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    針刺治療化療所致周圍神經(jīng)病變臨床研究的M e t a分析

    2018-06-12 03:12:16閆巖劉海峰吳敬天津中醫(yī)藥大學(xué)天津3093天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院天津3093
    江西中醫(yī)藥 2018年6期
    關(guān)鍵詞:同質(zhì)性運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)

    ★ 閆巖 劉海峰 吳敬(.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 30 0 93;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 30 0 93)

    化療所致周圍神經(jīng)病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN),是惡性腫瘤患者接受化療治療后常見的不良反應(yīng),表現(xiàn)為嚴(yán)重的感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)的損傷和功能障礙[1]。多種化療藥物可引起CIPN,并且其嚴(yán)重程度與化療藥物劑量成正相關(guān)[2],其中鉑類和紫杉醇類的毒性最高[3]。此類神經(jīng)損傷多發(fā)生于背根神經(jīng)節(jié)(Dorsal root ganglia,DRG),即神經(jīng)病變多以感覺神經(jīng)病變?yōu)橹?,較少累及運(yùn)動、自主神經(jīng)[4]。本病的發(fā)生不但大大降低了患者的生活質(zhì)量,同時(shí)還限制了化療的正常進(jìn)行,甚至因不能耐受而提早結(jié)束化療[5]。

    目前,CIPN的臨床防治并無公認(rèn)特效手段。現(xiàn)階段實(shí)驗(yàn)證明甲鈷銨、B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)藥物或卡馬西平、加巴噴丁等抗癲癇藥物對CIPN的防治有效,但仍缺少大樣本研究[5]。隨著祖國醫(yī)學(xué)國際化進(jìn)程的推進(jìn)和相應(yīng)研究的深入,CIPN的針刺治療逐漸受到重視,美國胸科醫(yī)師協(xié)會2007年制定的肺癌的循證臨床實(shí)踐指南,明確推薦將針灸列為用于控制癌痛或周圍神經(jīng)病變的一種補(bǔ)充替代療法[6]。國內(nèi)外也均開展了相關(guān)研究,結(jié)果表明針灸治療可改善患者生活質(zhì)量和CIPN的嚴(yán)重程度,但尚未進(jìn)行此方面的系統(tǒng)評價(jià)[7]。

    本研究使用cochrane系統(tǒng)評價(jià)手段對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,來探討針刺治療CIPN的療效性,并為臨床進(jìn)一步研究提供證據(jù)。但分析結(jié)果仍需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)針刺的有效性。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)的納入與排除

    1.1.1 研究對象 接受具有外周神經(jīng)毒性藥物化療的、并發(fā)生外周神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀的惡性腫瘤患者,且排除原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

    1.1.2 干預(yù)措施 對照組采用常規(guī)治療方法,如使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗癲癇藥物等?;蛟谟^察組的對照下使用安慰劑效用的假針刺。

    1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入所有觀察組中含有針刺治療或針刺相關(guān)治療的方法的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCTs)。1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCTs、觀察組中包含除針刺以外的治療方法的研究。無前后對照的研究。重復(fù)發(fā)表的研究。

    1.2 檢索策略 英文文獻(xiàn)以“Acupuncture Therapy、Antineoplastic Combined Chemotherapy Protocols、Peripheral Nervous System Diseases、randomized controlled trial”為主題詞,并包括其自由詞,檢索搜PubMed數(shù)據(jù)庫、EMbase數(shù)據(jù)庫、cochrane數(shù)據(jù)庫;以“針刺、電針、針灸”“化療所致周圍神經(jīng)病變、化療所致周圍神經(jīng)毒性、CIPN”為中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞,搜索中國知網(wǎng)、萬方、維普以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,納入隨機(jī)對照研究;手工檢索各文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)目錄。文獻(xiàn)搜索范圍限制于建庫至2017年7月。

    1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料提取 所有納入文獻(xiàn),由2位評價(jià)員獨(dú)立閱讀題目與摘要,剔除明顯與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)后閱讀全文,根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻(xiàn)。再按照cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及退出失訪情況4方面。在此過程中,2名評價(jià)員交叉核對,若遇爭議則通過討論,或第3位研究者協(xié)助解決。提取內(nèi)容包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、分組的方法和過程、研究對象的基本資料、干預(yù)的具體情況、研究對象疾病療效評定方法及結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、二分類指標(biāo)的百分比等。

    1.4 系統(tǒng)分析 采用ReviewManager5.3對所得資料進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI,對計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI為分析的統(tǒng)計(jì)量。通過卡方檢驗(yàn),I2衡量異質(zhì)性。因所納入文獻(xiàn)數(shù)量、組內(nèi)例數(shù)較少,研究本身對異質(zhì)性的體現(xiàn)不明顯,故均使用固定效應(yīng)模型。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)83篇,其中英文文獻(xiàn)26篇,中文文獻(xiàn)57篇。排除相同文獻(xiàn)后英文文獻(xiàn)16篇,中文文獻(xiàn)37篇。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),最后保留實(shí)驗(yàn)組為針刺或針刺相關(guān)治療方法的RCT文獻(xiàn)8篇。其中觀察組為針刺組,對照組為使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物組的文獻(xiàn)共6篇[8-13],且運(yùn)用重合的療效評價(jià)手段,可進(jìn)行Meta分析。觀察組使用電針針刺,對照組使用假電針治療的文獻(xiàn)3篇[14-16],但因各自療效評價(jià)手段不同,無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀察組使用針刺聯(lián)合抗驚厥藥物的文獻(xiàn)1篇[17],觀察組使用中藥聯(lián)合針刺的文獻(xiàn)1篇[18],1篇不含有前后對照療效比較[19],均排除不予分析。

    2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本結(jié)果和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果如下(6篇文獻(xiàn)的基本情況見表1,文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2)。針刺選取的穴位各個(gè)文獻(xiàn)間并無顯著差異,一般為曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪、環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖、八風(fēng),并根據(jù)病情加減變化。

    表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

    2.3 M e t a分析結(jié)果

    2.3.1 神經(jīng)毒性調(diào)查問卷(P N Q)測評 問卷體現(xiàn)了患者自覺治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)的情況,并根據(jù)尼莫地平三分法[20]制定顯效、有效與無效。

    2.3.1.1 神經(jīng)毒性改善臨床總有效性比較 5篇研究對臨床治療感覺神經(jīng)障礙的改善進(jìn)行比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=4.53,P=0.34,I2=12%,同質(zhì)性良好,OR=2.51,95%CI(1.58,4.01),P=0.0001,有 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;3篇研究對臨床治療運(yùn)動神經(jīng)障礙的改善進(jìn)行了比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=0.18,P=0.91,I2=0%,同質(zhì)性良好,OR=1.80,95%CI=(0.70,4.67),P=0.22,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;合并比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=5.10,P=0.65,I2=0%,同質(zhì)性良好,OR=2.36,95%CI(1.55,3.58),P<0.0001,具 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖3)。由此,可說明針刺治療可緩解患者自覺CIPN所帶來的感覺功能下降的臨床表現(xiàn),并且其改善效果優(yōu)于使用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物,但無論針刺治療、或是肌肉注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物,對運(yùn)動功能的改善效果都不明顯,而綜合來看,針刺對患者外周神經(jīng)功能障礙的改善是優(yōu)于使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物的。

    2.3.1.2 感覺、運(yùn)動神經(jīng)障礙臨床有效性比較 3篇文章比較了針刺治療對感覺、運(yùn)動神經(jīng)障礙分別的改善情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=0.35,P=0.84,I2=0%,同質(zhì)性良好,OR=12.09,95%CI(5.65,25.85),P<0.0001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖4)。表明施用針刺后,患者自覺自身的感覺功能的恢復(fù)要明顯優(yōu)于自身運(yùn)動功能的恢復(fù)。

    2.3.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)的測評 NCV直接測定神經(jīng)電信號的傳導(dǎo),往往能更客觀的反應(yīng)實(shí)際的神經(jīng)功能改善。

    2.3.2.1 針刺對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度實(shí)驗(yàn)的改善 3篇研究進(jìn)行了NCV實(shí)驗(yàn),對上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=58.07,P<0.00001,I2=97%,同質(zhì)性差,但因納入研究較少,研究本身對異質(zhì)性體現(xiàn)不明顯,仍使用固定效應(yīng)模型合 并 統(tǒng) 計(jì) 項(xiàng),MD=3.17,95%CI(2.93,3.42),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=103.61,P<0.00001,I2=98%,同質(zhì)性差,MD=1.04,95%CI(0.75,1.33),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;合并比較可知針刺對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速率的改善,上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=283.10,P<0.00001,I2=98%,同質(zhì)性差,MD=2.29,95%CI(2.10,2.48),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖5)??梢姡贜CV的治療前后改善比較上,針刺組優(yōu)于使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物組。

    圖3 神經(jīng)毒性改善臨床總有效性比較

    圖4 感覺、運(yùn)動神經(jīng)障礙臨床有效性比較

    圖5 針刺對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度實(shí)驗(yàn)(N C V)的改善

    2.3.2.2 針刺對上、下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的比較 比較針刺對上肢感覺神經(jīng)功能恢復(fù)和下肢神經(jīng)功能恢復(fù)的差異,上、下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=2.63,P=0.27,I2=24%,同 質(zhì) 性 良 好,MD=0.93,95%CI(0.67,1.19),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖6)。可知針刺在治療CIPN時(shí),對上肢外周感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)要優(yōu)于對下肢的恢復(fù),這可能與下肢神經(jīng)較上肢更長及馬尾神經(jīng)叢較為復(fù)雜有關(guān)。

    圖6 針刺對上、下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的比較

    2.3.2.3 針刺對運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度實(shí)驗(yàn)的改善 對上肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=107.84,P<0.00001,I2=99%,同質(zhì)性差,MD=2.40,95%CI(2.12,2.67),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=104.83,P<0.00001,I2=98%,同質(zhì)性差,MD=2.02,95%CI(1.75,2.30),P<0.00001, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;合并比較可知針刺對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速率的改善,上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=279.26,P<0.00001,I2=98%,同質(zhì)性差,MD=2.21,95%CI(2.02,2.41),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖7)。在運(yùn)動神經(jīng)功能的恢復(fù)上,針刺組要優(yōu)于對照組。

    圖7 針刺對運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度實(shí)驗(yàn)(N C V)的改善

    2.3.2.4 針刺對上、下肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度實(shí)驗(yàn)改善的比較 比較針刺對上肢運(yùn)動神經(jīng)功能恢復(fù)和下肢神經(jīng)功能恢復(fù)的差異,上肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=4.76,P=0.09,I2=58%,不具有同質(zhì)性,MD=0.17,95%CI(-0.12,0.45),P<0.00001,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖8)。針刺治療CIPN,對上下肢外周運(yùn)動神經(jīng)功能的恢復(fù)并無明顯差異。

    圖8 針刺對上、下肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的比較

    2.3.2.5 針刺對感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的比較 對整體感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度與運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較:上肢感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的評價(jià),χ2=34.06,P<0.00001,I2=99%,同 質(zhì) 性 差,MD=2.40,95%CI(2.12,2.67),P<0.00001,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即表明針刺對上肢感覺與運(yùn)動神經(jīng)功能的恢復(fù)并無明顯差別;下肢感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=47.57,P<0.00001,I2=96%,同質(zhì)性差,MD=-0.63,95%CI(-0.92,-0.34),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明針刺對下肢的運(yùn)動神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于對下肢感覺神經(jīng)功能的恢復(fù);合并比較可得針刺感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速率改善的差別,χ2=89.42,P<0.00001,I2=94%,同質(zhì)性差,MD=-0.33,95%CI(-0.53,-0.13),P<0.00001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖9)。由此可知針刺在對整體的神經(jīng)功能恢復(fù)上,對于運(yùn)動功能恢復(fù)要優(yōu)于對感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)。但這與上述的患者自覺感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)要明顯優(yōu)于運(yùn)動神經(jīng)功能的恢復(fù)有差別,推測由于腫瘤患者久臥床,運(yùn)動神經(jīng)的恢復(fù)容易被肌力的下降所掩蓋,如果CIPN患者在針刺治療的同時(shí)加入康復(fù)鍛煉,會對神經(jīng)功能或運(yùn)動功能的恢復(fù)起到更好的效果。

    圖9 針刺對感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的比較

    3 討論

    經(jīng)過對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行研究,與使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行對比,針刺治療對CIPN患者臨床癥狀的改善具有優(yōu)勢。針刺不僅改善了患者自覺的臨床運(yùn)動、感覺障礙,且對以神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)為代表的神經(jīng)功能的恢復(fù),有較好的效果。分析結(jié)果提示,針刺對運(yùn)動神經(jīng)功能的恢復(fù)要優(yōu)于對感覺神經(jīng)功能的恢復(fù),對于上肢功能的恢復(fù)優(yōu)于對下肢功能的恢復(fù)。并由分析結(jié)果推測,如為追求更好的臨床療效,可在針刺治療的同時(shí),加入康復(fù)訓(xùn)練,會更有利于患者日常生活質(zhì)量的恢復(fù)。但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量與數(shù)量的限制,以上結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

    目前,國內(nèi)外對CIPN各方面的研究仍不完善,在常規(guī)治療方法效果不明顯的情況下,針刺治療可作為一種選擇替代療法在臨床推廣,開展更多治療方案與針刺治療方案對比,并且隨之進(jìn)行更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)等臨床研究來證實(shí)其安全性及有效性。

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