雙入路法在腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲的直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用

陳啟 黃平， 孔連寶 吳作友 倪春華 戴青松 張偉偉 周備勝 欒海飛宋軍

1991年Jacobs等［1］完成了世界首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，從此腹腔鏡技術(shù)逐漸被運(yùn)用到結(jié)直腸良惡性疾病的外科治療。由于行腹腔鏡操作的手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛認(rèn)同。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡大腸癌手術(shù)在腫瘤根治上達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的療效［2-4］。遵循全直腸系膜切除術(shù)原則的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已趨于成熟和規(guī)范，手術(shù)步驟已逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，從手術(shù)入路上可分為外側(cè)入路和中間入路［5］。目前應(yīng)用較多的是中間入路解剖法，但該手術(shù)方式同時(shí)也存在Toldt筋膜與Gerota筋膜解剖層面易走錯(cuò)等技術(shù)難點(diǎn)［6］。并且該入路解決游離脾曲的直腸癌保肛問(wèn)題上效果有限。因此，我們嘗試采用雙入路法行游離結(jié)腸脾曲的直腸癌保肛手術(shù)治療。本研究回顧性分析2016年4月至2017年9月南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的38例直腸癌患者的臨床資料，探討雙入路法在腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲的直腸癌保肛術(shù)的臨床療效。該入路法取得了較好的臨床效果，將其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、治療體會(huì)、近期療效總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年4月至2017年9月南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（附屬逸夫醫(yī)院）結(jié)直腸外科實(shí)施雙入路法腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲的直腸癌保肛術(shù)病例38例，其中男22例，女16例；年齡58.1±10.52歲；體重指數(shù)平均為24.8±3.4 kg/m2；TNM分期：I期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；高分化腺癌3例，中分化腺癌24例，低分化腺癌11例；腫瘤距肛門2～5 cm患者9例，腫瘤距肛門5～6 cm患者11例，腫瘤距肛門6 cm以上患者18例。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)術(shù)前腸鏡活組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為直腸癌；（2）限期手術(shù)患者；（3）本組患者均需游離結(jié)腸脾曲（a：行改良Bacon術(shù)或改良ISR術(shù)者；b：行雙吻合術(shù)者，由于有些患者乙狀結(jié)腸較短，切除腫瘤后的近端腸管與盆腔直腸殘端直接吻合張力較大者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍臟器浸潤(rùn)或復(fù)發(fā)；（2）急診手術(shù)病例（急性梗阻、出血、穿孔等）；（3）妊娠期、危重病及有其他手術(shù)禁忌證；（4）既往有腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連、局部解剖層次不清晰、無(wú)法行腹腔鏡手術(shù)者；（5）行雙吻合術(shù)時(shí)，無(wú)需游離結(jié)腸脾曲直接吻合而無(wú)張力者；（6）無(wú)保肛手術(shù)指征的直腸癌患者。

三、手術(shù)方法及步驟

本組手術(shù)均由同一組腹腔鏡團(tuán)隊(duì)完成，采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。仰臥位，呈“人”字形分腿，觀察孔位于臍上約1 cm處，孔徑1.0 cm；術(shù)者主操作孔位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)或下腹近中線側(cè)，直徑1.2 cm；術(shù)者副操作孔位于右腹直肌外緣臍水平線交點(diǎn)，直徑1.2 cm；助手主、副操作孔位于左側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對(duì)稱，直徑均為0.5 cm，另在臍與恥骨聯(lián)合之間的中點(diǎn)再做一直徑為1.0 cm的觀察和操作孔。建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。先由臍上1 cm觀察孔置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔。腹腔鏡下由主刀及助手使用腸鉗全面探查腹膜、網(wǎng)膜、肝臟、膽囊、胃、小腸、結(jié)腸、直腸，有無(wú)腹水及腫瘤轉(zhuǎn)移等，明確腫瘤的位置、大小、浸潤(rùn)程度及與周圍組織粘連等情況，決定手術(shù)切除范圍。

雙入路法腹腔鏡操作步驟：（1）先采用中間入路：頭低腳高，使用腸鉗將整個(gè)小腸放置于上腹部。在骶岬處切開(kāi)腹膜，并順著腹下神經(jīng)的淺面進(jìn)一步分離，將乙狀結(jié)腸系膜游離起來(lái)，離斷腸系膜下動(dòng)脈根部，游離直腸至盆底；（2）再采用尾側(cè)入路：a.頭低腳高、左高右低（患者右側(cè)傾斜），使用腸鉗將整個(gè)小腸放置于右上腹。將腹腔鏡鏡頭從臍與恥骨聯(lián)合之間的中點(diǎn)的觀察孔觀察腹腔，利用已經(jīng)游離起來(lái)的乙狀結(jié)腸系膜遮擋住整個(gè)小腸，順著已經(jīng)分離好的乙狀結(jié)腸系膜基底部與腹后壁間隙，沿Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙向頭側(cè)分離至胰腺下緣，離斷降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜。b.頭高腳低、左高右低（患者右側(cè)傾斜），使用腸鉗將整個(gè)小腸放置于右下腹。腹腔鏡鏡頭再次從臍上1 cm觀察孔處觀察腹腔，離斷胃結(jié)腸韌帶與脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲；（3）最后再采用中間入路：頭腳平齊，左高右低（患者右側(cè)傾斜），使用腸鉗將整個(gè)小腸放置于右側(cè)腹部。于根部離斷腸系膜下靜脈和橫結(jié)腸系膜，游離起左半結(jié)腸。裁剪結(jié)腸脾曲附近的結(jié)腸系膜，延長(zhǎng)結(jié)腸系膜。見(jiàn)圖1。

根據(jù)術(shù)前的電子腸鏡、直腸指檢、盆腔磁共振或CT檢查，將游離好的左半結(jié)腸與盆腔直腸殘端吻合或建立肛門連續(xù)性：（1）改良Bacon術(shù)［7-9］：腫瘤基底下緣距肛門5～6 cm，為局限型的隆起或潰瘍型病變，小于1/2腸周徑，基底均未固定。在外科肛管上緣離斷腸管，腹部正中約5～6 cm大小輔助切口，切除標(biāo)本，將擬拉出的結(jié)腸系膜裁剪后送入腹腔。會(huì)陰組醫(yī)師用電刀頭部的火花灼毀齒狀線以上的黏膜后用紗布抹去，將血供良好的結(jié)腸經(jīng)肛門拉出肛門外約3 cm（11例）；（2）改良ISR術(shù)［10］：腫瘤下緣距肛門2～5 cm、病理分化好的、局限型直腸癌（T2之內(nèi)），可采用經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除，會(huì)陰組從肛緣開(kāi)始做環(huán)形切口，經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間隙逆襲向上分離與腹腔鏡分離會(huì)師，腹部正中約5～6 cm大小輔助切口，切除標(biāo)本，將擬拉出的結(jié)腸系膜裁剪后送入腹腔。會(huì)陰組醫(yī)生將血供良好的結(jié)腸經(jīng)肛門拉出肛門外約3 cm（9例）；（3）雙吻合術(shù)或雙吻合術(shù)＋保護(hù)性回腸造口術(shù)：腫瘤下緣距離肛門6 cm以上的直腸癌（T3以內(nèi)），沿腫瘤下方切割閉合直腸腸管，采用腹部正中約5～6 cm大小輔助切口，取出整個(gè)左半結(jié)腸，裁剪左半結(jié)腸系膜，延長(zhǎng)結(jié)腸系膜，將血供良好的結(jié)腸與盆腔直腸殘端吻合（7例）或采用雙吻合術(shù)＋保護(hù)性回腸造口術(shù)（11例）。

四、觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：術(shù)中有無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中副損傷（左側(cè)輸尿管、脾臟及胰腺）情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（2）術(shù)后情況：術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況；（3）隨訪情況：采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后生存，腫瘤復(fù)發(fā)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，本研究?jī)H涉及統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

所有手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，術(shù)中無(wú)左側(cè)輸尿管、左腎、脾臟及胰腺損傷，手術(shù)時(shí)間為 142.4±35.3 min，術(shù)中出血量 98.7 ±34.5 ml，切除標(biāo)本長(zhǎng)度為21.1±6.7 cm，腫瘤距下切緣距離為4.5±2.8 cm，清除淋巴結(jié)數(shù)目為12.7±6.3 枚（見(jiàn)表1）。

圖1 雙入路法游離盆腔及結(jié)腸脾曲。1A圖為首先采用中間入路從骶岬處切開(kāi)腹膜，進(jìn)一步離斷腸系膜下動(dòng)脈；1B圖為再采用尾側(cè)入路從臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)觀察孔觀察，利用乙狀結(jié)腸系膜擋住小腸分離至胰腺下緣；1C圖為采用尾側(cè)入路離斷降結(jié)腸旁溝處腹膜；1D圖為最后采用中間入路離斷腸系膜下靜脈；1E圖為中間入路橫斷橫結(jié)腸系膜根部；1F圖為中間入路裁剪結(jié)腸脾曲附近的結(jié)腸系膜

二、術(shù)后情況

術(shù)后排氣時(shí)間3.6±1.7 d，住院時(shí)間12.4±3.2 d。術(shù)后并發(fā)癥4例（10.5%），其中切口感染2例（5.26%），尿潴留1例（2.63%），肺部感染1例（2.63%），無(wú)吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生（見(jiàn)表1）。

三、隨訪情況

全組38例患者隨訪至今，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（見(jiàn)表1）。

表1 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果總結(jié)表

討 論

直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。隨著對(duì)直腸癌病理解剖的認(rèn)識(shí)和外科技術(shù)的提高，直腸癌保肛手術(shù)率明顯提高。對(duì)低位直腸癌按照腫瘤根治原則，腫瘤下切緣應(yīng)切除2 cm以上，腫瘤上方腸管應(yīng)切除10 cm以上［11-12］，如此標(biāo)本切除后，有時(shí)結(jié)腸腸管長(zhǎng)度不夠而不足以無(wú)張力的與盆腔中的直腸殘端吻合或者與肛門建立連續(xù)性。因此直腸癌保肛術(shù)中必要時(shí)需要游離結(jié)腸脾曲或者左半結(jié)腸［13-14］，這成為直腸癌保肛手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。腹腔鏡下結(jié)腸脾曲的游離被認(rèn)為是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的難點(diǎn)［15-17］，目前最常用的游離結(jié)腸脾曲的方法是采用中間入路法，但實(shí)際操作起來(lái)仍有困難，其缺點(diǎn)是：（1）小腸容易滑向術(shù)野，影響術(shù)者操作；（2）在Toldt筋膜與Gerota筋膜之間分離過(guò)程中易解剖層次不清［6］，容易將結(jié)腸系膜分破，或者誤入腎后間隙。

本項(xiàng)研究中，我們經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出一種簡(jiǎn)捷、有效的手術(shù)方法：即雙入路法。該入路法首先采用中間入路，中間入路是腹腔鏡直腸手術(shù)應(yīng)用最多的解剖法［18］，利用最常用的入路，離斷腸系膜下動(dòng)脈根部，游離乙狀結(jié)腸外側(cè)的腹膜，進(jìn)一步游離直腸至盆底。我們采用的中間入路與經(jīng)典的中間入路相比：離斷腸系膜下動(dòng)脈后并不立即離斷腸系膜下靜脈；該做法保留了左半結(jié)腸系膜。然后我們?cè)俨捎梦矀?cè)入路，將超聲刀和腸鉗從乙狀結(jié)腸系膜基底部與腹后壁間隙進(jìn)入Toldt筋膜與Gerota筋膜之間，內(nèi)側(cè)向頭側(cè)游離至胰腺下緣，外側(cè)同時(shí)離斷降結(jié)腸外側(cè)腹膜。利用體位改變，掀起乙狀結(jié)腸，由于未離斷腸系膜下靜脈，讓乙狀結(jié)腸系膜形成一個(gè)膜性屏障，把整個(gè)小腸擋在右上腹，避免了小腸對(duì)術(shù)野的干擾。同時(shí)，我們將腹腔鏡鏡頭放置于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的觀察孔觀察腹腔。使用該視角能夠更好的從Toldt筋膜與Gerota筋膜之間觀察胰腺、左腎、左側(cè)生殖血管及左側(cè)輸尿管，在清晰的視角下分離操作避免了以上組織的損傷，本組研究中，左側(cè)輸尿管、左腎、脾臟及胰腺均未見(jiàn)損傷。該手術(shù)入路尤其針對(duì)肥胖患者，由于肥胖患者腹腔空間相對(duì)狹小，術(shù)野常被小腸遮擋，嚴(yán)重影響手術(shù)操作。沒(méi)有小腸的遮擋，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單及便捷。因Toldt筋膜與Gerota筋膜已經(jīng)完全打開(kāi)，最后再采用中間入路時(shí)，腸系膜下靜脈輕易被牽拉起來(lái)，更易離斷腸系膜下靜脈根部和橫結(jié)腸系膜，不易損傷胰腺、脾臟、脾門，也有利于裁剪結(jié)腸脾曲附近的結(jié)腸系膜。本組38例患者均順利完成了腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲的保肛手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例。術(shù)后2例出現(xiàn)切口感染，予以換藥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)吻合口漏及吻合口出血。全組患者隨訪至今，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)差異［19］。

雙入路法手術(shù)特點(diǎn)是：（1）中間入路的觀察孔定位在臍上約1 cm；尾側(cè)入路的觀察孔在臍與恥骨聯(lián)合之間的中點(diǎn)；（2）尾側(cè)入路分離層次輕松，中間入路處理血管方便。尾側(cè)入路手術(shù)做好后，再行中間入路手術(shù)更為方便；（3）尾側(cè)入路手術(shù)時(shí)充分利用游離起來(lái)的結(jié)腸系膜擋住小腸，從而有利于手術(shù)野的暴露。

綜上所述，在腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲的直腸癌保肛術(shù)中，雙入路法不僅思路清晰，實(shí)施起來(lái)簡(jiǎn)單方便、安全，具有很好的應(yīng)用前景。

[1]Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (1apamscopic colectomy) [J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(3)： 144-150.

[2]Law WL, Poon JT, Fan JK, et a1.Comparison of outcome of open and laparoscopic resection for stage II and stage III rectal cancer [J].Ann Surg Oncol, 2009, 16(6)： 14 88-1493．

[3]Juo YY, Hyder O, Haider AH, et a1.Is minimally invasive colon resection better than traditional approaches? First comprehensive national examination with propensity score matching [J]. Jama Surg,2014, 149(2)： 177-184．

[4]Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, et a1.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： long-term outcome of a randomised clinical trial [J]. Lancet Oncol, 2009, 10(1)： 44-52.

[5]Liang JT, Lai HS, Huang KC, et a1.Comparison of medial-to-lateral versus traditional lateral-to-medial laparoscopic dissection sequences for resection of rectosigmoid cancers： randomized controlled clinical trial [J]. World Journal of Surgery, 2003, 27(2)： 190-196.

[6]鄭民華, 馬君俊, 臧潞, 等. 頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治手術(shù) [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(8)： 835-836.

[7]黃平, 王鋒, 肇毅, 等. 改良Bacon術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2007, 11(4)： 269-272.

[8]黃平, 楊小東, 王鋒, 等. 低位直腸癌保肛術(shù)式的選擇 [J]. 中華普外科雜志, 2009, 24(11)： 911-914.

[9]Xiong Y, Huang P, Ren QG.Transanal pull-through procedure with delayed versus immediate coloanal anastomosis for anus-preserving curative resection of lower rectal cancer： a case-control study [J].Am Surg, 2016, 82(6)： 533-539.

[10]黃平. 直腸癌保肛術(shù)式的評(píng)價(jià) [J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016, 5 (3)： 204-209.

[11]司磊, 崔軍.無(wú)瘤技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)實(shí)施過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策 [J]. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2016, 23(6)： 689-691.

[12]張貴年, 黃順榮, 秦千子, 等.無(wú)瘤技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究 [J]. 結(jié)直腸肛門外科雜志, 2011, 17(3)： 155-157.

[13]Asoglu O, Kunduz E, Rahm, et al. Standardized laparoscopic sphincter-preserving total mesorectal excision for rectal cancer： longterm oncologic outcome in 217 unselected consecutive patients [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 24(2)： 145-152.

[14]Kim HS, Ko S, Oh NG. Long-term results of extended intersphincteric resection for very low rectal cancer： a retrospective study [J]. BMC Surg, 2016, 16(1)： 1-8.

[15]耿巖, 胡彥鋒, 余江, 等.中間入路法腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除的臨床應(yīng)用 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2013, 16(1)： 32-35.

[16]刁德昌, 萬(wàn)進(jìn), 王偉, 等. 橫向入路法腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(10)： 1056-1059.

[17]Frame RJ, Wahed S, Mohiuddin MK, et al. Right lateral position for laparoscopic splenic flexure mobilization [J]. Colorectal Dis, 2011,13(7)： 178-180.

[18]鄭民華. 質(zhì)量贏未來(lái)： 我國(guó)微創(chuàng)外科的發(fā)展路徑 [J]. 中華消化外科雜志 , 2013, 12(5)： 321-323.

[19]劉超, 文習(xí)剛, 魯妍. 腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離的手術(shù)技巧 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2017, 3(3)： 190-193.