漸增血流量治療模式在透析低血壓中的應(yīng)用效果

周陽(yáng) 葉釩 尹金鳳

[摘要]目的 探討漸增血流量治療模式對(duì)透析低血壓的防治效果。方法 選取2016年1～10月在我院行維持性血液透析（MHD）中頻發(fā)透析低血壓的患者19例，每次透析以100 ml/min的血流量引血，15 min后增加至120 ml/min，30 min后增加至160 ml/min，45 min后增加至180 ml/min，60 min后增加至200 ml/min，不再遞增。該透析模式連續(xù)實(shí)施12周，每周3次，4 h/次。比較治療前后透析低血壓的發(fā)生率、透析后及透析中最低血壓、透析時(shí)間、超濾量、血紅蛋白、清蛋白及sp KT/V值的變化情況。結(jié)果 治療后透析低血壓的發(fā)生率較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。透析后血壓、透析中最低血壓、透析時(shí)間、超濾量、血紅蛋白、清蛋白及sp KT/V值均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 漸增血流量治療模式可有效降低透析低血壓的發(fā)生率，提高透析充分性，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

[關(guān)鍵詞]維持性血液透析；透析低血壓；透析血流量；透析充分性

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（c）-0054-04

The effect of slowly increasing blood flow rate treatment on intradialytic hypotension

ZHOU Yang YE Fan▲ YIN Jin-feng

Department of Nephrology，the Fourth Hospital Affiliated to Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330003，China

[Abstract]Objective To explore the therapeutic effect of slowly increasing blood flow rate treatment on intradialytic hypotension.Methods A total of 19 patients who have frequent intradialytic hypotension during the treatment of maintenance hemodialysis in our hospital from January to October 2016，were selected，who were treated with slowly increasing blood flow rate hemodialysis.Each time the patient′s blood was extracted at the blood flow rate of 100 ml/min，then increased to 120 ml/min after 15 minutes，30 minutes later increased to 160 ml/min，increased to 180 ml/min after 45 minutes，60 minutes later increased to 200 ml/min，no longer increases.The hemodialysis mode was performed continuously for 12 weeks，3 times a week for 4 hours.The incidence of intradialytic hypotension， after treatment blood pressure，the lowest blood pressure in hemodialysis，hemodialysis time，ultrafiltration，hemoglobin，albumin and spKT/V were compared.Results The incidence of intradialytic hypotension after treatment was much lower than before treatment，with a statistical difference （P<0.05）.The after treatment blood pressure，the lowest blood pressure in hemodialysis，hemodialysis time，ultrafiltration，hemoglobin，albumin and spKT/V were all increased，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Slowly increasing blood flow rate treatment model can effectively reduce the incidence of intradialytic hypotension，improve hemodialysis sufficiency，and improve the nutritional status of patients.

[Key words]Maintenance hemodialysis；Intradialytic hypotension；Hemodialysis blood flow rate；Dialysis adequacy

維持性血液透析（MHD）是我國(guó)大部分終末期腎臟病（ESRD）患者賴以生存的治療手段。透析低血壓（IDH）是血液透析（HD）的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～30%[1]，嚴(yán)重危害患者健康。本研究應(yīng)用漸增血流量的治療模式防治HD過(guò)程中IDH的發(fā)生，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～10月在我院行MHD治療的患者19例。其中男11例，女8例；年齡53～89歲，平均（68.9±10.8）歲。原發(fā)病為糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病3例，尿酸性腎病1例。MHD時(shí)間28～145個(gè)月，平均（79.3±37.2）個(gè)月。均以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為MHD用血管通路。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腎臟病5期（CKD5）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<15 ml/min·1.73 m2≥3個(gè)月，且至少存在下列表現(xiàn)之一：a.腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；b.具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常[2]。②HD間期基礎(chǔ)血壓正?；蛏?，收縮壓≥140 mmHg和或舒張壓≥90 mmHg。③MHD治療≥12個(gè)月；④在近12周的HD過(guò)程中發(fā)生IDH>12次（IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：HD過(guò)程中平均動(dòng)脈壓（MAP）下降≥30 mmHg或收縮壓<90 mmHg，伴或不伴低血壓癥狀，如意識(shí)障礙、肌肉痙攣、乏力、胸悶、心悸、冷汗、惡心、嘔吐、便意等[3]）；⑤多次調(diào)整降壓方案、重新評(píng)估干體重等治療無(wú)法減少IDH的發(fā)生。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性持續(xù)性低血壓患者；②有IDH的明確誘因，如過(guò)敏、溶血反應(yīng)、空氣栓塞等。

1.3 治療方法

所有患者均使用貝朗710500R透析機(jī)，F(xiàn)6HPS透析器，聚砜纖維膜，有效面積1.3 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，HD頻率每周3次，4 h/次，HD治療過(guò)程中禁食。每次HD以100 ml/min的血流量引血，15 min后血流量增加至120 ml/min，30 min后增加至160 ml/min，45 min后增加至180 ml/min，60 min后增加至200 ml/min，不再遞增。當(dāng)出現(xiàn)IDH時(shí)采取以往相同處理措施，如暫停超濾、降低血流量、回輸生理鹽水等，如無(wú)法緩解，可提前結(jié)束HD。該治療方法連續(xù)實(shí)施12周。

1.4觀察指標(biāo)

①監(jiān)測(cè)HD前、HD中每小時(shí)和HD后肱動(dòng)脈血壓， 出現(xiàn)癥狀隨時(shí)測(cè)量，以MAP記錄每次血壓。MAP計(jì)算公式：MAP=1/3收縮壓+2/3舒張壓。②記錄每位患者治療前后12周IDH發(fā)生次數(shù)、HD時(shí)間及超濾量。③分別于治療前及治療后12周檢測(cè)患者血紅蛋白（Hb）、血漿清蛋白（Alb）及尿素氮（BUN）水平。根據(jù)DaugirdasⅡ公式計(jì)算單室尿素清除指數(shù)（spKT/V）。spKT/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W。公式中l(wèi)n為自然對(duì)數(shù)，R為HD后與HD前BUN比值，t為HD時(shí)間（h），UF為超濾量（L），W為HD后體質(zhì)量（kg）[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者 治療前后IDH發(fā)生率的比較

治療后患者IDH的發(fā)生率顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 患者治療前后IDH發(fā)生率的比較

2.2 治療前后患者M(jìn)AP、HD時(shí)間及超濾量的比較

治療前后患者HD前MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后HD后MAP、HD中最低MAP、HD時(shí)間及超濾量都顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 治療前后患者M(jìn)AP、HD時(shí)間及超濾量的比較（x±s）

2.3 治療前后患者Hb、Alb及spKT/V的比較

治療后患者Hb、Alb及spKT/V都顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 治療前后患者Hb、Alb及spKT/V的比較（x±s）

3討論

近年來(lái)HD技術(shù)飛速發(fā)展，但I(xiàn)DH的發(fā)生率仍居高不下，國(guó)際報(bào)道約20%～30%。我國(guó)伴隨人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，高齡、糖尿病及心血管不穩(wěn)定患者占MHD人群組分比例顯著升高，IDH發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。IDH短期內(nèi)可造成患者痛苦、影響單次HD的充分性、增加患者醫(yī)療花費(fèi)及誘發(fā)非閉塞性腸系膜缺血。反復(fù)發(fā)作IDH的長(zhǎng)期影響表現(xiàn)為增加內(nèi)瘺栓塞風(fēng)險(xiǎn)、影響殘余腎功能、引起心功能的下降、促進(jìn)腦萎縮的發(fā)生和進(jìn)展和增加患者死亡率[5]。2014年美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于39 497例MHD患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，IDH與MHD患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率強(qiáng)相關(guān)[6]。2016年我國(guó)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，IDH組全因死亡率、心血管歸因病死率顯著高于非IDH組[7]。

大量研究表明，IDH的發(fā)生與心功能減退[8]、自主神經(jīng)功能紊亂[9]、貧血、低蛋白血癥、超濾過(guò)量[10]等諸多因素相關(guān)。但反復(fù)發(fā)作的IDH可導(dǎo)致患者透析不充分，營(yíng)養(yǎng)狀況下降、容量負(fù)荷過(guò)重、免疫功能降低等，誘因進(jìn)一步加重，IDH發(fā)作愈加頻繁。IDH的誘因和結(jié)果相互促進(jìn)，惡性循環(huán)[11]。故探索IDH的防治措施意義重大。

當(dāng)前IDH的防治手段主要有：序貫HD[12-13]、可調(diào)鈉HD[14-15]、低溫HD[16-17]、高鈣HD[18-19]等，但調(diào)節(jié)血流量對(duì)HD過(guò)程中血壓的影響卻鮮有報(bào)道。

IDH的發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜，但心臟因素已被大量臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[20-23]。HD引血時(shí)，容量負(fù)荷及血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，刺激交感神經(jīng)興奮，動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管床擴(kuò)張，大量?jī)?chǔ)備于靜脈系統(tǒng)的血液動(dòng)員，靜脈回流加快，保障有效循環(huán)量及心肌血供。MHD患者由于長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異常且多合并高血壓、貧血、動(dòng)靜脈分流、糖脂代謝異常等，引起心臟及血管結(jié)構(gòu)改變，造成冠脈缺血，心肌細(xì)胞凋亡，心功能減退。血管硬化、心肌收縮和（或）舒張功能減退，可導(dǎo)致心血管反應(yīng)性下降，防御障礙[24]。尤其在高齡、HD年限長(zhǎng)、糖尿病人群中，這些病變更為突出，IDH高發(fā)，這與本研究納入的患者基本情況相符。HD初期，心血管反應(yīng)性較差的患者，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，誘發(fā)補(bǔ)充性血管收縮，降低皮膚組織的循環(huán)，因此，核心體溫會(huì)升高，導(dǎo)致急性低血壓的可能性增加。這也意味著，即使在維持血液容量的情況下，低血壓也會(huì)突然發(fā)生[25]。HD初期逐漸增加血流量，可大幅降低血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，給反應(yīng)性降低的心血管系統(tǒng)充足的代償時(shí)間，減少對(duì)交感神經(jīng)的過(guò)度刺激，降低HD過(guò)程中IDH的發(fā)生率。本研究對(duì)比改變HD引血方式前后患者IDH的發(fā)生率，結(jié)果顯示應(yīng)用漸增血流量治療模式后，不但I(xiàn)DH的發(fā)生率顯著下降，且HD治療后、HD過(guò)程中的最低血壓及HD時(shí)間均較前顯著上升，提示該治療模式對(duì)IDH的防治有明確效果。改良引血方式后超濾量較前顯著增加，該結(jié)果也映證了IDH的發(fā)生并不完全與超濾過(guò)量，有效循環(huán)血量不足相關(guān)，可以解釋臨床大量HD間期體質(zhì)量增加較少的患者仍反復(fù)出現(xiàn)IDH的現(xiàn)象。超濾量的增加，可有效降低心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，對(duì)MHD患者心功能的保護(hù)有積極意義。

HD初始1 h的低血流量模式是否會(huì)影響透析充分性，也是值得探討的問題。本研究結(jié)果顯示，spKT/V較治療前顯著升高，透析充分性加強(qiáng)。這可能得益于IDH的發(fā)生頻率降低，HD時(shí)間延長(zhǎng)，超濾量增加。

經(jīng)漸增血流量的HD模式治療3個(gè)月后，反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，如Hb及Alb均較治療前顯著改善，患者一般情況的好轉(zhuǎn)，有助于突破IDH誘因和結(jié)果的惡性循環(huán)，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期限。

綜上所述，漸增血流量治療模式可有效降低IDH的發(fā)生率，提高透析充分性，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：崔建中）