腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌56例

劉志平 王想 張有前 錢小星

[摘要] 目的 分析腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床價值。方法 方便選取合肥市第二人民醫(yī)院普外科2014年7月—2018年1月收治的106例低位直腸癌患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，對照組50例行開腹全直腸系膜切除術(shù)，觀察組56例行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，比較兩組治療情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（166.82±15.95）min明顯大于對照組的（145.38±12.74）min（t=7.586，P=0.000），術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后離床時間、術(shù)后住院時間、疼痛程度評分均明顯少于對照組（P<0.05）；觀察組系膜完整率83.93%明顯高于對照組的66.00%（χ2=4.587，P=0.000），術(shù)后鎮(zhèn)痛率5.36%、并發(fā)癥發(fā)生率3.57%明顯低于對照組的26.00%、18.00%（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌；腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)；開腹手術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0033-03

Laparoscopic Total Mesorectal Excision for the Treatment of Low Rectal Cancer in 56 Cases

LIU Zhi-ping， WANG Xiang， ZHANG You-qian， QIAN Xiao-xing

Department of General Surgery， Second Peoples Hospital of Hefei， Hefei， Anhui Province， 230011 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical value of laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of low rectal cancer. Methods 106 cases of patients with rectal cancer from July 2014 to January 2018 was convenient selected admitted to the Department of general surgery of second piople's Hospital of Hefei， the patients were divided into two groups according to the surgery methods. Control group of 50 patients underwent open total mesorectal excision， the observation group of 56 patients underwent laparoscopic total mesorectal excision， the treatment of two groups were compared. Results The operation time of the observation group （166.82±15.95）min， significantly higher than the control group（145.38±12.74）min（t=7.586， P=0.000）， the amount of bleeding， postoperative gastrointestinal function recovery time， postoperative bed time， the hospitalization time， postoperative pain scores were significantly less than the control group（P<0.05）； observation group mesangial complete rate of 83.93% was significantly higher than the control group 66.00%（χ2=4.587， P=0.000）， postoperative analgesia rate of 5.36%， complication rate of 3.57% was significantly lower than the control group of 26.00%，18.00%（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision is less invasive in the treatment of low rectal cancer. The patients have light postoperative pain and fast recovery， which can reduce the risk of complications.

[Key words] Low rectal cancer； Laparoscopic total mesorectal excision； Laparotomy

直腸癌為消化道常見惡性腫瘤，近年來調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國直腸癌發(fā)病率有逐漸升高趨勢，且發(fā)病人群日益年輕化[1]。全直腸系膜切除術(shù)為直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，可在最大程度上對盆腔部位神經(jīng)核肛門予以保留，且可降低局部腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，能有效延長患者生存時間[2]。過去臨床多采取開腹手術(shù)為直腸癌患者展開治療，但創(chuàng)傷較大[3]，患者術(shù)后承受劇烈痛苦，需鎮(zhèn)痛處理。近年來微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展為此類患者的治療提供了新的思路與方法，受到了廣大患者與醫(yī)師的普遍關(guān)注[4]。為分析腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在低位直腸癌患者中的應(yīng)用價值，該研究選取肥市第二人民醫(yī)院普外科2014年7月—2018年1月收治的采取開腹、腹腔鏡下行全直腸系膜切除術(shù)的106例患者，展開治療情況比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取肥市第二人民醫(yī)院普外科收治的106例低位直腸癌患者，臨床資料均完整，且術(shù)后病理確診為直腸癌。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式對其分組，對照組50例，其中男29例，女21例，年齡49～71歲，平均（49.36±2.48）歲；腫瘤距離肛緣平均（3.17±0.35）cm，TNM分期為：Ⅰ期16例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例；觀察組56例，其中男33例，女23例，年齡48～70歲，平均（49.29±2.37）歲；腫瘤距離肛緣平均（3.21±0.41）cm，TNM分期為：Ⅰ期18例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可對比。

1.2 方法

麻醉方式均為硬膜外麻醉。觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)：在臍部下方1～2 cm作手術(shù)切口，構(gòu)建氣腹并置入腹腔鏡。于右髂前上棘和鎖骨中線交接部位作主操作孔，于平齊臍部的兩側(cè)作輔助操作孔，于恥骨聯(lián)合右上方構(gòu)建第三輔助操作孔。借助腹腔鏡觀察腹腔鏡腫瘤情況，以超聲刀于右操作孔分割乙狀結(jié)腸系膜，于左操作孔分割腸系膜，促使腸系膜動脈底部充分暴露，牽拉分割系膜。將骶前間隙打開后，將腸管周圍脂肪組織徹底清除，促使直腸充分暴露，打開遠(yuǎn)端腸系膜并實施手術(shù)切除，結(jié)合腫瘤所在位置，于腫瘤下方2 cm部位、腫瘤上方8～12 cm部位，分別將腸管切斷。操作中注意保護(hù)切口并對標(biāo)本妥善隔離，將標(biāo)本切除后留置管型吻合器抵座，荷包縫合后納入腹腔，經(jīng)肛門行直腸、降結(jié)腸吻合。

對照組行開腹全直腸系膜切除術(shù)：在下腹部正中位置作手術(shù)切口，以電刀游離、切除全直腸系膜，促使直腸充分暴露，后期操作和觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)量；②統(tǒng)計保肛率、術(shù)后鎮(zhèn)痛人數(shù)；③統(tǒng)計術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后離床時間及住院時間，術(shù)后次日以視覺模擬評分法（VAS）[5]評價兩組疼痛情況。④記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況分析

觀察組手術(shù)時間明顯大于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組（P<0.05）；兩組清除淋巴結(jié)數(shù)量組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后離床時間、術(shù)后住院時間、VAS評分均明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 保肛率和術(shù)后鎮(zhèn)痛率

兩組保肛率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛率比較觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

直腸癌為消化道常見惡性腫瘤類型，近年來其發(fā)病率有所升高[6]。手術(shù)為直腸癌最佳治療方案，其中全直腸系膜切除術(shù)為直腸癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在低位直腸癌中同樣適用，這一術(shù)式可降低患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，同時還可最大程度降低手術(shù)給系膜血管、盆腔神經(jīng)造成的損害，因此近年來的應(yīng)用不斷增多[7]。隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)逐漸在直腸癌患者中得到應(yīng)用。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)中對骶前間隙游離時，一般越靠近直腸遠(yuǎn)端，手術(shù)操作的難度越大，對于男性患者及肥胖患者而言尤為如此，這是因為在狹小骨盆中實施手術(shù)操作，很容易造成直腸系膜完整性受損[8]，而部分殘留的直腸系膜可埋下日后局部復(fù)發(fā)的隱患。腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)可為醫(yī)師提供清晰術(shù)野，手術(shù)中所用30°鏡，便于術(shù)者從側(cè)方、后方對直腸系膜、周圍組織、壁兩層間疏松結(jié)締組織、盆筋膜臟等完整觀察，在此基礎(chǔ)上實施超聲刀銳性分離，可降低系膜完整性受損風(fēng)險[9]，有利于保持系膜的完整性。該研究中觀察組系膜完整率83.93%明顯高于對照組的66.00%驗證了這一觀點。通過比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況可知，觀察組觀察組手術(shù)時間（166.82±15.95）min明顯大于對照組的（145.38±12.74）min，這是因為腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，需要置入各項器械決定的；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后離床時間、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組，且術(shù)后鎮(zhèn)痛率5.36%、并發(fā)癥發(fā)生率3.57%明顯低于對照組的26.00%、18.00%。白賓等人[10]的研究顯示，直腸癌患者行腹腔鏡治療時，需要嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的比例15.6%明顯少于開腹手術(shù)的30.6%，該研究和其結(jié)果一致。之所以得到這一結(jié)果，該研究認(rèn)為原因主要包括以下幾方面：①腹腔鏡手術(shù)的視野更加廣闊、清晰，各項器械均可在腹腔鏡下準(zhǔn)確操作，避免了不必要組織的損傷；②腹腔鏡下手術(shù)醫(yī)師可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，給胃腸道功能造成的損害較小，各種器官暴露在外界環(huán)境中的時間較短，術(shù)后康復(fù)速度更快；③腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)吸取了過往開腹手術(shù)治療低位直腸癌的手術(shù)經(jīng)驗，且結(jié)合低位直腸癌特征，根據(jù)手術(shù)操作次序、手術(shù)層次展開操作，這一技術(shù)已經(jīng)比較成熟；④手術(shù)醫(yī)師具有的嫻熟操作技能和默契配合，為手術(shù)成功打下了基礎(chǔ)。另外，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛率明顯低于對照組，術(shù)后次日觀察組患者疼痛程度評分明顯低于對照組，可知腹腔鏡手術(shù)給機(jī)體造成的疼痛程度輕，患者可耐受，有利于減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，可避免鎮(zhèn)痛藥物對機(jī)體造成的影響，同時有利于患者術(shù)后盡早在護(hù)理人員指導(dǎo)下盡早下床活動、參與康復(fù)鍛煉。

該研究還存在一定不足，主要體現(xiàn)在收取患者數(shù)量較少，后期可加大樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大試驗；收治患者時間較近，未展開遠(yuǎn)期療效隨訪，后期可通過隨訪了解患者的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，統(tǒng)計患者生存情況，為手術(shù)效果的評定提供更多依據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王振軍.內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的進(jìn)展和新問題[J].臨床外科雜志，2017，25（4）：251-254.

[2] 徐勇超，王剛成，張占東，等.腹腔鏡與開腹超低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)臨床療效的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：942-943.

[3] 盧石昌.TME聯(lián)合ISR不同術(shù)式治療T1和T2期超低位直腸癌的臨床療效觀察[J].癌癥進(jìn)展，2015，13（6）：632-636.

[4] 龔紹江，劉新國，劉雪琴，等.腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性及療效分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016， 19（10）：819-821.

[5] 楊陽，丁毅，李澤楠，等.腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)8例[J].武警醫(yī)學(xué)，2015，26（6）：624-625.

[6] 麥建全，楊景先，莊潮平，等.內(nèi)括約肌部分切除低位直腸癌超低位吻合保肛術(shù)的臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015， 31（12）：1960-1962.

[7] 吳建忠，黃維賢，高泉根，等.新荷包技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門外翻切除在全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2015，24（10）：1422-1426.

[8] 徐小群，許多，徐昶.經(jīng)肛輔助腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的手術(shù)配合[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1196-1198.

[9] 李昌榮，李偉峰，李紅浪.腹腔鏡與開放手術(shù)行超低位直腸癌肛門括約肌間切除Meta分析[J].中國實用外科雜志，2015，35（8）：879-883.

[10] 白賓，王建國.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位、超低位直腸癌的臨床研究[J].臨床外科雜志，2015，23（9）：697-700.

（收稿日期：2018-02-10）