全腦放療聯(lián)合同步推量適形放療治療老年非小細(xì)胞肺癌單純腦轉(zhuǎn)移患者的效果觀察△

李寧，張紅蕊，高嶺，田永巍，弋振營(yíng)，孟丹丹，王慧娟，徐志巧#

1開(kāi)封市中心醫(yī)院腫瘤診療中心，河南 開(kāi)封475000

2河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，鄭州475000

隨著肺癌患者生存率的升高和生存時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也相應(yīng)升高。在非小細(xì)胞肺癌患者中，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為30%～40%[1-2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率已超過(guò)顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，尤其是肺腺癌，腦轉(zhuǎn)移患者90%以上的轉(zhuǎn)移病灶位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)與灰白質(zhì)交界處的腦實(shí)質(zhì)[3]，其他病理類型的腦轉(zhuǎn)移患者約80%的轉(zhuǎn)移病灶位于腦實(shí)質(zhì)，約20%位于小腦和腦干[4]。腦轉(zhuǎn)移預(yù)示著原發(fā)腫瘤已步入終末期，但是隨著放化療技術(shù)、靶向藥物和外科手術(shù)技術(shù)的高速發(fā)展，許多腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)和生活質(zhì)量改善，若僅對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行對(duì)癥治療，其中位生存時(shí)間約為2個(gè)月。目前全腦放療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其可以導(dǎo)致患者在放療后發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的下降，但其可以將3個(gè)病灶以下的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)至10個(gè)月[5-6]。推量適形放療是指在全腦放療的基礎(chǔ)上增加腦轉(zhuǎn)移瘤局部的放療劑量。本研究分析了全腦放療聯(lián)合同步推量適形放療治療老年非小細(xì)胞肺癌單純腦轉(zhuǎn)移患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年2月至2014年7月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的62例老年非小細(xì)胞肺癌單純腦轉(zhuǎn)移患者的病歷資料，按照治療方式不同分為觀察組31例（全腦放療聯(lián)合同步推量適形放療）與對(duì)照組31例（全腦放療聯(lián)合序貫推量適形放療）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②確診為非小細(xì)胞肺癌，且經(jīng)頭顱磁共振明確有腦轉(zhuǎn)移，病灶數(shù)量≤3個(gè)；③除肺部原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移病灶外，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移；④患者住院期間嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，出院后定期隨訪，有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；②有認(rèn)知功能障礙。兩組患者的年齡、性別、病理類型等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的臨床特征詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療與隨訪

采用瓦里安23EX直線加速器6MV-X線進(jìn)行放療。觀察組患者的放療方案：全腦放療，每次劑量為2.17 Gy，每周6次，共18次，總劑量為39.06 Gy；同步腦轉(zhuǎn)移病灶放療，每次劑量為3.00 Gy，每周6次，共18次，總劑量為54.00 Gy。對(duì)照組患者的放療方案：每次劑量為2.80 Gy，每周5次，共10次，總劑量為28.00 Gy；腦轉(zhuǎn)移病灶局部推量放療，每次劑量為3.14 Gy，每周7次，共7次，總劑量為21.98 Gy。放療結(jié)束后給予所有患者相應(yīng)降低顱內(nèi)壓治療，放療結(jié)束1個(gè)月后，評(píng)價(jià)放療效果。患者出院后，定期隨訪，本研究的中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月，隨訪率為100%，隨訪過(guò)程中記錄患者的總生存期。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的治療效果、靶區(qū)適合度、住院時(shí)間、2級(jí)及以上急性放射性損傷的發(fā)生情況和生存情況。治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) RECⅠST 1.1[7]，客觀緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/可評(píng)價(jià)例數(shù)×100%，疾病控制率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）例數(shù)/可評(píng)價(jià)例數(shù)×100%。靶區(qū)適合度=處方劑量面所包括的體積/計(jì)劃靶區(qū)的體積×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；描繪生存曲線采用Kaplan-Meier法；兩組患者的生存時(shí)間比較，采用Logrank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較

觀察組患者的客觀緩解率、疾病控制率分別為80.65%、100%，均明顯高于對(duì)照組的41.94%、77.42%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.790、7.891，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的近期療效[ n（%）]

2.2 腦轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)適合度與放療住院時(shí)間比較

觀察組患者的腦轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)平均適合度為（96.79±2.37）%，明顯高于對(duì)照組的（89.24±3.34）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.264，P＜0.01）；觀察組與對(duì)照組患者的平均住院時(shí)間分別為（26.60±3.62）、（28.87±7.08）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.589，P＞0.05）。

2.3 急性放射性損傷發(fā)生情況比較

兩組患者2～4級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液學(xué)急性放射性損傷的發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.613、0.066，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的急性放射性損傷發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 生存時(shí)間比較

觀察組患者的中位生存時(shí)間為16.861個(gè)月，明顯高于對(duì)照組的12.294個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4、圖1）

表4 兩組患者的生存時(shí)間比較

圖1 兩組患者的生存曲線圖

3 討論

肺癌的發(fā)病率在男、女性惡性腫瘤中分別居第1、2位，而非小細(xì)胞肺癌是所有腦轉(zhuǎn)移腫瘤中發(fā)病率最高的原發(fā)腫瘤[9]，單純腦轉(zhuǎn)移是指影像學(xué)檢查未見(jiàn)其他部位有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，病灶僅存在于腦部。腦部供血量占機(jī)體總量的16%～25%，故發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高于其他部位，轉(zhuǎn)移病灶常見(jiàn)于額葉、顳葉和頂葉[10]。本研究選取了腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量≤3個(gè)的患者作為研究對(duì)象，其中大部分肺癌患者的病理類型為腺癌。

與單獨(dú)采用立體定向放療比較，聯(lián)合全腦放療可以降低腦轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)率和新病灶的發(fā)生率，但是不能提高患者的后期生存率，且神經(jīng)毒性高，對(duì)患者的生活質(zhì)量有影響。也有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)外科手術(shù)后行全腦放療可以降低腦轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生率，但聯(lián)合全腦放療后患者的生存時(shí)間并沒(méi)有較單獨(dú)的外科手術(shù)和立體定向放療有所延長(zhǎng)，且患者的認(rèn)知功能因全腦放療而降低[11]。惡性腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，提示腫瘤細(xì)胞已通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，除已被影像學(xué)檢查證實(shí)的顱內(nèi)病灶外，患者顱內(nèi)極有可能存在影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶[12]。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量＜3個(gè)的患者，單獨(dú)采用全腦放療，其生存時(shí)間和局部病灶的控制情況比放療前接受手術(shù)治療或在全腦放療的基礎(chǔ)上行病灶局部推量放療的患者差，推薦在腦轉(zhuǎn)移病灶較少的情況下，患者應(yīng)在全腦放療的基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療或立體定向放療[13-14]。

本研究顯示，觀察組患者的近期客觀緩解率、疾病控制率、腫瘤靶區(qū)適合度和中位生存時(shí)間均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組患者的平均住院時(shí)間和2級(jí)及以上急性放射性損傷的發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤靶區(qū)適合度對(duì)放療計(jì)劃有著十分客觀的評(píng)估價(jià)值[15]，本研究結(jié)果提示，同步放療可以在保證腦轉(zhuǎn)移病灶吸收較高的放療劑量的情況下不損傷過(guò)多的正常腦組織，在確保療效的同時(shí)不過(guò)多影響患者放療后的生活質(zhì)量。放療引起的不良反應(yīng)會(huì)影響患者的住院時(shí)間、生活質(zhì)量和家屬的陪護(hù)成本，本研究中共3例患者發(fā)生了比較嚴(yán)重的3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射性損傷，患者主要表現(xiàn)為因腦水腫引起的顱內(nèi)高壓，具體癥狀為劇烈的頭痛和肢體活動(dòng)障礙，但經(jīng)降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療后均明顯緩解。

目前針對(duì)同步推量放療與序貫推量放療的比較性研究較少，本研究亦存在一定的局限性，主要是樣本量較少，且選取病例的腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量≤3個(gè)，但是通過(guò)2年隨訪，發(fā)現(xiàn)全腦放療聯(lián)合同步推量適形放療可以提高老年非小細(xì)胞肺癌單純腦轉(zhuǎn)移患者的療效，延長(zhǎng)生存時(shí)間，值得臨床推廣。

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