分級(jí)診療模式及實(shí)施對(duì)策研究

牟亞婷

[摘要] 分級(jí)診療是我國醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)，該文分析了目前分級(jí)診療實(shí)施中存在的問題，并提出相應(yīng)措施。推動(dòng)分級(jí)診療制度的開展，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)診療；醫(yī)療資源配置；醫(yī)院診療模式

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（b）-0079-02

分級(jí)診療是指按照患者疾病的輕重緩急進(jìn)行分級(jí)，由區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)，逐步實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從全科到專業(yè)的過程。合理的醫(yī)療分級(jí)診療模式是由醫(yī)生和群眾形成服務(wù)關(guān)系，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。分級(jí)診療可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解看病難、看病貴的問題，已經(jīng)成為我國新醫(yī)改的趨勢(shì)之一，由于現(xiàn)階段醫(yī)療資源的配置出現(xiàn)問題以及制度設(shè)計(jì)不完善等原因，我國的分級(jí)診療體系還存在許多問題。

1 分級(jí)診療模式實(shí)施過程中存在的問題

1.1 制度設(shè)計(jì)不完善

分級(jí)診療的順利實(shí)施離不開完善的制度保障，國家非常重視分級(jí)診療體系的進(jìn)程，但還沒有出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，也缺乏相應(yīng)的激勵(lì)和約束機(jī)制，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行分級(jí)診療時(shí)，缺乏具體的實(shí)施細(xì)則，分級(jí)診療推行工作非常困難[1]。

1.2 患者對(duì)基層醫(yī)院有不信任的心理

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大部分的受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平，治病首選二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。分級(jí)診療的就診路徑是常見病和多發(fā)病由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，疑難雜癥則由區(qū)域內(nèi)大醫(yī)院診治，現(xiàn)階段的就診路徑是居民一旦患病都會(huì)首選大醫(yī)院，導(dǎo)致出現(xiàn)大醫(yī)院和基層醫(yī)療供需關(guān)系錯(cuò)位的現(xiàn)象，主要原因是群眾對(duì)大醫(yī)院的依賴心理和對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平的不信任心理[2]。

1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平還不完善

目前我國大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差，多數(shù)機(jī)構(gòu)的房屋仍然是出租形式，相應(yīng)的設(shè)備老舊，很難滿足基層群眾的就醫(yī)需求。長期以來基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇差，職稱晉升制度不完善，上升路徑較窄，導(dǎo)致優(yōu)秀的醫(yī)師和醫(yī)療資源不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，導(dǎo)致患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加缺乏信任，形成惡性循環(huán)，影響分級(jí)診療的開展[3]。

1.4 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不到位

我國相關(guān)部門對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助機(jī)制不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多自負(fù)盈虧，醫(yī)院的設(shè)備更新和醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金等都需要醫(yī)院自行解決，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，以及醫(yī)鬧等因素的影響，部分醫(yī)院甚至不愿將患者轉(zhuǎn)院。部分醫(yī)院對(duì)分級(jí)診療工作的優(yōu)勢(shì)以及重要性缺乏深刻的認(rèn)識(shí)，阻礙分級(jí)診療工作的迅速開展。

1.5 沒有建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，制約了分級(jí)診療的發(fā)展

醫(yī)療信息交流不暢，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效交流溝通以及緊張的醫(yī)患關(guān)系是阻礙各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)院的重要原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未建立完善的醫(yī)療信息共享平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)院開具的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果也不能在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得到認(rèn)可，既耽誤了診斷治療，也增加了患者的就診時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 分級(jí)診療模式實(shí)施過程中的對(duì)策

2.1 完善規(guī)章制度，促進(jìn)分級(jí)診療的推廣

如果缺乏強(qiáng)制性政策法規(guī)保障分級(jí)診療的推廣，就難以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)經(jīng)濟(jì)利益時(shí)不會(huì)依據(jù)患者情況拒絕轉(zhuǎn)院，也不利于分級(jí)診療制度的推廣。相關(guān)部門要保證分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，就必須出臺(tái)科學(xué)合理、符合實(shí)際的分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則，來保證分級(jí)診療的有序?qū)嵤?。通過強(qiáng)制性的規(guī)章制度，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和相關(guān)部門對(duì)分級(jí)診療的貫徹實(shí)施，推動(dòng)實(shí)施細(xì)則的出臺(tái)，形成統(tǒng)一的、分階段的分級(jí)診療區(qū)域體系。

2.2 加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金、設(shè)備、人員投入

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師技術(shù)水平是患者感受最直接的部分，硬件建設(shè)和醫(yī)學(xué)水平的提高是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要標(biāo)志。要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，相關(guān)部門要加大服基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，在設(shè)備和人員方面加大投入，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，吸引更多群眾選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從而促進(jìn)分級(jí)診療的開展。

2.3 提高基層醫(yī)師隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)

要平衡優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的平衡，就要實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，提高為基層患者診治的醫(yī)師水平，也可以對(duì)基層醫(yī)師實(shí)現(xiàn)技術(shù)指導(dǎo)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有資源，從整體上提升群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度，來推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施。

完善基層醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升制度，是推動(dòng)分級(jí)診療的重要方式。群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，主要是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平落后。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的職稱晉升一直受到限制，導(dǎo)致基層的醫(yī)生人才隊(duì)伍經(jīng)常變動(dòng)[4]。完善基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升評(píng)價(jià)制度，留住基層醫(yī)療人才，穩(wěn)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍，對(duì)提升基層醫(yī)療水平有重要作用。根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，相關(guān)部門可以制定出一套適合的基層職稱晉升評(píng)價(jià)制度，在職稱評(píng)審中更加注重臨床實(shí)踐能力，使醫(yī)師更好地為基層服務(wù)。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的待遇，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的臨床表現(xiàn)和服務(wù)態(tài)度，給予不同的待遇，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提升自身的技術(shù)水平，提高基層醫(yī)療水平。

建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)長效機(jī)制，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的技術(shù)水平。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視對(duì)醫(yī)生的定期專業(yè)培訓(xùn)，提供多樣的學(xué)習(xí)方式和渠道，比如網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、到大醫(yī)院進(jìn)修等。國家要加大醫(yī)學(xué)定向生的培養(yǎng)力度，在醫(yī)學(xué)院開設(shè)專門的基層醫(yī)療相關(guān)專業(yè)，從而在根本上提高基層醫(yī)生的技術(shù)水平，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來源源不斷的專業(yè)基層醫(yī)師隊(duì)伍?；鶎俞t(yī)師也可以定期到大醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，提升自身專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立全科醫(yī)師培訓(xùn)制度，加大對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。

2.4 加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療的宣傳，提高醫(yī)院和群眾對(duì)分級(jí)診療的重視

在分級(jí)診療推廣過程中，必須提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)，積極進(jìn)行分級(jí)診療的宣傳，將分級(jí)診療適當(dāng)納入到醫(yī)院績(jī)效考核中，并與國家補(bǔ)助掛鉤等，爭(zhēng)取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療的支持。此外，相關(guān)部門也可以通過新聞媒體宣傳等方式，提高群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，從而改變過去的就醫(yī)習(xí)慣，提高對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)[5]。

2.5 組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)分級(jí)診療的推廣

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是指區(qū)域內(nèi)由大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組成的跨行政關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體可以加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流，從而提高醫(yī)療資源的利用率，同時(shí)可以對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展免費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)、咨詢等活動(dòng)，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立良好的口碑，搭建分級(jí)診療信息渠道，培養(yǎng)群眾根據(jù)分級(jí)診療進(jìn)行就醫(yī)習(xí)慣，為分級(jí)診療構(gòu)建必要的制度保障。

2.6 加快各醫(yī)院間信息化建設(shè)步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享

共享醫(yī)療信息是推動(dòng)分級(jí)診療進(jìn)程的主要因素。構(gòu)建共享醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院間醫(yī)療信息的高度共享，可以促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。在各醫(yī)院間加大信息化軟硬件投入，建立完善的患者信息共享平臺(tái)，在轉(zhuǎn)院時(shí)可以通過醫(yī)療信息卡的方式實(shí)現(xiàn)患者信息共享。建立區(qū)域權(quán)威檢驗(yàn)中心，促進(jìn)醫(yī)療檢驗(yàn)結(jié)果共享，減少成本和診療時(shí)間[6]。

2.7 通過運(yùn)用醫(yī)保手段，促進(jìn)分級(jí)診療的開展

醫(yī)保部門可以運(yùn)用醫(yī)保手段，培養(yǎng)群眾就醫(yī)選擇，可以通過拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例的方式，積極進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革探索，在保證社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的前提下，推動(dòng)群眾通過醫(yī)保體系自動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。醫(yī)院也要改變患者住院天數(shù)與醫(yī)生收入掛鉤的制度，在保證醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡快實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療工作。

3 結(jié)語

要推進(jìn)分級(jí)診療制度，改變無序的就醫(yī)秩序，促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用，是我國推進(jìn)分級(jí)診療的目標(biāo)。我國現(xiàn)階段的分級(jí)診療制度仍有不足之處，在推行過程中一定要有針對(duì)性地解決相關(guān)問題，在借鑒成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國各級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀，探索出一條符合國情的分級(jí)診療推廣之路。根據(jù)分級(jí)診療中存在的問題，有針對(duì)性地開展分級(jí)診療宣傳活動(dòng)，制定分級(jí)診療相關(guān)的實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)人員流動(dòng)，培養(yǎng)基層醫(yī)院全科人才，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)信息化醫(yī)療信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域化的分級(jí)診療體系，推動(dòng)分級(jí)診療工作的開展。

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（收稿日期：2018-09-12）