全腹腔鏡下肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效分析

任海濱

摘 要：目的 探討全腹腔鏡下肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效及安全性。方法 回顧性分析我院2015年6月～2016年6月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者48例，依據(jù)其手術(shù)方式分為腹腔鏡組與對照組，各24例。腹腔鏡組給予全腹腔鏡下肝葉切除術(shù)，對照組給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除肝葉，記錄兩組患者一般資料，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后排氣時間、腹腔引流量、住院時間以及結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及住院時間低于對照組（P<0.05），腹腔鏡組術(shù)后疼痛程度評分為（1.80±0.60）分，優(yōu)于對照組的（3.40±0.50）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流量、結(jié)石清除率及隨訪復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 全腹腔下肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有良好的療效及安全性，可降低機(jī)體損傷，改善疼痛感受，縮短住院周期，提高生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；肝葉切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；傳統(tǒng)開腹手術(shù)

中圖分類號：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.028

文章編號：1006-1959（2018）06-0090-03

Therapeutic Effect of Total Laparoscopic Hepatectomy on Intrahepatic Bile Duct Stones

REN Hai-bin

（Department of Hepatobiliary Surgery，People's Hospital of Laizhou City，Laizhou 261400，Shandong，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of total laparoscopic hepatectomy in the treatment of intrahepatic cholelithiasis.Methods 48 patients with intrahepatic cholelithiasis treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.On the basis of the operation mode is divided into laparoscopic group and control group with 24 cases in each group were given laparoscopic；laparoscopic liver resection，the control group was treated with traditional laparotomy hepatectomy， record the general data of the two groups of patients，compared two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume， postoperative pain，postoperative exhaust time，peritoneal drainage，hospitalization time，stone clearance rate and recurrence rate.Results The intraoperative bleeding volume， postoperative exhaust time and hospitalization time in the laparoscopic group were lower than those in the control group（P<0.05）.The score of postoperative pain in the laparoscope group was（1.80±0.60）scores，which was better than that of the control group（3.40±0.50），and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups of patients' operation time，postoperative intraperitoneal flow rate，stone clearance rate and follow-up recurrence rate（P>0.05）.Conclusion Total subhepatic lobectomy has good efficacy and safety in the treatment of intrahepatic bile duct stones，which can reduce body damage，improve pain feeling，shorten the hospitalization cycle and improve the quality of life.

Key words：Laparoscopic surgery；Hepatectomy；Intrahepatic cholelithiasis；Traditional open surgery

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic bile duct stones）是指位于肝管分叉處以上的膽道結(jié)石，屬于常見膽石癥的一種，調(diào)查顯示其人群發(fā)病率約為8%，患者多由于結(jié)石梗阻膽道，出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或管腔狹窄，進(jìn)而引發(fā)膽道感染或肝臟損傷等，在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石已成為良性膽道疾病死亡的主要原因之一[1，2]。臨床治療可選擇肝葉部分切除術(shù)，療效顯著，但該手術(shù)是較為復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生較多[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，具有創(chuàng)傷小，出血量少及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，腹腔鏡在肝膽外科手術(shù)中的優(yōu)勢逐漸凸顯。本研究選取我院2015年6月～2016年6月收治的48例肝內(nèi)肝管結(jié)石患者分析療效，探討其可行性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析萊州市人民醫(yī)院2015年6月～2016年6月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者48例，年齡32～65歲，平均年齡（54.61±10.30）歲。所有患者簽署知情同意書，本次實驗獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的膽管炎，內(nèi)科治療效果不明顯；②經(jīng)超聲或影像學(xué)檢查確診已出現(xiàn)膽管狹窄；③受累肝實質(zhì)已出現(xiàn)萎縮，未涉及肝葉代償功能正常；④無明顯手術(shù)禁忌癥。依據(jù)其手術(shù)方式分為腹腔鏡組與對照組兩組，每組24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1腹腔鏡組 患者采取常規(guī)仰臥位，全身麻醉下，建立人工氣腹，探查腹腔，并置入Trocar。首先解剖肝門，游離肝左動脈，并采用鈦夾夾閉，將門靜脈用可吸收鈦夾夾閉后離斷；同時采用超聲刀將左冠狀韌帶、肝左三角韌帶、肝圓韌帶及鐮狀韌帶離斷，利用超聲定位記錄肝臟切除線，切開肝表面，直徑>3 mm的血管或膽管均采用鈦夾夾閉；同時游離肝左靜脈，采用帶鎖不吸收鈦夾夾閉，于結(jié)石膽管處做標(biāo)記，利用膽道鏡檢查取出結(jié)石，縫合膽管殘端，放置引流管，術(shù)畢[4]。

1.2.1.2對照組 患者采取仰臥位，全身麻醉，于肋緣下做一斜切口，逐層打開腹腔，首先探查肝臟、肝門系統(tǒng)及肝內(nèi)膽道狹窄情況。利用膽道鏡取出一級肝管結(jié)石；對于二級肝管結(jié)石，可根據(jù)術(shù)中情況對近端狹窄進(jìn)行整復(fù)，由小到大地采用膽道探子擴(kuò)張近端肝管，消除狹窄，取出結(jié)石；對于三級及以上的肝管結(jié)石，進(jìn)行肝部分切除，臨床醫(yī)師參考影像學(xué)資料及觸診肝組織情況決定肝臟切除范圍，利用超聲刀切除完成后，于膽囊前三角沿膽囊管前內(nèi)側(cè)分離，與后三角會師，將膽囊管充分游離。應(yīng)仔細(xì)止血，放置引流管，術(shù)畢[5]。

1.2.2數(shù)據(jù)采集 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后排氣時間、腹腔引流量、住院時間，同時追蹤隨訪1年統(tǒng)計兩組患者結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率。疼痛分級采用Prince-henry法[6]：0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時有疼痛發(fā)生；2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生；3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受；4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予頭低位吸氧禁食6 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對癥補(bǔ)液、止疼等治療，術(shù)后6 h進(jìn)水，12 h后進(jìn)流食。觀察腹腔引流管中引流液的性質(zhì)、引流量。依據(jù)引流量確認(rèn)無并發(fā)癥后于術(shù)后3 d拔除。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料用（x±s）表示，組間計量資料均數(shù)比較采用方差分析，兩樣本采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及住院時間明顯低于對照組，腹腔鏡組術(shù)后疼痛程度評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者的結(jié)石清除率及隨訪復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者隨訪期間未發(fā)生膽瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥。

3討論

肝部分切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手術(shù)方法，結(jié)石清除率高，可用于膽源性肝膿腫、膽管囊性擴(kuò)張以及膽管狹窄患者，并有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，全腹腔鏡下肝葉切除術(shù)在普外科得到廣泛的應(yīng)用，已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石重要手段[8]?；仡櫺蕴接懛治鑫以菏中g(shù)治療的48例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，顯示全腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及住院時間明顯低于對照組，且手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流量與對照組比較無明顯差異，提示腹腔鏡手術(shù)損傷程度低于對照組，傳統(tǒng)觀念[9]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)由于非直視下操作、無觸摸感等因素，導(dǎo)致手術(shù)時間長，組織及血管損傷較多、術(shù)后腹腔引流量較大，本研究證明伴隨腹腔鏡手術(shù)的不斷普及及完善進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)已逐漸熟練。本研究還表明腹腔鏡手術(shù)可明顯減輕手術(shù)患者疼痛程度，從而降低患者術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，從而明顯縮短住院時間。本研究隨訪時間為患者出院后1年，隨訪間隔為3個月，隨訪方式為電話及門診隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率及隨訪復(fù)發(fā)率無明顯差異，進(jìn)一步證明腹腔鏡下肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效并且安全。

常規(guī)開腹肝葉切除術(shù)術(shù)式較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，患者的免疫能力受到影響，而較長的手術(shù)時間導(dǎo)致了創(chuàng)面長時間暴露，增加病菌侵入創(chuàng)口機(jī)會，增加切口感染，腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時此類患者因肝功能損害、營養(yǎng)不良以及免疫力低下等并發(fā)癥，也導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，生存質(zhì)量下降[10]。

綜上所述，肝部分切除術(shù)是治療膽管結(jié)石的有效方法，腹腔鏡下肝葉切除術(shù)創(chuàng)口小、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)弱、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、疼痛程度低，同時安全有效，值得臨床推廣。

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收稿日期：2017-9-12；修回日期：2017-11-10

編輯/楊倩