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    養(yǎng)陰清肝法治療Graves病20例

    2018-06-12 03:12:14渠昕陳葉肖曉華張琳琳董清梅吳佳楠深圳市中醫(yī)院廣東深圳8033深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院廣東深圳8000
    江西中醫(yī)藥 2018年6期
    關(guān)鍵詞:養(yǎng)陰清證候臨床

    ★ 渠昕 陳葉 肖曉華 張琳琳 董清梅 吳佳楠(.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 5 80 33;.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東 深圳 5 80 00)

    Graves?。℅raves disease)主要由自身免疫機(jī)制所致,以高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫及突眼征為主要臨床表現(xiàn),由于大部分患者存在高代謝癥群的同時(shí),又具有甲狀腺腫大的表現(xiàn),故又稱為“毒性彌漫性甲狀腺腫”,是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的原因,約占所有甲亢患者的85%[1]。目前西醫(yī)治療該病,通常采用抗甲亢藥物,雖然該方法療效確切,但療程長、復(fù)發(fā)率高,甚至?xí)疝D(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞減少等副作用,反而延長了該病恢復(fù)的時(shí)間,對患者造成不必要的痛苦。131I及手術(shù)治療同樣也是目前確切有效的治療手段,但也均有各自的不良反應(yīng)和副作用,如甲狀腺功能減退、放射性甲狀腺炎以及呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。

    Graves病根據(jù)其臨床癥狀,可歸為“癭氣”“癭病”等中醫(yī)傳統(tǒng)病癥范疇。中醫(yī)從辨證論治及整體觀念來治療該病,具有巨大優(yōu)勢和潛力,也能避免西藥引起的各種副作用和其他不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為“陰虛肝旺”是該病發(fā)生的根本,臨床采用養(yǎng)陰清肝法治療Graves患者,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年7月—2017年8月在我科門診及住院治療、符合標(biāo)準(zhǔn)的Graves病患者40例,隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。所有患者均簽署知情同意書。觀察組中男7例,女13例;平均年齡(34.45±6.84)歲;平均病程(7.40±4.07)月。對照組中男8例,女12例;平均年齡(35.90±6.50)歲;平均病程(7.60±4.91)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較,無顯著性差異(P>0.05)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國甲狀腺疾病診治指南》[2]中的相關(guān)內(nèi)容制定:①高代謝癥群:怕熱,皮膚、手掌、頸、腋下皮膚紅潤多汗,心動過速、心悸、胃納亢進(jìn),消瘦,乏力等;②彌漫性甲狀腺腫(呈對稱性、質(zhì)軟,隨吞咽上下移動,B超支持,無明顯結(jié)節(jié));③血清TSH減低,F(xiàn)T3及FT4升高;④非浸潤性突眼或浸潤性眼征;⑤特征性皮損(脛前粘液性水腫、指端粗厚);⑥TRAb陽性。上述前3項(xiàng)內(nèi)容為診斷的必須條件,后3項(xiàng)則為輔助條件。

    1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]227,結(jié)合臨床辨證屬陰虛陽亢證。主癥:①頸前腫大;②頭暈?zāi)垦?;③手足心熱;④煩躁易怒。次癥:①多食消瘦;②惡熱多汗;③目脹多淚;④心悸不寧;⑤手指震顫;⑥倦怠乏力;⑦少寐多夢。舌脈:舌質(zhì)紅,舌體偏瘦,舌苔薄黃少津或中剝,脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。具有上述3項(xiàng)主癥及3項(xiàng)次癥的患者,參考舌脈可明確診斷。

    1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合Graves病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合中醫(yī)陰虛肝旺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18歲以下或65歲以上者;②心肝腎等臟器功能嚴(yán)重受損者;③妊娠或哺乳期女性;④有甲亢危象或有傾向,以及各種甲狀腺炎者;⑤已服用抗甲亢藥物,或已進(jìn)行131I、手術(shù)治療者;⑥鄰近器官受甲狀腺壓迫,癥狀明顯,急需手術(shù)治療者。

    2 治療方法

    2.1 基礎(chǔ)治療方案 適當(dāng)休息;嚴(yán)格低碘飲食,同時(shí)補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng),包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等;心理疏導(dǎo)。

    2.2 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,口服甲巰咪唑(賽治,德國默克公司)10mg,每日3次。

    2.3 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上,加服自擬養(yǎng)陰清肝法中藥方,主方組成:白芍15g,牡丹皮15g,麥冬 10g,黃芩 10g,焦梔子 10g,玄參 15g,香附10g,石斛10g,辨證加減。由我院煎藥房制備,每劑200mL,每日1劑,早晚分服。

    兩組患者療程均為1個月。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時(shí),甲巰咪唑可酌情減量,并可加用左甲狀腺素鈉片。

    2.4 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法 ①外周血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞低于正常范圍,應(yīng)考慮停藥,并嚴(yán)密觀察,可使用升白細(xì)胞藥物,必要時(shí)給予激素治療;伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等考慮粒細(xì)胞缺乏癥可能時(shí),須停藥搶救;②出現(xiàn)藥疹,可用抗組胺藥物控制,不必停藥,但應(yīng)嚴(yán)密觀察,如皮疹加重,應(yīng)立即停藥,以免發(fā)生剝脫性皮炎;③發(fā)生中毒性肝炎,立即停藥搶救。

    3 療效觀察

    3.1 安全性觀察指標(biāo) ①一般體檢項(xiàng)目檢查(體溫、脈搏、心率、血壓等);②血、尿、大便三大常規(guī);③肝腎功、心電圖檢查;④全身反應(yīng)(隨時(shí)記錄)。

    3.2 觀察指標(biāo)

    3.2.1 中醫(yī)證候總積分 采用中醫(yī)證候分級量化表,在治療前后對患者的中醫(yī)證候分別進(jìn)行1次評價(jià)。中醫(yī)癥狀量化積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]40擬定。主癥按癥狀的有無及輕、中、重程度分別計(jì)為0、2、4、6分;次癥則分別計(jì)為0、1、2、3分。總積分由各項(xiàng)相加所得。3.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后分別測定:①血清TSH、FT3、FT4;②TRAb。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05,為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.4 治療結(jié)果

    3.4.1 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候總積分比較無明顯差異(P>0.05);經(jīng)治療后,兩組證候總積分較治療前均明顯降低(P<0.01,P<0.05),同時(shí)兩組患者治療后總積分的比較具有顯著性差異(P<0.05),并且觀察組中醫(yī)證候積分的改善程度優(yōu)于對照組,表明養(yǎng)陰清肝法能明顯改善Graves病患者的臨床癥狀及體。見表1。

    表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較(n=20)

    3.4.2 兩組患者治療前后T S H、FT3、FT4比較 兩組治療前TSH、FT3及FT4比較無顯著性差異(P>0.05);經(jīng)治療后,兩組患者TSH較治療前均明顯升高(P<0.01),F(xiàn)T3及FT4較前明顯降低(P<0.01),同時(shí)觀察組與對照組治療后TSH、FT3及FT4比較均具有顯著性差異(P<0.01),并且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對照組,見表2。

    表2 治療前后兩組患者T S H、FT3、FT4比較(n=20)

    3.4.3 兩組患者治療前后T R A b比較 兩組治療前TRAb比較無顯著性差異(P>0.05);經(jīng)治療后,兩組患者TRAb較治療前均明顯降低(P<0.01),同時(shí)觀察組與對照組治療后TRAb比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),并且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組,見表3。

    表3 治療前后兩組患者T R A b比較(n=20)(U/L)

    3.5 不良反應(yīng) 治療過程中,僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng),觀察組出現(xiàn)藥物性皮疹2例,對照組出現(xiàn)1例輕度肝損,1例藥物性皮疹,經(jīng)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn),故均未退出。

    4 討論

    Graves病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無既定病名,根據(jù)其臨床特點(diǎn)及相關(guān)中醫(yī)古籍記載,可歸屬于“癭氣”“癭病”等病證范疇。古今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病患者由于飲食及水土失宜,或長期性情急躁、抑郁,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),“氣有余便是火”,郁久化熱,熱盛為毒,煎熬津液,則凝聚成痰,痰阻氣滯,日久成瘀,氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)交于頸前,發(fā)為“癭病”。另據(jù)筆者臨床觀察,此類病患多為素體陰虛之人,由于痰氣互結(jié)化火,火熱更傷陰津,而致陰虛火旺,病勢纏綿,尤以肝臟的病變更為突出。因而本病病位在頸,陰虛為本,氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo),“陰虛肝旺”為本病病機(jī)的關(guān)鍵。筆者結(jié)合中西醫(yī)相關(guān)理論及研究,并通過多年臨床觀察及實(shí)踐,認(rèn)為滋養(yǎng)陰精,清肝瀉火是中醫(yī)藥治療Graves病的關(guān)鍵。

    筆者通過多年臨床實(shí)踐,針對Graves的病因病機(jī),以養(yǎng)陰清肝法自擬方藥治療該病,療效確切。自擬主方由白芍、牡丹皮、麥冬、黃芩、焦梔子、玄參、香附、石斛組成。方中白芍味苦微酸,性涼多液,善滋陰養(yǎng)血,退熱除煩,能收斂上焦浮越之熱下行,為治陰虛有熱之要藥;麥冬味甘性涼,津液濃厚,胃得之能輸精上行,肺得之敷布四臟,灑成五腑,結(jié)氣自消,脈絡(luò)自續(xù);牡丹皮辛苦微寒,擅治血中浮火,涼血行瘀,能通關(guān)腠血脈,消撲損瘀血;三者合用,養(yǎng)陰除熱,清肝降火,共為君藥。黃芩味苦性涼,無論何臟腑,其氣郁而作熱者,皆能宣通之,凡熱之伏藏于經(jīng)絡(luò)散漫于腠理者,皆能消除之;梔子味苦性寒,瀉火除煩,能泄三焦火,解熱郁,行結(jié)氣;玄參色黑,味甘微苦,性涼多液,為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥,能益水以滋肝木;三者為臣,共助君藥滋陰降火之功。香附入肝經(jīng),功能理氣解郁,利三焦,解六郁,兼有活瘀滯之功;石斛味甘微咸,功能益胃生津,滋陰清熱;兩藥合用,以助君臣。全方共奏滋養(yǎng)陰精,清肝瀉火之功,契合Graves病的病機(jī),十分妥帖。

    Graves病屬于自身免疫疾病中的一類,由于患者體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞增生,進(jìn)而產(chǎn)生抗體,與甲狀腺濾泡細(xì)胞上的促甲狀腺素(TSH)受體結(jié)合并使受體活化,刺激甲狀腺的增殖并產(chǎn)生過多的甲狀腺素,進(jìn)而導(dǎo)致Graves病的發(fā)生[4]。近年來相關(guān)研究證實(shí),TRAb能模擬TSH的功能,刺激并興奮人體的甲狀腺細(xì)胞,導(dǎo)致過多的甲狀腺素生成[5],其中還有一些患者血清中的TRAb,可以使甲狀腺增大,但不能促進(jìn)甲狀腺激素產(chǎn)生,因而TRAb的升高是導(dǎo)致Graves病發(fā)生的主要因素。當(dāng)前西醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法,無法有效降低甲狀腺抗體特別是TRAb的異常表達(dá),常常導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),也表明了TRAb與Graves病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等過程緊密聯(lián)系[6]。目前尚未完全闡明TRAb產(chǎn)生的原因,多數(shù)研究認(rèn)為具有特異HLA II類抗原基因人群的甲狀腺細(xì)胞,在受到如碘攝入過量、病毒、應(yīng)激等觸發(fā)因子的刺激下,甲狀腺細(xì)胞表面特異的HLA II類分子將TSH受體片段轉(zhuǎn)至T淋巴細(xì)胞,進(jìn)而促使B淋巴細(xì)胞在免疫耐受缺陷時(shí)形成TRAb。

    本研究表明,使用養(yǎng)陰清肝法治療Graves病,不但能顯著改善患者的臨床癥狀及體征,也能糾正紊亂的甲狀腺激素水平,同時(shí)也能使TRAb滴度顯著降低。綜上所述,筆者推測自擬的養(yǎng)陰清肝方可能通過改善患者體內(nèi)紊亂的免疫環(huán)境,起到治療Graves病的作用,對此展開更為深入的研究,可以為臨床治療該病提供新的思路和方法。

    [1]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1261-1262.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南一甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志,2007, 46(10):876-882.

    [3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2002.

    [4]郭成,張海清.Graves病免疫相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志, 2015, 31(3):416-418.

    [5]鞠姜華,李玉會.Graves病患者細(xì)胞免疫紊亂和甲狀腺細(xì)胞凋亡的研究進(jìn)展[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 36(4):284-286.

    [6]毛林浩,余健成.蟲草制劑治療初診斷Graves病的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué), 2010, 21(2):51-52.

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