綜合性自我效能干預(yù)措施改善肺癌化療患者生存質(zhì)量的臨床應(yīng)用效果△

陳慧，劉曉芯，陳柯宇，朱淵，朱順青，張金梅#

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院1護(hù)理部，2呼吸科，上海200030

肺癌的治療具有時(shí)間長、費(fèi)用高、療效差等特點(diǎn)，給患者及其家庭帶來了巨大的精神壓力?；熥鳛榉伟┑囊环N全身性治療方法，可以延遲復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移時(shí)間，延長患者的生存期[1]，但其引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)卻是影響患者生存質(zhì)量的重要原因。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床對(duì)肺癌患者的治療不再滿足于延長生存期，而是更加關(guān)注他們的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量涉及到人的生理、心理和體質(zhì)等方面[2]，其普遍被接受起源于WHO 1993年提出的：個(gè)人處于自己的生存環(huán)境中，對(duì)本身生存的一種自我感受。因疾病和治療過程中帶來的痛苦以及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，腫瘤患者往往存在焦慮、抑郁甚至厭世等諸多情緒，不僅嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至?xí)铀倩颊咚劳觥Ｈ说那榫w受到自我效能感的影響，自我效能感的高低與人的心理健康密切相關(guān)，因此提高自我效能感是維持和促進(jìn)心理健康的重要方式[3]。隨著肺癌患者生存期的延長及其對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，引入綜合性自我效能干預(yù)具有重要意義。本研究通過對(duì)接受化療的肺癌患者實(shí)施綜合性自我效能干預(yù)，旨在建立一種適合肺癌化療患者的干預(yù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層抽樣的方法選取2016年5—7月于上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸科住院化療的肺癌患者40例為對(duì)照組；選取2016年8—10月于本院呼吸科住院化療的肺癌患者40例為干預(yù)組。參照肺癌TNM分期第八版[4]，對(duì)照組和干預(yù)組分別選?、衿凇ⅱ蚱?、Ⅲ期、Ⅳ期患者各10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為肺癌；②無意識(shí)障礙及其他軀體疾病，溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病者。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象解釋研究目的，取得患者及其家屬的知情同意后發(fā)放問卷，問卷調(diào)查結(jié)束回收問卷。共發(fā)放問卷80份，有效回收80份，有效回收率為100%，嚴(yán)格保密問卷調(diào)查的內(nèi)容。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)査表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料，如性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、醫(yī)保情況、吸煙情況等。

1.2.2 醫(yī)院用焦慮抑郁量表 采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測(cè)量肺癌患者的心理狀況，該量表由Zigmond和Snaith[5]于1983年創(chuàng)制，共由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮。按照原作者的標(biāo)準(zhǔn)，將焦慮和抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為0～7分屬于無癥狀，8～10分屬于可疑，11～21分肯定存在癥狀。但國內(nèi)研究者認(rèn)為以9分作為HADS篩選的臨界值較為可靠，其中≥9分為負(fù)性情緒[5]。孫振曉等[6]研究 HADS 總體的 Cronbach’s α系數(shù)為0.879，重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ⅠCC）為 0.945，進(jìn)行效標(biāo)效度檢驗(yàn)，其各相關(guān)系數(shù)效度在0.55以上，HADS具有較好的信效度，可作為綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒的篩查工具。

1.2.3 肺癌患者生存質(zhì)量量表 采用肺癌患者生存質(zhì)量量表（quality of life instrument for lung cancer，QLⅠCP-LU）評(píng)估患者的生存質(zhì)量。此量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀與不良反應(yīng)、特異性模塊。此量表共40個(gè)條目，每個(gè)條目均以5等級(jí)法計(jì)分：1分，一點(diǎn)也不；2分，有一點(diǎn)；3分，有些；4分，相當(dāng)；5分，非常。該量表的重測(cè)信度為0.78，各領(lǐng)域內(nèi)部一致性α值及重測(cè)信度值大多在0.7以上[7]；相關(guān)分析與因子分析顯示較好的結(jié)構(gòu)效度；與FACT-L為效標(biāo)的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.82。

1.2.4 癌癥患者自我管理效能感問卷 采用中文版健康促進(jìn)策略問卷（strategies used by people to promote health，SUPPH）測(cè)量和評(píng)價(jià)肺癌患者自我管理疾病的自信心程度。該量表為自評(píng)量表，共包含29個(gè)條目，每一個(gè)條目均按照Likert 5級(jí)評(píng)分方式：1分，沒有信心；2分，有一點(diǎn)信心；3分，有信心；4分，很有信心；5分，非常有信心。各條目分值累計(jì)相加得出總分，總分越高表明個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)。錢會(huì)娟[8]的研究結(jié)果顯示中文版的SUPPH有29個(gè)條目，其Cronbach’s α系數(shù)為0.849～0.970，Guttman折半系數(shù)為0.803～0.937，因子分析得出3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.65%。中文版SUPPH具有良好的信效度，適合中國文化背景下腫瘤患者自我管理效能感的測(cè)量。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受肺癌常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)化療方案對(duì)患者進(jìn)行健康教育。干預(yù)組患者在接受肺癌常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予4個(gè)周期的綜合性自我效能干預(yù)。干預(yù)結(jié)束分別對(duì)兩組患者的焦慮抑郁情緒、生存質(zhì)量及自我效能感進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析綜合性自我效能干預(yù)的效果。

1.4 干預(yù)內(nèi)容

組建綜合性自我效能干預(yù)質(zhì)控小組，制定健康教育手冊(cè)，具體干預(yù)內(nèi)容如下：①認(rèn)知行為干預(yù)，講解肺癌的相關(guān)知識(shí)及治療現(xiàn)狀等。如2006年世界衛(wèi)生組織定義腫瘤為可治愈的慢性疾病，幫助患者了解疾病及治療進(jìn)展，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者在該種氣氛下樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②心理干預(yù)，耐心與患者溝通交流，解釋患者提出的問題，指導(dǎo)患者尋找緩解壓力的方法，掌握自我放松的方法和技巧，正確認(rèn)識(shí)自我形象，了解自我需求，進(jìn)行同伴教育（如組織病友交流會(huì)），及時(shí)予以心理疏導(dǎo)與安慰。③加大支持力度，加強(qiáng)社會(huì)、家庭對(duì)患者的支持，從而提高患者的依賴感和信任感，包括情感支持、心理支持及經(jīng)濟(jì)支持等。④自我管理教育，分別在癥狀管理、行為管理等方面進(jìn)行干預(yù)。癥狀的自我管理方法為告知患者化療不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及預(yù)防方法。如惡心、嘔吐、靜脈炎的預(yù)防及處理，疼痛護(hù)理及并發(fā)癥處理。行為的自我管理方法為制定個(gè)性化的行為指導(dǎo)計(jì)劃書。如制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)方式、合理飲食計(jì)劃等，并能夠根據(jù)運(yùn)動(dòng)情況和身體耐受情況修改運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等，幫助患者出院后自我護(hù)理的完成。

1.5 干預(yù)過程

研究者在患者入院后化療前及化療后與患者及家屬進(jìn)行溝通，時(shí)間為20～30 min。告知化療常見不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及防治方法，化療藥物的近期不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)及預(yù)防方法。干預(yù)后發(fā)放健康手冊(cè)。指導(dǎo)患者化療間歇期進(jìn)行自我病情監(jiān)測(cè)、自我心理支持和飲食管理，并調(diào)整自我護(hù)理計(jì)劃。建立出院患者檔案，本院為全國示范中心（center of excellence，COE），主要收治肺癌化療患者，由科室專門的護(hù)理人員負(fù)責(zé)出院患者的隨訪，建立微信平臺(tái)，和醫(yī)師一起解決患者目前面臨的問題，使患者更好地掌握自我護(hù)理的知識(shí)和技能。消除負(fù)面情緒，調(diào)節(jié)情緒，鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，定期組織相應(yīng)的文化娛樂活動(dòng)，根據(jù)患者的家庭背景進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或d檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般人口學(xué)資料

調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組與干預(yù)組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保情況及吸煙情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁發(fā)生率的比較

干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組患者的焦慮抑郁發(fā)生率分別為60.0%和57.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的焦慮抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.27，P＜0.05）。（表2）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QLⅠCP-LU量表的各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組的生存質(zhì)量總分為（158.00±4.72）分，高于對(duì)照組的（141.00±5.27）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間對(duì)比結(jié)果顯示：干預(yù)后，干預(yù)組QLⅠCPLU量表的各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)對(duì)比結(jié)果顯示：干預(yù)后，兩組患者QLⅠCP-LU量表的各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 干預(yù)前后兩組患者自我管理效能感狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者的SUPPH評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組患者的SUPPH評(píng)分明顯低于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表1 兩組患者的臨床特征

表2 干預(yù)前后兩組患者的HADS評(píng)分情況[ n（%）]

3 討論

肺癌是一種嚴(yán)重威脅人類健康及生命安全的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位，已成為世界上腫瘤導(dǎo)致死亡的首要原因[9-11]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，雖然肺癌患者的生存期也在不斷延長，但是大部分患者的生存質(zhì)量依然不夠理想，其中主要原因有以下3點(diǎn)：①長期遭受病痛的折磨，使患者的軀體和精神上一直處于崩潰邊緣，與正常生活的脫離導(dǎo)致其內(nèi)心無法有效緩解疾病所帶來的痛苦。②高昂的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，某種程度上會(huì)不斷加劇患者心理狀況的惡化和病情的進(jìn)展。③放化療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)使患者在獲得療效的同時(shí)并不能很好的享受生活，而且比較有限的生命預(yù)期也往往使患者喪失治療的信心。

全球肺癌的發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤首位[12]，近年來肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前中國每年有近50萬肺癌新發(fā)病例[12]。而肺癌的治療具有費(fèi)用高、不良反應(yīng)大、療效差等特點(diǎn)，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。相關(guān)研究表明，肺癌患者的焦慮、抑郁發(fā)生率為20%～50%[11]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒嚴(yán)重影響患者的治療、康復(fù)及生存質(zhì)量。手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后放化療是目前肺癌最有效的治療方法，而化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)及患者對(duì)治療效果的擔(dān)憂，往往使患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退、疲乏、睡眠形態(tài)紊亂、自理能力下降及焦慮抑郁等，身體和心理的雙重打擊嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[13-14]。自我效能作為不穩(wěn)定的個(gè)性特征[15-16]，受具體的場景、心理狀態(tài)和事件等的影響比較明顯，因此采取明確的干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)十分必要。

表3 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)后對(duì)照組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=40）干預(yù)組（n=40）組別對(duì)照組（n=40）干預(yù)組（n=40）軀體功能干預(yù)前20.30±4.96 21.90±3.99共性癥狀與不良反應(yīng)干預(yù)前27.00±3.04 27.90±3.34干預(yù)后22.20±4.32a 26.60±3.66a b干預(yù)后29.10±3.93a 42.20±4.75a b干預(yù)后23.40±0.81a 25.32±2.11a b干預(yù)后29.20±1.58a 32.90±2.60a b心理功能干預(yù)前26.00±3.73 24.70±4.35特異模塊干預(yù)前29.30±4.53 31.90±4.69干預(yù)后30.50±3.92a 34.50±2.98a b社會(huì)功能干預(yù)前21.70±1.44 22.18±1.87生存質(zhì)量總分干預(yù)前138.00±2.94 139.00±5.42干預(yù)后141.00±5.27a 158.00±4.72a b

表4 干預(yù)前后兩組患者SUPPH評(píng)分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者SUPPH評(píng)分的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=40）干預(yù)組（n=40）t值P值干預(yù)前71.50±17.25 67.33±14.46-1.173 0.244干預(yù)后76.18±16.61 91.40±16.05 4.169 0.000

本研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組患者的生存質(zhì)量總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀及不良反應(yīng)、特異模塊五個(gè)維度的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能為干預(yù)組肺癌患者均接受了康復(fù)知識(shí)和化療相關(guān)知識(shí)的健康教育，對(duì)肺癌相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，隨著時(shí)間的推移及化療的進(jìn)行，腫瘤得到控制，患者的軀體功能得到改善，患者的心理方面也歷經(jīng)了否認(rèn)期、憤怒期、磋商期、抑郁期、趨于接受[17-19]。同時(shí)，患者也通過其他途徑，如網(wǎng)絡(luò)、電視、治療成功志愿者參與健康教育及同伴教育等了解肺癌，他們的錯(cuò)誤認(rèn)知得以糾正。而且綜合性自我效能干預(yù)措施是針對(duì)肺癌患者在接受化療治療期間出現(xiàn)的常見問題制定的，適合患者自身情況。與楊杰等[20]通過行為矯正、情志干預(yù)、說服與激勵(lì)、加強(qiáng)支持力度、自我管理教育等方面對(duì)肺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)，改善了患者的疲乏程度，提高了患者的生存質(zhì)量的研究結(jié)果相一致。相關(guān)研究還顯示[21]，通過綜合性自我效能干預(yù)，患者了解了治療過程中將要面臨的問題，以及解決問題的方法，使其有了充分的心理準(zhǔn)備去應(yīng)對(duì)壓力，在良好的心態(tài)下接受治療。通過健康教育及治療成功的志愿者參與的心理疏導(dǎo)，消除了患者的疑慮和擔(dān)憂，增強(qiáng)了患者的治療信心，使其體會(huì)到自身的價(jià)值，這才是提高患者生存質(zhì)量的正確路徑。綜上所述，如要提高臨床護(hù)理質(zhì)量及患者的生存質(zhì)量，必須對(duì)肺癌化療患者采取一定的干預(yù)措施。全面了解患者的身心狀況，可以為制定針對(duì)性護(hù)理措施提供依據(jù)。醫(yī)務(wù)工作者可以采取言語勸說、主動(dòng)引導(dǎo)、指導(dǎo)患者自我放松的方法與技巧、治療成功者的經(jīng)驗(yàn)分享、鼓勵(lì)家庭成員對(duì)患者進(jìn)行關(guān)心支持等，幫助患者提高自我效能感，進(jìn)而提高心理健康水平及生存質(zhì)量。

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