模擬與臨床相結(jié)合的喉罩置入通氣的教學(xué)體會

王麗君

維持氣道，保證患者麻醉手術(shù)中的正常通氣是麻醉醫(yī)生的重要職責(zé)，根據(jù)需要，其手段包括面罩吸氧、插入口咽通氣導(dǎo)管、氣管插管等措施。喉罩通氣作為一種新的通氣模式，因具有使用簡單、刺激及損傷小、誤插管發(fā)生率低、避免聲帶損傷、可用于緊急氣道的處理等優(yōu)點，其技術(shù)在臨床應(yīng)用已取得了很大的進(jìn)展，應(yīng)用范圍越來越廣[1-3]。目前認(rèn)為，喉罩是應(yīng)用于全麻手術(shù)中，建立安全氣道的有效手段。喉罩的使用過程包括：不同型號的選擇、置入、通氣效果的評判、固定防止移位等關(guān)鍵步驟和技術(shù)要點[4-7]，因此，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生掌握喉罩置入通氣這項技術(shù)對他們臨床麻醉技能的提高具有重要意義，同時也是提高病房醫(yī)生搶救時迅速建立氣道能力的有效手段。本研究對模擬與臨床相結(jié)合的喉罩置入通氣帶教進(jìn)行了探討，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 培訓(xùn)對象

隨機(jī)選擇2016年1月—2017年12月在我院麻醉科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生40名，分為兩組，模擬組和非模擬組，每組20例。所有規(guī)培醫(yī)生掌握喉鏡下氣管插管，但均未接受過喉罩置入通氣的相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

非模擬組采用臨床常規(guī)的培訓(xùn)方法，即首先由帶教老師一邊講解一邊在患者身上演示喉罩置入通氣，經(jīng)過兩次示教以后，規(guī)培醫(yī)生在帶教老師指導(dǎo)下實施臨床操作；模擬組，首先在與正常人幾乎等大的上呼吸道矢狀面解剖圖上對喉罩置入通氣過程講解，并在該矢狀面解剖圖上多次模擬喉罩置入通氣過程，然后再繼續(xù)予以非模擬組采用的臨床常規(guī)的培訓(xùn)方法。上呼吸道矢狀面解剖圖如圖1和圖2所示。

圖1 上呼吸道矢狀面解剖圖

圖2 喉罩置入示意圖

1.3 臨床喉罩置入通氣實踐過程

選擇張口度＞3 cm、Mallampati分級Ⅰ級或Ⅱ級患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：喉部解剖結(jié)構(gòu)異常，頸部過度肥胖，有困難插管史者。其中男性患者選擇 ID 4號或5號喉罩，女性患者選擇 ID 3號或4號喉罩?；颊呷フ砥脚P，麻醉誘導(dǎo)前充分潤滑喉罩，均采用盲插法，將喉罩頂向硬顎方向，同時將喉罩向下滑入至咽下部，推送遇到阻力后固定導(dǎo)管外端，套囊注氣（＜60 cmH2O），可見導(dǎo)管自動向外退出約1.5 cm，最后膠帶固定導(dǎo)管。記錄喉罩置入開始時間和結(jié)束時間，以及置入成功率。置管兩次不成功即算不成功，改為帶教老師親自完成喉罩置入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

模擬組喉罩置入時間短于非模擬組（P＜0.05），且喉罩置入成功率高于非模擬組（P＜0.05），見表1所示。

表1 兩組患者插管時間（±s）、插管成功率（%）的比較

表1 兩組患者插管時間（±s）、插管成功率（%）的比較

注：與非模擬組相比，aP＜0.05

模擬組 20 21.3±7.5a 80a非模擬組 20 28.8±9.3 45 P值 - 0.001 0.022

3 討論

臨床技能的培訓(xùn)，既往大部分內(nèi)容都是在上級醫(yī)生或帶教老師的指導(dǎo)下在患者身上進(jìn)行，顯然，其帶教方式和教學(xué)手段往往受限于倫理的要求準(zhǔn)則，對于帶教老師和接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)生來說其效果往往不甚理想。

臨床模擬訓(xùn)練是目前醫(yī)學(xué)生理想的臨床技能培訓(xùn)方式之一，其內(nèi)容包括：利用模擬技術(shù)制造出與患者解剖和生理結(jié)構(gòu)基本一致的模擬道具以及臨床場景的模擬，以代替臨床患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和技術(shù)操作的教學(xué)方法[8]。許多麻醉技能與患者生命安全密切相關(guān)，因此，從臨床麻醉技能的教學(xué)和帶教需求來說，為了達(dá)到培訓(xùn)者熟練掌握，這些技能需要反復(fù)操作和練習(xí)，顯然，臨床技能模擬訓(xùn)練可以提供這樣的需求，不僅可以使學(xué)生熟悉臨床技能操作的流程和要領(lǐng)，還可以糾正學(xué)生在操作中出現(xiàn)的錯誤以降低今后在實際操作時發(fā)生錯誤的幾率，為實際操作打下堅實的基礎(chǔ)[9-11]。本研究顯示，與非模擬組相比，模擬組培訓(xùn)者喉罩置入的成功率較高，時間較短，其結(jié)果表明，模擬組的帶教效果好于非模擬組。

喉罩是安置于上呼吸道的一種人工氣道。喉罩的氣囊可封閉喉腔，氣體通過喉腔進(jìn)入氣管內(nèi)，目前臨床應(yīng)用該技術(shù)的目的是為建立人工呼吸道增添另一條呼吸道控制的途徑[6，7，12]。模擬喉罩置入通氣的前提是需要準(zhǔn)備與患者解剖結(jié)構(gòu)和大小近似的患者上呼吸道矢狀面解剖圖，應(yīng)用體會：（1）臨床資料收集，本研究組已經(jīng)收集了數(shù)百個患者的矢狀面解剖圖；（2）若患者已具有頭頸部檢查的CT資料，則予以三維重建（重建參數(shù)為，層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm；掃描范圍包含鼻咽頂部至第5頸椎這一區(qū)域； 3D-CT重建處理采用容積重建（volume rendering，VR）技術(shù)以切牙孔和寰椎前結(jié)節(jié)連線為基準(zhǔn)線對上呼吸道進(jìn)行矢狀面重建），獲得的矢狀面解剖圖像按照人體實際尺寸以1∶1的比例打印。本院所有患者資料的來源均由美國通用電氣公司的16排螺旋 CT LIGHT speed pro16h或?qū)毷?CT Discovery CT 750 HD 進(jìn)行頭頸部CT平掃獲得。此外，本研究認(rèn)為，該項技術(shù)的理解和熟練掌握還取決于帶教者和下級醫(yī)生對正常人體咽喉部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和理解程度。為此，本次研究設(shè)計帶教流程分為四步驟：（1）咽喉部結(jié)構(gòu)的解剖圖的認(rèn)真解讀；（2）帶教者親自模擬操作示教；（3）下級醫(yī)生實際模擬操作；（4）根據(jù)操作體驗進(jìn)行討論。

綜上所述，麻醉專業(yè)具有其特殊性，其中許多臨床操作都關(guān)系到患者的安全，其帶教方式和教學(xué)手段往往受限于倫理的要求準(zhǔn)則。為提高帶教效果，臨床模擬訓(xùn)練是很好的選擇。利用患者上呼吸道矢狀面解剖圖進(jìn)行喉罩置入通氣的模擬訓(xùn)練，讓帶教者和培訓(xùn)者在上臨床前即可進(jìn)行反復(fù)操作和練習(xí)，對熟練掌握該項臨床技能和操作效果理想。

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