常規(guī)超聲及超聲造影對(duì)結(jié)節(jié)性肝癌及肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的鑒別診斷價(jià)值

龐海寶，張淋淋，陳宇，王克軍

唐山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，河北 唐山063000

肝臟實(shí)性占位種類繁多，其診斷及鑒別診斷是采取合理診療措施的基礎(chǔ)。結(jié)節(jié)性肝癌及肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是肝臟實(shí)性占位中常見的類型，均為富血供病變[1]。由于兩者的形態(tài)學(xué)特征具有一定的重疊，部分病變鑒別診斷困難，增加了臨床診療的難度[2-3]。超聲檢查是肝臟疾病最常用的影像學(xué)檢查方法，可對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定量和定性診斷。隨著超聲設(shè)備及后處理技術(shù)的進(jìn)步，超聲造影技術(shù)應(yīng)用于臨床，為疾病的診斷提供了更多有價(jià)值的信息[4]。本研究分析了結(jié)節(jié)性肝癌及FNH的超聲特征及超聲造影特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年1月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院診治的40例結(jié)節(jié)性肝癌患者（結(jié)節(jié)性肝癌組）及40例FNH患者（FNH組）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位，并經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)節(jié)性肝癌或FNH；②年齡＜80歲；③初次就診，未經(jīng)放化療治療；④單發(fā)病灶；⑤自愿接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查；⑥臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型肝臟占位的患者；②合并肝外原發(fā)性惡性腫瘤的患者；③合并急性感染性疾病及肝臟先天畸形的患者；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病的患者；⑥因各種原因不能配合研究的患者。結(jié)節(jié)性肝癌組中，男29例，女11例，年齡33～75歲，平均（57.9±11.8）歲；FNH組中，男24例，女16例；年齡32～71歲，平均（56.1±9.9）歲。兩組患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

檢查前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，禁飲食至少6 h，向患者介紹檢查方法及注意事項(xiàng)，取得其配合。超聲檢查選擇西門子Sequoia 512彩色多普勒超聲設(shè)備，經(jīng)腹部探頭，頻率為2.5～6.0 MHz。按照從左向右、自上而下的順序觀察肝臟實(shí)質(zhì)及膽管、門靜脈系統(tǒng)，對(duì)病變部位、形態(tài)、邊緣、回聲及與鄰近組織的關(guān)系進(jìn)行觀察和分析。常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，進(jìn)行超聲造影檢查，切換檢查模式后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue混懸液，觀察病灶內(nèi)回聲的動(dòng)態(tài)變化。觀察時(shí)相包括動(dòng)脈相（8～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s），分析病灶的超聲造影特征，分析相關(guān)參數(shù)：上升時(shí)間（rise time，RT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、平均通過時(shí)間（mean transit time，mTT）及灌注指數(shù)（perfusion index，PⅠ）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的超聲特征及不同時(shí)相的超聲造影特征，比較結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的超聲相關(guān)參數(shù)（RT、TTP、mTT及PⅠ）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分類變量的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征的比較

結(jié)節(jié)性肝癌組患者門靜脈癌栓、肝硬化及淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率高于FNH組，中心瘢痕的發(fā)生率低于FNH組，病灶位于肝包膜下的比例低于FNH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者超聲特征的比較[ n（%）]

2.2 超聲造影特征的比較

結(jié)節(jié)性肝癌組與FNH組患者的動(dòng)脈相均以高增強(qiáng)為主，兩組患者的動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.974，P＞0.05）；對(duì)于門脈相及延遲相，結(jié)節(jié)性肝癌組患者均以低增強(qiáng)為主，F(xiàn)NH組患者均以等低增強(qiáng)為主，兩組患者的門脈相及延遲相增強(qiáng)模式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.754、3.556，P＜0.01）。（表2、圖1、圖2）

2.3 超聲造影參數(shù)的比較

結(jié)節(jié)性肝癌組患者的RT、TTP及mTT均明顯短于FNH組，PⅠ明顯高于FNH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

結(jié)節(jié)性肝癌與FNH均為肝臟較為常見的占位病變，兩者的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)特征具有一定的重疊。結(jié)節(jié)性肝癌的病理特征為存在明顯的異型性腫瘤細(xì)胞，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失。結(jié)節(jié)性肝癌多血供豐富，大多存在假包膜[5]。FNH多分布于肝臟包膜下，邊界清晰，呈黃褐色，質(zhì)硬；其鏡下特征為條索狀肝細(xì)胞，分布及排列較正常肝臟實(shí)質(zhì)部分雜亂，但細(xì)胞無異型性[6-7]；其間散在分布大量枯否細(xì)胞、增生的膽管細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，并含有豐富的血竇[8]。

影像學(xué)檢查在結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的診斷及鑒別診斷中具有重要意義。其中，超聲檢查具有軟組織分辨率高、操作簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是肝臟占位最常用的影像學(xué)檢查方法。在常規(guī)超聲圖像中，結(jié)節(jié)性肝癌與FNH具有相似的回聲特征，均表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)狀略低回聲，邊界清晰，內(nèi)部均可顯示血流回聲[9]。結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的區(qū)別在于FNH更多見于肝臟包膜下，且中心可見星芒狀瘢痕[10]；而結(jié)節(jié)性肝癌更多見于肝硬化背景下的肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，隨著病程的延長，患者發(fā)生門靜脈癌栓及肝門部淋巴結(jié)腫大的概率增加[11]，本研究結(jié)果與之相符。

表2 兩組患者的超聲造影特征

圖1 肝癌患者的二維超聲及超聲造影圖像

圖2 FHN患者的二維超聲及超聲造影圖像

表3 兩組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

表3 兩組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

組別結(jié)節(jié)性肝癌組（n=40）FNH組（n=40）t值P值RT（s）21.9±8.7 27.8±9.2 2.947 0.004 TTP（s）29.6±9.3 36.1±11.8 2.736 0.008 mTT（s）102.1±37.7 136.2±42.1 3.816 0.000 PⅠ122.8±31.6 85.9±22.2 6.043 0.000

超聲造影是經(jīng)外周靜脈團(tuán)注特殊肝臟造影劑，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝臟實(shí)質(zhì)及其內(nèi)病變?cè)诓煌瑫r(shí)相的變化。通過后處理工作站，可以對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行增強(qiáng)曲線分析及客觀數(shù)據(jù)測量[12]。由于結(jié)節(jié)性肝癌及FNH的血供存在差異，對(duì)造影劑的攝取也存在差異，兩者的超聲造影圖像也存在一定的差異[13]。本研究中，結(jié)節(jié)性肝癌組與FNH組患者的超聲動(dòng)脈相均以高增強(qiáng)為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但對(duì)于門脈相及延遲相，結(jié)節(jié)性肝癌組患者以低增強(qiáng)為主，F(xiàn)NH組患者以等低增強(qiáng)為主，提示兩者的超聲造影特征存在差異。結(jié)節(jié)性肝癌主要由肝固有動(dòng)脈供血，其典型表現(xiàn)為動(dòng)脈相呈強(qiáng)回聲，門脈相迅速廓清，延遲相持續(xù)呈低回聲，僅少數(shù)乏血供結(jié)節(jié)性肝癌的超聲造影為非典型表現(xiàn)。FNH由肝固有動(dòng)脈及門靜脈雙重供血，且含有豐富的血竇[14]。因此，F(xiàn)NH的動(dòng)脈相呈迅速明顯強(qiáng)化，但門脈相多呈等或強(qiáng)回聲，與門靜脈供血及血竇豐富有關(guān)。在延遲相，大部分FNH呈低回聲，但也有相當(dāng)比例的病灶呈等回聲，與其內(nèi)部豐富的血竇及纖維組織有關(guān)。FNH的另一典型表現(xiàn)為延遲相中心瘢痕強(qiáng)化，與其內(nèi)部膽管增生、小血竇及纖維結(jié)締組織增生強(qiáng)化有關(guān)[15]。通過對(duì)超聲造影相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)性肝癌組患者的RT、TTP及mTT均明顯短于FNH組，PⅠ明顯高于FNH組，說明結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的超聲造影血流動(dòng)力學(xué)特征存在明顯差異，可以用于兩者的鑒別診斷。綜上所述，結(jié)節(jié)性肝癌和FNH具有較為典型的超聲特征及超聲造影特征，可對(duì)兩者進(jìn)行較準(zhǔn)確的鑒別診斷。

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