2017年ESMO結(jié)直腸癌領(lǐng)域研究進(jìn)展解讀
——基礎(chǔ)應(yīng)用篇

隋紅

2017年9月8日至12日，一年一度的European Society For Medical Oncology（ESMO）腫瘤年會(huì)在西班牙馬德里召開?，F(xiàn)將會(huì)議期間有關(guān)結(jié)直腸癌領(lǐng)域基礎(chǔ)研究部分做一簡(jiǎn)要梳理，包括生物標(biāo)記物、轉(zhuǎn)化研究、腫瘤生物學(xué)和病理特征等。

一、結(jié)直腸癌領(lǐng)域治療前沿

（一）優(yōu)化臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)研究

1.腫瘤dMMR/MSI-H狀態(tài)與mCRC 患者應(yīng)用免疫治療臨床療效相關(guān)

2017年ASCO會(huì)議上來自法國的Andre T教授團(tuán)隊(duì)就CheckMate142研究（NCT02060188）的安全性和臨床效果做過報(bào)道，即對(duì)于dMMR/MSI-H的 mCRC患 者NIVO單 抗（nivolumab，Opdivo，NIVO單抗）＋I(xiàn)PI單抗（ipilimumab，IPI單抗）顯示出可控的安全性及較好的臨床效果，研究組評(píng)估客觀緩解率（objective response rate，ORR）55%，疾病控制率（disease control rate，DCR：CR＋PR＋SD≥12周）79%，生存率（6個(gè)月時(shí)PFS 77%，OS 89%）。此次ESMO會(huì)議則分享了接受Nivo單抗＋I(xiàn)PI單抗治療的DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷（DNA mismatch repair deficiency，dMMR）/高 微 衛(wèi) 星 不 穩(wěn) 定 性（microsatellite instability-high，MSI-H）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者PD-L1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達(dá)及生物標(biāo)志物與臨床治療效果的相關(guān)性分析［1］。84例患者進(jìn)行PD-L1表達(dá)及BRAF/KRAS狀態(tài)檢測(cè)。根據(jù)PD-L1表達(dá)、BRAF/KRAS突變狀態(tài)及林奇綜合癥病史情況，患者ORR 及DCR結(jié)果清晰可見 PD-L1表達(dá)和非表達(dá)的dMMR/MSI-H mCRC患者對(duì)NIVO＋I(xiàn)PI均表現(xiàn)出治療反應(yīng)，對(duì)于BRAF 及 KRAS突變狀態(tài)及是否存在林奇綜合癥病史結(jié)果相似（注：ORR在非林奇綜合征人群明顯低于伴有該癥候群者）。以上結(jié)果與NIVO單藥隊(duì)列研究中生物標(biāo)志物分析結(jié)果一致。研究匯報(bào)結(jié)果見附表1（臨床研究信息：CA209142）。

2.結(jié)腸癌分子分型共識(shí)（CMS）有助于預(yù)測(cè)貝伐珠單抗獲益人群

CMS（consensus of molecular subtypes，CMS）是一種以轉(zhuǎn)錄物為基礎(chǔ)的分型方法，對(duì)結(jié)直腸癌（CRC）的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用。MAX的III期臨床研究結(jié)果顯示貝伐單抗（B）聯(lián)合化療（卡培他濱（C）＋/-絲裂霉素（M））治療mCRC可以改善無進(jìn)展生存（PFS）。對(duì)MAX 的III期研究數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)CMS分型是否可以預(yù)測(cè)貝伐單抗的治療效果［2］。研究中收集可獲得腫瘤標(biāo)本256例，占總研究人群的54%。將CMS分組（1～4型）與MAX研究中PFS進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。CMS的預(yù)測(cè)價(jià)值通過建立Cox風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估CMS與貝伐單抗治療相關(guān)性。所有數(shù)據(jù)經(jīng)過質(zhì)量控制，可獲得腫瘤組織中的239例（占總研究人群的51%）符合生存分析要求。CMS分型分布比例為CMS1型18%，CMS2型 48%，CMS3型 12%，CMS4型23%。CvsCB＋CBM，PFS風(fēng)險(xiǎn)比（HR）（95%CI）4個(gè)CMS1～4亞型組分別為0.83（0.43～1.62），0.50（0.33～0.76），0.31（0.13～0.75）及1.24（0.68～2.25）（P=0.03）。調(diào)整預(yù)后因素后多因素分析顯示，CMS仍然是PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.04）。mCRC的CMS 2和3亞型患者更能從聯(lián)合貝伐株單抗的化療方案中獲益。此結(jié)果需要進(jìn)一步的獨(dú)立隊(duì)列研究來證實(shí)。

表1 腫瘤dMMR/MSI-H與mCRC 患者應(yīng)用NIVO單抗＋I(xiàn)PI單抗臨床療效相關(guān)（CheckMate142研究結(jié)果匯報(bào)）

（二）治療新方法

1.應(yīng)用FDG-PET相關(guān)參數(shù)早期變化有助于判斷CEA-CD3 T細(xì)胞雙特異性抗體聯(lián)合Atezolizumab免疫治療MSS mCRC患者臨床療效。

CEA-CD3 TCB（RG7802，RO6958688）是一種新型的T細(xì)胞雙特異性抗體，針對(duì)腫瘤細(xì)胞和CD3 T細(xì)胞。正在進(jìn)行的Ib期臨床研究（NCT02650713）探索CEA-CD3 TCB聯(lián)合抗PD-L1單抗Atezolizumab治療實(shí)體瘤的安全性、耐受性和有效性。應(yīng)用FDG-PET（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography）的顯像技術(shù)，可以作為應(yīng)用這種新型的免疫療法治療微衛(wèi)星穩(wěn)定 （microsatellite stability，MSS）的mCRC患者的早期藥物動(dòng)力學(xué)標(biāo)記［3］。該研究中CEA-CD3 TCB每周給藥聯(lián)合Atezolizumab 1 200 mg每3周給藥用于治療癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）表達(dá)的實(shí)體瘤。截止2017年3月，35名 MSS mCRC患者接受了CEA-CD3 TCB劑量范疇5～160 mg治療，15名患者可用于PET顯像評(píng)估。治療過程中的第四周進(jìn)行FDG-PET掃描并和基線相比較。每個(gè)患者至多有10個(gè)能夠在治療過程中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）、代謝腫瘤體積（ metabolic tumor volume，MTV）和糖代謝總量（total lesion glycolysis，TLG）的變化進(jìn)行分析的基線狀態(tài)已經(jīng)由獨(dú)立評(píng)估者確認(rèn)的可測(cè)量病變。探索性的統(tǒng)計(jì)分析使用半?yún)?shù)高斯回歸模型和Cox PH標(biāo)志性分析（用于PFS相關(guān)分析）。結(jié)果顯示FDG-PET參數(shù)的早期變化顯示劑量效應(yīng)相關(guān)性（MTV：P=0.0022；TLG：P=0.0054；SUVmax：P=0.0081）；尤其是接受劑量≥80 mg（n=7）治療的患者在治療第四周時(shí)檢測(cè)到SUVmax，TLG 和MTV下降。并且在第四周時(shí)FDG攝取下降伴隨后期的腫瘤縮小。MTV和TLG的下降而不是SUVmax則和第6周檢測(cè)到的血清中CEA水平下降（MTV：P=0.013；TLG：P=0.034；SUVmax：P=0.54）和患者更長(zhǎng)的PFS（MTV：P=0.013；TLG：P=0.052；SUVmax：P=0.85）相關(guān)。在MSS的mCRC的患者中，即MTV，TLG和SUVmax的變化與藥物劑量和腫瘤縮小相關(guān)。FDG的兩個(gè)參數(shù)（MTV和TLG）與血清中CEA水平下降相關(guān)。FDG-PET的早期反應(yīng)與MSS mCRC的患者應(yīng)用 CEA-CD3 TCB聯(lián)合抗PD-L1單抗Atezolizumab治療的劑量和臨床療效相關(guān)。

二、基礎(chǔ)應(yīng)用領(lǐng)域研究

（一）生物標(biāo)記物

1.甲基化表型可以作為III期非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌輔助治療后的預(yù)后標(biāo)志

甲基化表型（CpG island methylator phenotype，CIMP＋）對(duì)III期結(jié)腸癌以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的輔助化療預(yù)后價(jià)值有多大呢？基于此問題，來自PETACC-8輔助治療III期研究中的1 910例腫瘤樣本納入分析［4］。采用特異性甲基化PCR技術(shù)檢測(cè)，5個(gè)基 因（IGF2，CACNA1G，NEUROG1，SOCS1和 RUNX3）中至少有3個(gè)存在甲基化被定義為CIMP＋。Cox模型評(píng)價(jià)CIMP狀態(tài)與總生存（OS），無疾病生存 （DFS）和復(fù)發(fā)后生存（survival after relapse，SAR）的相關(guān)性，調(diào)整預(yù)后因素（MSI，BRAF及RAS突變狀態(tài)）及治療因素（FOLFOX或FOLFOX聯(lián)合西妥昔單抗）。1 870例（98%）患者成功確定了CIMP狀態(tài)，275例（14.7%）為典型CIMP＋。與CIMP-患者相比，CIMP＋患者年齡偏大（P=0.002），女性更多（P=0.04）。CIMP＋腫瘤更常見于右側(cè)（P＜0.0001），組織學(xué)3～4級(jí)（P＜0.0001），pN2（P=0.001），MSI（P＜10e-4），BRAF突變（P＜0.0001）及RAS野生型（P＜0.0001）。多因素分析顯示，CIMP＋狀 態(tài) 與 OS縮 短（HR=1.4；95%CI：1.02～1.9；P=0.04） 及 SAR 縮短（HR=1.8；95%CI：1.2～2.6；P＜0.0004）具有相關(guān)性；但是，CIMP＋與CIMP-患 者 DFS無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異（HR=1.1；95%CI：0.8～1.5；P=0.34）。這些結(jié)果不受治療方案的影響。對(duì)于CIMP＋患者，西妥昔單抗在OS及DFS方面均沒有顯示獲益或不利影響。在這個(gè)大型臨床及分子分型研究中，確定了III期CC標(biāo)準(zhǔn)輔助治療的人群，甲基化表型可以作為OS及SAR的預(yù)后標(biāo)志。然而，沒有觀察到CIMP狀態(tài)與DFS的相關(guān)性。也沒有觀察到CIMP狀態(tài)對(duì)于FOLFOX對(duì)比FOLFOX聯(lián)合西妥昔單抗療效具有預(yù)測(cè)作用［臨床研究信息：PETACC8 Trial （EuDRACT編號(hào)：2005-003463-23）］。

2.MGMT定量蛋白質(zhì)分析技術(shù)有望篩選更適合TMZ治療的mCRC患者

在多種腫瘤中，DNA 修復(fù)蛋白O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（O6-methylguanine DNA methyltransferase，MGMT） 是 替 莫 唑 胺（temozolomide，TMZ）的耐藥標(biāo)志物。MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化與MGMT失活和對(duì)TMZ產(chǎn)生應(yīng)答有關(guān)?；诖耍绻业揭粋€(gè)截?cái)嘀?，有助于評(píng)估接受TMZ治療的mCRC患者是否獲益。S.Schwartz等［5］對(duì)2個(gè)II期臨床研究中收集的24例難治的mCRC腫瘤組織中MGMT表達(dá)和接受TMZ后MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化程度分析。13例（13/24，54.2%）可以檢測(cè)到MGMT蛋白（濃度范圍：229.3～784.8 amol/ug）。通過濃度曲線確定MGMT的截?cái)嘀禐?00 amol/ug。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，MGMT蛋白水平在截?cái)嘀?00 amol/ug（n=11）以下的患者臨床獲益率明顯優(yōu)于那些高于截?cái)嘀档幕颊撸?4%vs0；P=0.001，F(xiàn)isher′s檢驗(yàn)），同時(shí)觀察到更長(zhǎng)的PFS獲益（4.3月vs1.6月，HR=0.36，95%CI：0.13～1.10，P=0.054）， 但在OS上兩者未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （8.9vs6.9月，HR=0.55，P=0.221）。腫瘤組織中MGMT蛋白表達(dá)較低甚至無法檢測(cè)到的mCRC患者應(yīng)用TMZ的治療后，其臨床療效優(yōu)于蛋白高表達(dá)的患者。

（二）轉(zhuǎn)化研究

1.Eph A2有希望成為mCRC抗EGFR耐藥治療的新靶點(diǎn)

Eph A2（EPH receptor A2，Eph A2）是受體酪氨酸蛋白激酶家族RTKs（Receptor tyrosine kinases，RKTs）中的一員，廣泛表達(dá)在人類多種組織或細(xì)胞系中，對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移及血管形成有潛在的作用，EphA 過表達(dá)可導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化［6］。既往研究中Eph A2在一系列原發(fā)或西妥昔單抗（cetuximab）耐藥的結(jié)直腸癌細(xì)胞系中被差異性的激活。體外研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Eph A2的特異性抑制劑（ALW-II-41-27）聯(lián)合西妥昔單抗能夠逆轉(zhuǎn)耐藥。會(huì)議進(jìn)一步分享體內(nèi)研究結(jié)果［7］。通過接種EGFR依賴的SW48和LIM1215細(xì)胞系構(gòu)建裸鼠移植瘤模型，構(gòu)建耐西妥昔單抗裸鼠模型（SW48-CR和LIM1215-CR）。一組接受Eph A2的特異性抑制劑，一組聯(lián)合西妥昔單抗，以西妥昔單抗單獨(dú)和無治療組做對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)合組的腫瘤體積在初始治療開始就明顯縮小。單獨(dú)應(yīng)用ALW-II-41-27治療的10只LIM1215-CR小鼠有5只觀察到腫瘤體積縮小一半。這種效果在停止抑制劑治療后繼續(xù)維持，并延長(zhǎng)了小鼠存活時(shí)間。腫瘤蛋白分析顯示，在使用ALW-II-41-27和西妥昔單抗聯(lián)合治療的小鼠中，小鼠的Eph A2表達(dá)和激活能力得到了明顯的降低，同時(shí)明顯抑制活化的磷酸化絲裂原活化蛋白激酶（phosphorylated mitogenactivated protein kinas，pMAPK）和磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated kinase B，pAKT）。

2.Eph A2表達(dá)與RAS WT mCRC 患者接受Cetuximab＋FOLFIRI治療的負(fù)性療效相關(guān)

臨床前研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)Eph A2可以克服抗表皮生長(zhǎng)因子受體治療結(jié)腸癌的耐藥性。意大利的C. Cardone教授［8］收集 CAPRI GOIM 臨床研究中的82例RAS WT mCRC患者經(jīng)Cetuximab聯(lián)合 FOLFIRI一線治療的標(biāo)本，通過IHC檢測(cè)Eph A2表達(dá)。結(jié)果，82例可獲得標(biāo)本中55例Eph A2表達(dá)，占67%。根據(jù)HSCORE Eph A2表達(dá)高低的比率分別為28（34%）和54（66%）。Eph A2表達(dá)多數(shù)表現(xiàn)為完整的膜染色，只有少部分病例（15/82，18%）腫瘤間質(zhì)呈現(xiàn)陽性。全部樣本中，34例非腫瘤臨近的正常黏膜也進(jìn)行了Eph A2表達(dá)評(píng)估。其中47%（16/34）的樣本表達(dá)Eph A2，并且更頻繁地出現(xiàn)在發(fā)育異常的上皮區(qū)域。腫瘤組織和基質(zhì)中Eph A2的表達(dá)存在明顯差異（P＜0.0001），并且更常見于低分化腫瘤 （P=0.02）及左半結(jié)腸癌［左半vs右半：17/28 （61%）vs11/28 （39%），P=0.04］。無論左右半結(jié)腸，Eph A2表達(dá)與疾病進(jìn)展（PD）8/28（29%）vs5/54 （9%） （P=0.02）和更差的PFS［8.6 個(gè)月（95%CI：6.4～10.8）vs12.3 個(gè)月（95%CI：10.4～14.2），P=0.03］相關(guān)。中位OS也看到這樣的差異，分別為28.4個(gè)月 （95%CI：13.1～43.7）vs39.8 個(gè) 月 （95%CI：30.2～49.4），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.23）。雖然CAPRI GOIM 臨床研究中可供分析的病理資料有限，但是依然可以看到無論在左半還是右半結(jié)腸癌，經(jīng)Cetuximab 聯(lián)合 FOLFIRI一線治療的 RAS WT mCRC患者，其Eph A2高表達(dá)預(yù)示更差的PFS和更快的疾病進(jìn)展，同樣在OS上也觀察到類似的趨勢(shì)。

（三）腫瘤生物學(xué)和病理特征

腫瘤組織中浸潤淋巴細(xì)胞與外周血嗜中性粒細(xì)胞比值的組合分析有助于預(yù)測(cè)I～I(xiàn)II期根治性術(shù)后的結(jié)直腸癌患者的預(yù)后狀況。眾所周知，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）作為局部炎癥反應(yīng)的參數(shù)和中性粒細(xì)胞作為全身炎癥反應(yīng)的參數(shù)是結(jié)直腸癌的預(yù)后影響因素。但是將局部和全身的炎癥參數(shù)結(jié)合起來與結(jié)直腸癌的預(yù)后有哪些關(guān)系，對(duì)此我們知之甚少。為此，來自伊朗的S.M.R.Mortazavizadeh［9］團(tuán)隊(duì)對(duì)這種組合分析對(duì)預(yù)后的影響做了相關(guān)研究。研究者回顧性分析2006～2015年期間的206例經(jīng)根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者。不包括TNM分期為IV期或合并第二腫瘤患者。手術(shù)前三天收集記錄外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR ＞ 2.38）。根據(jù)局部和全身炎癥反應(yīng)程度將患者分為高TIL/高 NLR， 高 TIL/低 NLR， 低 TIL/高 NLR 和低TIL/低NLR四組。比較分析各組間的OS和PFS。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在206例患者中尚有133例繼續(xù)生存的患者，中位OS為68個(gè)月（1～122月）。局部炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)間存在明顯相關(guān)性（TIL和NLR，P=0.0003）。高TIL/低NLR與最佳治療結(jié)局和改善OS 相關(guān)（平均OS=72.56月，HR=0.45），相反，低TIL與OS 和PFS 預(yù)后差明顯相關(guān)（P＜0.0001）。

綜上，2017年ESMO會(huì)議關(guān)于結(jié)直腸癌領(lǐng)域基礎(chǔ)研究圍繞腸癌提出的問題更加具體。體現(xiàn)在：（1）免疫治療更多關(guān)注的是如何富集人群，dMMR/MSI-H狀態(tài)與mCRC 患者接受NIVO單抗＋I(xiàn)PI單抗臨床療效相關(guān)；（2）結(jié)合臨床研究分析顯示，腫瘤的基因型和表型與治療選擇相關(guān)：甲基化表型可以用來預(yù)測(cè)III期非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌輔助治療臨床受益；CMS 2和3亞型的mCRC患者更適合貝伐株單抗等抗血管生成治療；Eph A2表達(dá)與RAS WT mCRC 患者接受Cetuximab＋FOLFIRI治療的負(fù)性療效相關(guān)；并且Eph A2有可能成為mCRC抗EGFR耐藥治療的新靶點(diǎn)。

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