腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的腫瘤學(xué)療效及肛門功能觀察

曾華平 劉鳳祝 劉擎

直腸癌是我國常見惡性腫瘤，其中70～80%為低位直腸癌［1］。目前臨床主要采取外科手術(shù)及術(shù)后輔助放化療的綜合治療方案，且取得一定療效。但由于低位直腸癌解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)過程中涉及是否保肛問題，因此對手術(shù)難度有較高要求，而且保肛問題也是低位直腸癌手術(shù)中最具爭議性的問題之一［2］。隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）手術(shù)逐漸發(fā)展為一種極限保肛手術(shù)，可顯著增加低位直腸癌患者保肛機(jī)會；但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，易影響患者康復(fù)進(jìn)程，臨床應(yīng)用受到一定限制［3］。隨著微創(chuàng)外科快速發(fā)展，腹腔鏡ISR手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸被廣大外科醫(yī)師及患者接受，但目前臨床對于腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的腫瘤學(xué)療效及安全性是否優(yōu)于傳統(tǒng)開腹ISR手術(shù)的相關(guān)研究較少，故本次研究回顧性分析北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院78例低位直腸癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的腫瘤學(xué)療效及對肛門功能的影響，為臨床治療提供一定依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2008年3月至2014年5月78例低位直腸癌患者的臨床資料，其中行腹腔鏡ISR（觀察組）42例，行開腹ISR（對照組）36例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；（2）腫瘤距肛緣＜5 cm；（3）年齡18～80歲；（4）術(shù)前括約肌功能正常，可完成提肛動作；（5）遠(yuǎn)端切緣和環(huán)周切緣呈陰性；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能損害；（2）腫瘤復(fù)發(fā)或合并其他惡性腫瘤；（3）出血、穿孔、急性腸梗阻等急診手術(shù)者；（4）合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）妊娠及哺乳期婦女。其中，觀察組男26例，女16例；年齡42～72歲，平均（58.19±7.32）歲；體質(zhì)指數(shù)（23.18±1.05）Kg/m2；ISR術(shù)式：部分ISR術(shù)15例，次全I(xiàn)SR術(shù)17例，完全I(xiàn)SR術(shù)10例。對照組男23例，女13例；年齡40～75歲，平均（57.09±8.72）歲；體質(zhì)指數(shù)（23.02±1.13）Kg/m2；ISR術(shù)式：部分ISR術(shù)12例，次全I(xiàn)SR術(shù)16例，完全I(xiàn)SR術(shù)8例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ISR術(shù)式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

兩組患者手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成。（1）觀察組采用靜脈吸入復(fù)合全麻方式，取頭低足高截石位，腹部操作遵循全直腸系膜切除原則，注意保持直腸系膜的完整性。常規(guī)建立氣腹，采用5孔腹腔鏡法。會陰部操作依據(jù)腫瘤下緣與齒狀線及括約肌間溝的距離分別行部分ISR術(shù)（腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm，切口位于齒狀線上緣）、次全I(xiàn)SR術(shù)（腫瘤下緣距齒狀線1～2 cm，切口位于齒狀線下0.5 cm）、完全I(xiàn)SR術(shù)（腫瘤下緣距齒狀線＜1 cm，切口位于齒狀線下1.0～1.5 cm括約肌間溝）。沿肛門內(nèi)、外括約肌間隙向盆腔方向分離，將肛管近切緣縫合，間斷縫合肛管遠(yuǎn)切緣，手工縫合，行乙狀結(jié)腸——肛管吻合；（2）對照組采用靜脈吸入復(fù)合全麻方式，取頭低足高截石位，取恥骨聯(lián)合上縱切口，腹部操作遵循全直腸系膜切除原則，腸系膜下動脈根部將血管切斷，然后清掃根部淋巴結(jié)，直視條件下分離直腸及腸系膜直至肛提肌，注意保護(hù)腹部神經(jīng)或血管神經(jīng)束。會陰操作部分與腹腔鏡手術(shù)相似，依據(jù)腫瘤下緣與齒狀線及括約肌間溝的距離分別行部分ISR術(shù)（腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm，切口位于齒狀線上緣）、次全I(xiàn)SR術(shù)（腫瘤下緣距齒狀線1～2 cm，切口位于齒狀線下0.5 cm）、完全I(xiàn)SR術(shù)（腫瘤下緣距齒狀線＜1 cm，切口位于齒狀線下1.0～1.5 cm括約肌間溝）。沿肛門內(nèi)、外括約肌間隙向盆腔方向分離。與腹部操作匯合后，腫瘤經(jīng)腹部切口拉出直腸，預(yù)斷處切斷直腸，手工縫合，行乙狀結(jié)腸——肛管吻合。術(shù)后常規(guī)行FOLFOX6方案化療半年。

三、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、通氣時間、禁食時間、住院時間；（2）比較兩組腫瘤學(xué)療效，腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)包括淋巴結(jié)檢出數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤下緣距遠(yuǎn)端切緣長度、組織分化長度、TNM分期；（3）比較兩組肛門功能。肛門功能指標(biāo)包括排便頻率、Wexner評分、排便緊迫感、控糞能力降低、Kirwan肛門功能分級。Wexner評分系統(tǒng)包括5個項(xiàng)目，總分20分，評分越高，肛門失禁功能越嚴(yán)重［4］。排便緊迫感：患者排糞次數(shù)＞2 h/次?？丶S能力降低：患者控糞時間＜15 min。Kirwan肛門功能分級標(biāo)準(zhǔn)如下［5］：控便良好為Ⅰ級，無法控制排氣為Ⅱ級，偶爾糞便污染為Ⅲ級，經(jīng)常糞便污染為Ⅳ級，完全肛門失禁為Ⅴ級；（4）分析兩組術(shù)后3年生存狀況。隨訪3年，每4周進(jìn)行1次電話隨訪，術(shù)后1年每3個月進(jìn)行1次門診復(fù)查，之后每半年1次門診復(fù)查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取百分率（%）表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級資料兩兩對比采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料行（±s）表示，組間對比進(jìn)行t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均獲成功，觀察組未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。兩組手術(shù)時間比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.208，P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，通氣時間、禁食時間、住院時間顯著短于對照組（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組腫瘤學(xué)療效比較

兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤下緣距遠(yuǎn)端切緣長度、組織分化程度、TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

三、兩組肛門功能比較

兩組Wexner評分、排便頻率、排便緊迫感、控糞能力降低、Kirwan肛門功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=5.520，P＜0.05）。見表4。

五、術(shù)后3年生存率分析

截止至隨訪末期，觀察組失訪2例，對照組失訪3例。本次研究失訪率為6.41%（5/78）。兩組術(shù)后3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rankχ2=1.065，P=0.302）。見圖 1。

討 論

低位直腸癌保肛問題一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。成功的保肛手術(shù)在保留肛門外形的同時還需保留肛門括約肌功能，以提高患者生活質(zhì)量［6］。目前臨床主要采取ISR手術(shù)治療低位直腸癌，應(yīng)用該手術(shù)的前提是保證腫瘤根治性切除，同時最大限度保留肛門括約肌功能［7］。但I(xiàn)SR手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)，易影響患者生活質(zhì)量［8］。隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，腹腔鏡ISR手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛，且逐漸被廣大外科醫(yī)師認(rèn)可［9］。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 通氣時間（d） 禁食時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=42） 191.32±38.26 89.60±23.65 2.81±1.02 4.98±1.04 10.20±1.34對照組（n=36） 180.43±41.32 192.34±75.34 3.95±1.43 7.01±1.35 14.05±1.97 t值 1.208 8.377 4.094 7.493 10.211 P值 0.231 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組腫瘤學(xué)療效比較

表3 兩組肛門功能比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

圖1 兩組術(shù)后3年生存率分析

本次研究顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，通氣時間、禁食時間、住院時間顯著短于對照組。低位直腸癌外科手術(shù)治療一直是一個難點(diǎn)。開腹ISR手術(shù)在腹膜返折以下區(qū)域手術(shù)視野不清晰，手術(shù)操作易造成損傷，增加術(shù)后出血量，延長患者術(shù)后康復(fù)時間。但腹腔鏡ISR手術(shù)能夠提供一個放大、清晰的手術(shù)視野，增加手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，還可更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)；另外，腹腔鏡進(jìn)入骨盆后可放大手術(shù)視野，準(zhǔn)確分清解剖層次，判斷解剖間隙，進(jìn)而可減少術(shù)中出血量，同時有利于減少大血管、輸尿管、盆腔自主神經(jīng)損傷?？傊?，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可早期下床活動，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，因此術(shù)后通氣時間早，飲食恢復(fù)快，住院時間短。本次研究還顯示，兩組腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后生存率比較均無顯著差異，提示腹腔鏡ISR手術(shù)可達(dá)到與開腹ISR手術(shù)相同的腫瘤學(xué)根治效果，且兩種手術(shù)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，與周彤等［10］研究結(jié)果相符。

低位直腸癌的治療不僅要根治腫瘤，同時還需保證患者生活質(zhì)量。直腸癌術(shù)后肛門功能是全面評估患者術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。本次研究顯示，兩組術(shù)后Wexner評分、排便頻率、排便緊迫感、控糞能力降低、Kirwan肛門功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡ISR手術(shù)與開腹ISR手術(shù)在影響肛門功能方面效果相當(dāng)，本次研究中，兩組術(shù)后肛門功能均有一定降低，但均未因肛門功能差而行造瘺術(shù)。黃勝輝等［11］研究結(jié)果也顯示，腹腔鏡ISR手術(shù)與開腹ISR手術(shù)術(shù)后肛門功能比較無顯著差異，本次研究結(jié)果與之相符。

本次研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腹腔鏡ISR手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小，且手術(shù)視野清晰，操作范圍廣，分離精確，能盡量保證直腸系膜的完整性，同時保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。方復(fù)等［12］與陳志良等［13］研究也認(rèn)為，腹腔鏡ISR手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與本次研究結(jié)果相符。本次研究雖取得一定成果，但仍存在不足之處，如選取樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不穩(wěn)定，而且缺少對泌尿生殖系統(tǒng)及生活質(zhì)量的全面研究，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量深入探討。

綜上，腹腔鏡ISR治療低位直腸癌可達(dá)到與開腹ISR相同的腫瘤學(xué)根治效果，兩者在對患者術(shù)后生存率及對肛門功能影響方面差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡ISR更具微創(chuàng)優(yōu)勢，可加速患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。

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