老年慢性心力衰竭合并重癥肺炎患者凝血功能的變化及意義

方 蒡 毛 琴 全勝麟 張 黎 李 燕 陳 軍

(云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650032)

慢性心力衰竭(CHF)可增加血栓形成或血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險〔1〕。CHF患者常易發(fā)生肺部感染，老年患者發(fā)展為重癥肺炎的可能性更大。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者存在凝血功能紊亂，且可能與病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性〔2〕。本研究探討老年肺炎CHF合并重癥類患者凝血功能的變化與意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2016年5月云南省第一人民醫(yī)院住院的老年CHF合并重癥肺炎患者86例，男49例，女37例，年齡60～94〔平均(71.36±14.17)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《2012歐洲心臟病學(xué)會急性和慢性心力衰竭診治指南》；③心功能紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅲ～Ⅳ級；④心力衰竭病史>3個月；⑤重癥肺炎診斷參照2007年美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液系統(tǒng)疾病史；②2 w內(nèi)曾使用抗凝/抗血小板藥物；③3個月內(nèi)曾發(fā)生動脈或靜脈血栓；④合并嚴(yán)重肝??；⑤合并肺纖維化；⑥合并惡性腫瘤；⑦放棄治療自動出院者。所有患者根據(jù)病情需要，予抗感染、化痰、機械通氣、補液、升壓、糾正水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等治療。

1.2血小板(PLT)計數(shù) 患者確診重癥肺炎后次日清晨，使用乙二胺四乙酸(EDTA)-二鉀(K2)抗凝管采取空腹靜脈血2 ml，使用SYSMEX XE-5000全自動血細(xì)胞分析儀對血液標(biāo)本進(jìn)行PLT計數(shù)。

1.3凝血五項檢測 確診重癥肺炎后次日清晨，使用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管采集患者空腹靜脈血2.7 ml，通過STAGO REVOLUTION全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)。

1.4病情評估 采血當(dāng)日予患者行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ，記錄患者在ICU住院時間、機械通氣時間、多器官衰竭綜合征(MODS)發(fā)生情況，存活或死亡情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1凝血功能與病情的相關(guān)性 分析凝血功能與患者APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間和機械通氣時間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，PLT計數(shù)〔(139.87±77.27)×109/L〕與APACHE Ⅱ評分〔(15.79±6.22)分〕、機械通氣時間〔(12.63±5.40)d〕呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；PT〔(18.43±6.66)s〕與APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間〔(16.35±6.10)d〕呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)；APTT〔(53.78±18.65)s〕與APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間和機械通氣時間均呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)；TT〔(18.77±7.21)s〕與APACHE Ⅱ評分呈顯著正相關(guān)(P=0.010)；FIB〔(4.58±1.58)g/L〕與APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；D-D〔(7.76±5.12)mg/L〕與APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)。見表1。

2.2凝血功能與MODS發(fā)生情況的關(guān)系 86例患者中，共41例(47.7%)出現(xiàn)MODS。MODS組PLT、FIB水平顯著低于無MODS組(P<0.05)，而PT、APTT、TT較無MODS組顯著延長，D-D水平較無MODS組顯著增高(P<0.05)。見表2。

2.3凝血功能與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 86例患者中共有32例(37.21%)死亡。死亡組PLT、FIB水平顯著低于存活組，而PT、APTT、TT較存活組顯著延長，D-D水平較存活組顯著增高。見表3。

表1 凝血功能與病情評估指標(biāo)的相關(guān)性

表2 凝血功能與MODS發(fā)生的關(guān)系

表3 凝血功能與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3 討 論

由于CHF老年患者左心房壓力增高，肺靜脈回流受阻，存在肺淤血情況，易出現(xiàn)肺部感染，且病情可迅速發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎患者易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)、膿毒性休克，甚至出現(xiàn)MODS，病死率高，因病情需要常須使用機械輔助通氣及入住ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)〔3〕。在此類患者中，由于嚴(yán)重感染，機體在刺激下產(chǎn)生一系列的炎癥因子、釋放毒素，可引起全身小動脈痙攣、高黏血癥和微循環(huán)障礙等，可導(dǎo)致PLT、凝血功能改變，凝血因子過度消耗發(fā)生出血事件。同時，由于病原體及促炎因子的產(chǎn)生，可進(jìn)一步促發(fā)炎癥瀑布連鎖反應(yīng)，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)〔4〕。

本研究結(jié)果提示，患者的PLT計數(shù)、PT、APTT、TT、FIB、D-D與病情評分APACHE Ⅱ存在顯著相關(guān)性，提示在老年CHF合并重癥肺炎患者中，隨著病情的逐漸加重，PLT和凝血功能指標(biāo)可隨之逐步發(fā)生變化。PLT計數(shù)可直接反映PLT生成與破壞的平衡情況。重癥肺炎發(fā)生時，炎癥介質(zhì)、低氧、病原微生物及其毒素等可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致PLT活化和聚集，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，該過程可釋放遞質(zhì)導(dǎo)致血管收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓。同時，PLT可在肺部激活補體，引起花生四烯酸代謝產(chǎn)物和5-羥色胺的釋放，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞不斷聚集，并產(chǎn)生毒性遞質(zhì)，損傷肺泡毛細(xì)血管，激活內(nèi)外源凝血途徑，使凝血因子活化，凝血功能增強。而由于凝血導(dǎo)致血栓形成的過程不斷消耗凝血因子，可導(dǎo)致凝血因子水平降低，如FIB的下降，從而導(dǎo)致凝血功能下降，凝血時間延長〔5〕。同時，在此過程中，由于PLT的消耗，PLT水平可出現(xiàn)下降。PT是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗，而APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗，TT試驗則主要與血液中肝素和類肝素物質(zhì)存在有關(guān)，F(xiàn)IB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，即凝血因子I。因此，在重癥肺炎患者中，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)PT、APTT、TT的延長、FIB降低。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特征性降解產(chǎn)物，可直接反映凝血酶和纖溶酶的生成情況，是目前臨床診斷DIC的重要指標(biāo)〔6〕，隨著老年CHF合并重癥肺炎患者病情的加重，可能出現(xiàn)凝血功能紊亂，甚至發(fā)生DIC。而以上指標(biāo)中，僅部分與患者ICU住院時間和機械通氣時間存在顯著相關(guān)性，部分指標(biāo)并未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，還有待擴大病例數(shù)，進(jìn)一步觀察和研究分析。

本研究結(jié)果與吳海濤等〔7〕關(guān)于重癥肺炎的研究結(jié)果類似，提示，老年CHF合并重癥肺炎的患者在達(dá)到重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其凝血功能可能已出現(xiàn)紊亂的表現(xiàn)，凝血功能指標(biāo)的情況對于判斷患者預(yù)后，包括MODS發(fā)生和死亡的可能具有一定的預(yù)測價值，PLT計數(shù)、FIB降低，PT、APTT、TT延長，D-D升高的老年CHF合并重癥肺炎患者更易發(fā)展成為MODS，更可能導(dǎo)致患者死亡。

4 參考文獻(xiàn)

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6Han L,Liu XJ,Li H,etal.Blood coagulation parameters and platelet indices:changes in normal and preeclamptic pregnancies and predictive values for preeclampsia〔J〕.PLoS One,2014;9(12):e114488.

7吳海濤，鮑海詠，侯 明，等.老年重癥肺炎患者凝血功能的變化及臨床意義〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2014;34(10)：2702-4.