±21.0）min，平均冷缺血時(shí)間（26.5±7.6）min，術(shù)中平均失血量（109.3±52.5）mL，術(shù)后分期10例為T1a，3例T1b。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.577，P>0.05），術(shù)后患腎eGFR為（39.3±7.2）mL/min，較術(shù)前下降約17.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.523，P<0.05）。平均隨訪27.3個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是治療多房囊性腎癌安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 多房囊性腎癌；診斷；腎部分切除術(shù)；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（a）-0039-03

Retroperitoneal Nephrectomy for the Treatment of 13 Cases of Polycystic Kidney Disease

YANG Feng-guang， HUANG Chao， XU Qing-jiang， YU Cheng-bo

Fujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，（Fujian Provincial Hospital），Department of Urology， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective This paper tries to report the perioperative outcomes of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy （RLPN） for multilocular cystic renal cell carcinoma （MCRCC） and to evaluate the feasibility of this technique. Methods The clinical data of 13 cases of multilocular renal cell carcinoma treated in Fujian Provincial Hospital from June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed， and their surgical methods， pathology and prognosis were analyzed. Results 11 patients were performed RLPN successfully， 2 patients were converted to open partial nephrectomy. The mean operative time was（122.8±21.0）min， mean cold ischemia time（CIT） was （26.5±7.6）min， and the mean estimated blood loss was （109.3±52.5）mL. Pathologically of 10 cases of the tumors presented as stage T1a， and 3 cases presented as stage T1b. There were no difference in serum creatinine change before and after operation（t=0.577， P>0.05）， post-operation estimated glomerular filtration rate （eGFR） were （39.3±7.2）mL/min in diseased side， which were declined significantly （17.9%） when compared to pre-operation（t=2.523， P<0.05）. No recurrences or new lesions occurred at a mean follow-up time of 27.3 months. Conclusion RLPN should be regarded as the preferred surgical technique for MCRCC.

[Key words] Polycystic kidney disease； Diagnosis； Partial nephrectomy； Laparoscopy

多房囊性腎癌（Muiltlocularcysticrenalcellcarcinoma，MCRCC）是腎癌的少見類型，通常分級(jí)及分期均較低，預(yù)后良好，而且腫瘤的大小不影響預(yù)后。MCRCC采用保腎手術(shù)特別是采用腹腔鏡行腎部分切除時(shí)，存在穿破腫瘤導(dǎo)致術(shù)后種植，巨大腫瘤切除困難等特點(diǎn)，手術(shù)難度較高。該文回顧性分析福建省立醫(yī)院泌尿外科從2010年6月—2016年6月采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy， RLPN）治療的多房囊性腎癌13例，探討腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的該組患者13例，男性9例，女性4例，年齡35～71歲，平均（47.6±11.6）歲。腫瘤位置：左側(cè)8例，右側(cè)5例；上極5例，下極5例，中部3例。腫瘤大小2.3～6.8 cm，平均（3.2±1.9）cm。影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)11例，腰背痛1例，腰痛伴肉眼血尿 1例。在使用患者各種資料時(shí)，均獲得患者的同意，并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

所有病例均行薄層CT增強(qiáng)掃描、 CTA血管重建和超聲造影檢查。CT表現(xiàn)為球型或橢圓形病變，囊壁厚薄不均，囊壁結(jié)節(jié)多<5 mm，增強(qiáng)期分隔和結(jié)節(jié)不同程度強(qiáng)化。按Bosniak分級(jí)，分為ⅡF 2例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。超聲造影9例顯示為“快進(jìn)快退”，3例為“快進(jìn)同退”，1例為“快進(jìn)慢退”。術(shù)前診斷為囊性腎癌10例，復(fù)雜性腎囊腫3例。

1.3 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，氣囊法擴(kuò)張腹膜后間隙，在腋前、后線肋緣下和腋中線髂嵴上放置10 mm穿刺器，T1b腫瘤在髂嵴與肋緣連線中點(diǎn)腹側(cè)放置5 mm穿刺器作輔助通道；先游離腎動(dòng)脈，然后沿腎包膜表面充分游離腫瘤，血管夾阻斷腎動(dòng)脈，冰鹽水灌注降溫并記錄血管阻斷時(shí)間，距離腫瘤邊緣0.5 cm剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤，3-0可吸收強(qiáng)生倒刺線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)及縫扎血管斷端，再用2-0倒刺線分層縫合腎實(shí)質(zhì)?；謴?fù)腎臟血供，檢查腎臟縫合創(chuàng)面后放置腎周引流管。腫瘤切除后均取切緣組織行冰凍病理檢查。

2 結(jié)果

11例成功行RLPN，2例改行開放腎部分切除，1例為上極腫瘤大小6.8 cm×6.0 cm，1例為腎竇部腫瘤3.3 cm×4.8 cm，因分離或切除困難，難以在短時(shí)間內(nèi)完成切除縫合。手術(shù)時(shí)間78～190 min，平均（122.8±21.0）min，冷缺血時(shí)間20～33 min，平均（26.5±7.6）min，失血量50～330 mL，平均（109.3±52.5）mL，平均住院天數(shù)（9.6±1.8）d，無(wú)術(shù)后漏尿及繼發(fā)出血者。術(shù)中病理切緣均陰性，TNM分期：T1a期10例，T1b期3例，7例為FuhrmanⅠ級(jí)，4例Ⅱ級(jí)。血肌酐術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。核素掃描患腎術(shù)后3個(gè)月eGFR較術(shù)前下降17.9%（表1）。隨訪時(shí)間10～48個(gè)月，平均27.3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。

3 討論

MCRCC非常少見，僅占腎惡性腫瘤的1%～2%，2004年WHO腎細(xì)胞癌的病理分類中，MCRCC被列為腎癌的一種單獨(dú)類型。由于惡性腫瘤細(xì)胞含量少，級(jí)別低，沒有或僅有非常低惡性潛能的生物學(xué)行為[1]，所以復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)率極低，預(yù)后良好[2]。趙超飛等[3]報(bào)道26例MCRCC，采用腎部分切除或根治手術(shù)，平均隨訪43.8個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。MCRCC和“囊性腎癌”的區(qū)別是前者特指囊壁的透明細(xì)胞腫瘤成分小于總體積的10%～25%的囊性腎細(xì)胞癌[4]。

MCRCC多為偶然發(fā)現(xiàn)，術(shù)前確診并不容易。該組僅2例有非特異性癥狀，影像學(xué)檢查CT多表現(xiàn)為Bosnick Ⅲ及Ⅳ類囊腫（該組為84.6%），超聲造影囊壁和分隔多為不規(guī)則的快速高增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)（該組為69..2%），有別于良性囊腫。采用增強(qiáng)CT結(jié)合超聲造影有助于提高M(jìn)CNCC臨床診斷率[5]。

由于采用腎部分切除容易切破腫瘤，或與復(fù)雜性腎囊腫、多房囊性腺瘤鑒別困難而行去頂手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理確診，故而傳統(tǒng)上多采用根治性腎切除，已知MCRCC多為T1a和T1b期腫瘤，多位于腎臟的兩極，細(xì)胞分級(jí)低，預(yù)后良好[6]，與處于同一分期的RCC一樣，保腎手術(shù)應(yīng)成為MCRCC治療的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。Xu等[8]對(duì)42例的MCRCC采用RLPN獲得成功，但認(rèn)為由于腫瘤基底深，創(chuàng)面較大，腫瘤壁薄易穿破等特點(diǎn)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有相當(dāng)?shù)碾y度。該次對(duì)該組MCRCC的采用RLPN有如下體會(huì)：①應(yīng)根據(jù)CTA結(jié)果有效阻斷腎血流，避免遺漏分支的阻斷；②在腫瘤外圍剪開腎實(shí)質(zhì)后，由輔助通道置入吸引器并調(diào)節(jié)于最大開放量的1/3～1/2，由助手配合持續(xù)吸引術(shù)者剪開處，保持術(shù)野清晰；③MCRCC壁薄易被器械損傷，牽拉時(shí)只能夾持少許表面組織，通過(guò)輕柔推移、轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作顯示切除面，同時(shí)助手持吸引器反向推移腎實(shí)質(zhì)幫助暴露；④與切除實(shí)體性腫瘤不同，基底部切除應(yīng)多用銳性剪切的方式，鈍性剝離的動(dòng)作容易造成瘤壁破裂。⑤小血管斷端止血、集合系統(tǒng)的修補(bǔ)及腎實(shí)質(zhì)縫合均采用倒刺線連續(xù)縫合，可明顯縮短腎缺血時(shí)間；⑥采用經(jīng)腹膜后途徑，術(shù)中可以使用冰水降溫，變熱缺血為冷缺血，可以延長(zhǎng)動(dòng)脈阻斷時(shí)間。目前認(rèn)為，NSS時(shí)腎臟熱缺血時(shí)間應(yīng)<20 min，而腎臟表面低溫時(shí)腎缺血時(shí)間可延長(zhǎng)至<35 min，在這范圍內(nèi)腎臟損傷是暫時(shí)和可逆的。Petros等[9]報(bào)道<4 cm和超過(guò)4 cm的腎癌在保腎手術(shù)后eGFR分別降低12.2%和15.8%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該組資料顯示，MCRCC術(shù)后患腎eGFR下降了約17.9%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與囊性腫瘤切除難度大于實(shí)體性腫瘤、以及術(shù)中需要切除較多的腫瘤周圍腎實(shí)質(zhì)有關(guān)。盡管如此，患腎大部分腎功能仍得到了保護(hù)。該組2例術(shù)中改開放手術(shù)，提示對(duì)>6 cm和位于腎竇內(nèi)腫瘤，估計(jì)腹腔鏡下分離困難或易導(dǎo)致腫瘤破裂，或預(yù)計(jì)在有效的血管阻斷時(shí)間內(nèi)內(nèi)難以完成的，需要及時(shí)改開放手術(shù)。可以認(rèn)為當(dāng)一個(gè)復(fù)雜性腎囊腫合并有分隔增強(qiáng)而可疑惡性病變時(shí)，應(yīng)盡量采用保留腎單位手術(shù)。

綜上所述，對(duì)MCRCC采用RLPN是可行的，RLPN可以作為臨床懷疑MCRCC的囊腫性腎腫瘤的首選治療方式。

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（收稿日期：2017-12-08）