縣級綜合醫(yī)院與鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐與思考

陳紅 殷勇

[摘要] 該文簡要綜述了雙向轉(zhuǎn)診模式在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀，就雙向轉(zhuǎn)診模式下的理論和實(shí)踐做出歸納與總結(jié)，針對現(xiàn)階段國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診模式中的群眾知曉率低、轉(zhuǎn)診途徑不暢、宣傳力度較低、管理缺陷以及嚴(yán)重趨利因素等問題進(jìn)行分析，并從雙向轉(zhuǎn)診模式下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及臨床路徑管理兩個研究方向進(jìn)行分析，旨在為雙向轉(zhuǎn)診制度在國內(nèi)的推廣與貫徹落實(shí)提供科學(xué)的參考借鑒。

[關(guān)鍵詞] 縣級綜合醫(yī)院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院；雙向轉(zhuǎn)診；醫(yī)聯(lián)體；臨床路徑管理

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0195-02

雙向轉(zhuǎn)診制度分為兩種模式，即縱向轉(zhuǎn)診與橫向轉(zhuǎn)診模式?，F(xiàn)階段國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診模式通常為定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級綜合醫(yī)院的縱向轉(zhuǎn)診模式，這逐漸成為民眾討論的熱點(diǎn)。在城市化建設(shè)進(jìn)程中，建立安全、有效、合理的雙向轉(zhuǎn)診制度是搭建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要節(jié)點(diǎn)，也是亟待解決的一項(xiàng)問題[1]?；诖?，該研究筆者簡要綜述了雙向轉(zhuǎn)診模式在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀，就雙向轉(zhuǎn)診模式下的理論和實(shí)踐做出歸納與總結(jié)，討論了雙向轉(zhuǎn)診制度在國內(nèi)的應(yīng)用困難與不足，通過對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及臨床路徑兩個研究方向的總結(jié)與展望，為雙向轉(zhuǎn)診的貫徹落實(shí)提供參考。

1 雙向轉(zhuǎn)診制度模式在國內(nèi)的運(yùn)行現(xiàn)狀分析

按照縣級綜合醫(yī)院與鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)系，可以將雙向轉(zhuǎn)診模式分為兩種，一種是鎮(zhèn)衛(wèi)生院與其所隸屬的縣級綜合醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，另一種鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級綜合醫(yī)院之間并無隸屬關(guān)系，雙方利用簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議來規(guī)定明確彼此的權(quán)利和義務(wù)?；趪艺呶募闹С峙c引導(dǎo)，推行社區(qū)與綜合醫(yī)院就診的醫(yī)?？刂颇Ｊ?，對患者實(shí)施合理分流，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用?；鶎渔?zhèn)衛(wèi)生院一些難以明確診斷或者病情危重的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診為之開通了綠色通道，使得患者就診效率大大提升，同時也減少了復(fù)診費(fèi)用以及住院費(fèi)用，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的支出[2]。同時，雙向轉(zhuǎn)診制度改善了民眾看病貴、看病難等醫(yī)療問題，有利于推動縣級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化與完善。近年來，各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均著眼于該地實(shí)際情況，在開展雙向轉(zhuǎn)診模式的情況下制訂相關(guān)保障政策、管理方法以及實(shí)施細(xì)則，由縣級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，從整體上改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的技術(shù)水平，推動首診模式以及雙向轉(zhuǎn)診模式的良性循環(huán)。雙向轉(zhuǎn)診制度既有利于節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用支出，也保障了臨床治療效果。然而，目前國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度的推廣落實(shí)依然處于早期階段，近幾年來，雖取得了不錯的工作成效，但仍然有不少問題需要進(jìn)一步完善，需要我們在雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)踐運(yùn)行中不斷地進(jìn)行總結(jié)分析。

2 雙向轉(zhuǎn)診存在的障礙因素分析

①雙向轉(zhuǎn)診不暢。現(xiàn)階段，雙向轉(zhuǎn)診模式仍以鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診為主，由縣級綜合醫(yī)院向下級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診較少。通過分析不難發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因主要是醫(yī)院對自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮，也是患者對鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不認(rèn)可所致。由于存在這樣的認(rèn)知，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位的現(xiàn)象，鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作人員轉(zhuǎn)診積極性也隨之降低[3]。

②知曉率偏低。一項(xiàng)研究[3]對社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員和門診、住院患者進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診制度知曉率和轉(zhuǎn)診意愿，結(jié)果表明，患者對轉(zhuǎn)診制度的知曉率僅為51.8%，其中僅有70%的患者存在轉(zhuǎn)診意愿，不愿意轉(zhuǎn)診的患者多處于對醫(yī)療費(fèi)用偏高的顧慮，因而拒絕轉(zhuǎn)診[4]。更重要的是，大部分上級醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)師和患者對雙向轉(zhuǎn)診的具體程序、方法以及途徑不甚了解。

③管理尚需加強(qiáng)。在運(yùn)行過程中，雙向轉(zhuǎn)診制度貫徹實(shí)施力度不足，主要是因?yàn)榇蟛糠宙?zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備不同程度陳舊，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)遲遲不到位；從職稱、養(yǎng)老保險(xiǎn)、福利待遇以及醫(yī)療保險(xiǎn)方面來看，社區(qū)醫(yī)師與縣級綜合醫(yī)院醫(yī)師相比，存在著明顯劣勢，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以吸引高素質(zhì)人才；醫(yī)療衛(wèi)技人員的培養(yǎng)體系尚需系統(tǒng)性建設(shè)，全科醫(yī)師在職以及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方面存在一定困難，在職人數(shù)偏少，需要從整體上提升醫(yī)療服務(wù)水平；監(jiān)督機(jī)制不夠完善，缺乏專門的轉(zhuǎn)診管理機(jī)構(gòu)，需要設(shè)立專職工作人員負(fù)責(zé)引導(dǎo)和監(jiān)督雙向轉(zhuǎn)診工作，建立考核標(biāo)準(zhǔn)等等。此外，還需要搭建以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)的信息管理系統(tǒng)，以便于上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行有效轉(zhuǎn)診[5]。

④宣傳力度不足。宣傳力度是影響雙向轉(zhuǎn)診制度知曉率以及患者認(rèn)可度的重要因素，若基層衛(wèi)生院服務(wù)工作宣傳力度偏低，則會影響患者的就醫(yī)觀念，使之出現(xiàn)一定誤區(qū)，同時，患者難以全面掌握醫(yī)療服務(wù)信息，且不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)水平，心態(tài)趨高現(xiàn)象普遍存在，無論大病小病都會去縣級以上醫(yī)院掛號排隊(duì)。這種情況下，縣級綜合醫(yī)院門診和住院部人滿為患，而下級鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診患者卻寥寥無幾。此外，患者缺乏預(yù)防保健意識，往往到了病情發(fā)作才主動就診。醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)診的同時，應(yīng)普及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和基層就醫(yī)的相關(guān)優(yōu)惠政策，充分發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診的宣傳樞紐功能。所以，基層應(yīng)組織健康衛(wèi)生知識宣教與培訓(xùn)活動，提高醫(yī)患雙方對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知水平與認(rèn)可度[6]。

⑤嚴(yán)重趨利因素。在影響雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)的諸多障礙中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身經(jīng)濟(jì)利益的追逐成為驅(qū)動這一現(xiàn)狀的重要原因，最直接、最具體的表現(xiàn)就是爭奪病源?，F(xiàn)階段，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)尚需進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動觀念普遍存在，采取雙向轉(zhuǎn)診模式，事實(shí)上是對轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的再分配。所以，很多鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治患者后并未作出轉(zhuǎn)診評估，而是在病情進(jìn)展嚴(yán)重或病情更為復(fù)雜的情況下勉強(qiáng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診；同理，除法律法規(guī)明確規(guī)定或第三方約束以外，縣級綜合醫(yī)院也基本放棄了向下轉(zhuǎn)診的做法，不認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)結(jié)果，或者要求患者接受重復(fù)檢查，以增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，這導(dǎo)致患者醫(yī)療支出進(jìn)一步增加。上述種種原因的影響下，形成了患者上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的尷尬局面，這對基層醫(yī)生實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的積極性造成較大影響，也導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度難以在真正意義上得到落實(shí)[7]。

3 雙向轉(zhuǎn)診研究方向

①醫(yī)聯(lián)體建設(shè)?；卺t(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)或集團(tuán)化建設(shè)是推廣落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診模式的一種有效形態(tài)，這種模式已經(jīng)在不少城市開始試運(yùn)作。通過在醫(yī)聯(lián)體或集團(tuán)內(nèi)建立起雙向轉(zhuǎn)診模式，解決了鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級綜合醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)利益矛盾，使之成為利益共同體，從而實(shí)現(xiàn)雙方信息資源共享，在充分溝通的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，雙向轉(zhuǎn)診制度由此凸顯出可及性與公平性。以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式，包括松散協(xié)助型、資產(chǎn)重組型、聯(lián)合兼并型、聯(lián)誼經(jīng)營型以及松散聯(lián)合型五種模式[8]。實(shí)施這一模式的重要前提是對社會醫(yī)療保險(xiǎn)以及收費(fèi)制度加以完善，將集團(tuán)內(nèi)部信息納入統(tǒng)一系統(tǒng)中，囊括患者病歷、健康檔案以及檢測報(bào)告等，確保內(nèi)部信息實(shí)現(xiàn)無障礙共享和利用。各方醫(yī)師在雙向轉(zhuǎn)診模式下，可以相互共用患者病史資料和檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)，確保雙向信息溝通的有效性，彼此配合以改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[9]。

②臨床路徑管理。在雙向轉(zhuǎn)診模式下引入臨床路徑，是規(guī)范疾病診療程序，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要途徑。有觀點(diǎn)認(rèn)為，雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑是一個具有成本效益的有力工具，醫(yī)院?？坪玩?zhèn)衛(wèi)生院之間開展雙向轉(zhuǎn)診，可有效縮短就診時間，剔除不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，從而達(dá)到確保治療效果、節(jié)約醫(yī)療支出的目的，醫(yī)療服務(wù)也凸顯出連續(xù)性特點(diǎn)[10]。但由于現(xiàn)階段各地區(qū)基層臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平參差不齊，部分轉(zhuǎn)診指征僅列作參考，使得難以統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)行。

4 結(jié)語

從現(xiàn)階段縣、鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀來看，合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源、高效利用各項(xiàng)醫(yī)療資源，對患者實(shí)施合理引導(dǎo)與分流、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量乃是當(dāng)務(wù)之急。雙向轉(zhuǎn)診制度可以有效地改善患者看病難的問題，加快整合各級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，由于現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療資源整合依然處于早期探索階段，提高醫(yī)患雙方關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知水平和知曉率，是我們當(dāng)前應(yīng)予以充分重視的課題。筆者相信，隨著國家相關(guān)法規(guī)與民生政策的逐步完善，民眾對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)識也將更為全面，雙向轉(zhuǎn)診制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)將迎來更好的發(fā)展機(jī)遇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 曹喆，曹愛玲，周劍，等.以鄂南為試點(diǎn)構(gòu)建新農(nóng)合制度下腫瘤預(yù)防及雙向轉(zhuǎn)診模式的現(xiàn)狀分析[J].中國腫瘤，2017，26（5）：327-332.

[2] 邵宏濤，鄭昌清，谷偉，等.落實(shí)分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索：社區(qū)醫(yī)院設(shè)立?？撇》磕Ｊ絒J].中國醫(yī)院，2017，21（8）：76-78.

[3] 程繼俠，王西利，等.銅川市1 300例就診患者對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知及滿意度的現(xiàn)狀調(diào)查[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，24（9）：1072-1074，1083.

[4] 葛高琪，唐楠，陳兆杰，等.陜西省試點(diǎn)地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與雙向轉(zhuǎn)診的知曉情況和滿意度研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（28）：3493-3497.

[5] 段其義，尹青，何曉娟，等.三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行過程中的問題及對策分析[J].四川生理科學(xué)雜志，2013，35（1）：31-33.

[6] 牛玉琴，崔學(xué)利，趙辰梅，等.應(yīng)用社區(qū)聯(lián)合三甲醫(yī)院管理模式對疑難危重病例雙向轉(zhuǎn)診的效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（36）：4317-4319.

[7] 丁芳，黃俊芳，楊正軍，等.高血壓臨床路徑的建立及其在綜合性醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（10）：110-112.

[8] 李蘊(yùn)銣，范小玲，段雪飛，等.慢性乙型肝炎病毒感染者?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行情況研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，37（19）：2261-2264，2268.

[9] 李文昌，施文娟，祝墡珠，等.綜合型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立和應(yīng)用探索[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（10）：752-755.

[10] 杜光會，趙光斌，林敏，等.三甲綜合醫(yī)院與區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建雙向轉(zhuǎn)診新路徑的探討及應(yīng)用研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：2053-2055.

（收稿日期：2018-09-13）