改良Altemeier手術(shù)聯(lián)合括約肌成形術(shù)治療重度直腸脫垂的臨床效果

王大路，任笑云，孟琦，殷紅專，蘇琪

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外科，沈陽 110004）

直腸脫垂 （rectal prolapse，RP） 是直腸黏膜、直腸全層、肛管和乙狀結(jié)腸下段向下移位而脫出肛門外的一種疾病，常伴有盆底功能障礙［1］，多見于兒童、經(jīng)產(chǎn)婦和老年體弱患者。RP屬良性疾病，發(fā)病率僅占肛腸疾病0.4%～2.1%［2］，但是脫垂導(dǎo)致了排便失禁、出血、潰爛、黏膜壞死、感染等一系列癥狀，從而嚴重降低了患者的生活質(zhì)量［3］。目前多數(shù)學者［4-5］認為引起RP的機制為“滑動疝”，乙狀結(jié)腸冗長、盆底下降、腹膜反折過深、肛門括約肌功能下降等一系列解剖因素導(dǎo)致，并非是由于直腸或者肛門某個單獨的原因。根據(jù)脫垂程度不同分為：Ⅰ度 （輕度） ，排便或當腹壓增加時，直腸黏膜出現(xiàn)下移并脫出肛門外3 cm以內(nèi)，且在患者排便后脫垂黏膜能夠自行環(huán)納復(fù)位，患者一般無不適癥狀；Ⅱ度 （中度） ，排便時直腸全層脫出肛門外，長度4～8 cm，需用手將其環(huán)納復(fù)位，但并不伴有肛門失禁；Ⅲ度 （重度） ，排便時肛管、直腸和伴部分乙狀結(jié)腸外翻脫出，長達8 cm以上，用手難以環(huán)納或復(fù)位后咳嗽可再次脫出，伴脫出黏膜糜爛、出血，括約肌松弛，肛門失禁［6］。

目前，RP治療仍以外科手術(shù)為主，RP手術(shù)方式分為經(jīng)腹和經(jīng)會陰2種類型。經(jīng)會陰手術(shù)方式主要有經(jīng)會陰直腸黏膜切除及腸壁肌層折疊縫合術(shù)（Delorme術(shù)） 、經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù) （Altemeier術(shù)） 、肛管環(huán)縮術(shù) （Thiersch術(shù)） 、經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除吻合術(shù) （STAPRE術(shù)） 、痔上黏膜環(huán)切術(shù) （PPH術(shù)） 等［7］。我國主要以肛門周圍注射療法治療RP，但治療效果差，復(fù)發(fā)率高。Altemeier術(shù)是1889年由北美MIKULICZ提出，1971年ALTEMEIER等［8］對該術(shù)式進行改良，之后國內(nèi)學者［9-11］對此術(shù)式術(shù)中注意事項及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防進行了報道。該術(shù)式在我國應(yīng)用尚未普及，本研究對18例重度RP患者實施改良Altemeier手術(shù)聯(lián)合括約肌成形術(shù)，并對其臨床療效進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析，選取2014年10月至2016年1月本科室收治的18例重度RP患者，患者均主訴“排便或咳嗽、負重等腹壓增大時出現(xiàn)肛門部脫出腫物數(shù)年”，查體后以“重度RP”為診斷收入院。其中男8例，女10例；年齡18～71歲，平均 （54.1±14.0） 歲；病程5～20年，平均 （11.7±5.6） 年；脫出長度10～17 cm，平均 （13.2±2.1） cm。18例患者中，有6例患者合并便秘，符合羅馬Ⅲ診斷標準［12］，采用便秘Wexner評分［13］（總分26分），患者8～20分，平均 （15.3±4.8） 分，12例患者合并肛門失禁，采用肛門失禁Wexner評分（總分20分），患者4～19分，平均 （13.4±5.5） 分。納入標準： （1） 參照1975年全國肛腸會議RPⅢ度 （排便時肛管、直腸和伴部分乙狀結(jié)腸外翻脫出，可長達8 cm以上，用手難以環(huán)納，或復(fù)位后咳嗽可再次脫出，伴脫出黏膜糜爛、出血，括約肌松弛，肛門失禁） 的診斷標準，直腸或部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外，長度超過10 cm及以上，肛管呈桶狀外觀且手法復(fù)位困難［14］；（2） 患者年齡≥18歲；（3） 初次手術(shù)治療；（4）患者及家屬對研究內(nèi)容知情且同意，并自行簽署或由家屬代替簽署知情同意書；（5） 患者及家屬配合隨訪；（6） 獲得我院醫(yī)學倫理會批準。排除標準： （1） 伴有結(jié)直腸腫瘤；（2） 合并有潰瘍性結(jié)腸炎或直腸炎；（3） 合并器質(zhì)性便秘或結(jié)腸慢傳輸性便秘；（4） 有心、腦、腎等慢性器官功能性病變史；（5） 曾行肛周手術(shù)；（6） 妊娠、哺乳期；（7） 病史資料記錄或填寫不完整；（8） 不能理解或不能完全配合問卷；（9） 精神異常或伴有精神病。

1.2 主要儀器

使用美國Sierra Scientific Instruments 公司生產(chǎn)的全功能三維 （12通道-144點） 肛門直腸功能檢測工作站 （ManoScan AR） 、壓力測定探頭和套膜以及與ManoScan AR 配套的測壓分析軟件系統(tǒng)，對患者的肛門直腸壓力進行測定。

1.3 手術(shù)

1.3.1 術(shù)前準備：完善心電圖、血常規(guī)、生化、凝血、免疫等常規(guī)術(shù)前檢查，完善腸鏡及結(jié)腸傳輸試驗，排除惡性腫瘤及慢傳輸性便秘患者。對18例患者進行肛門直腸壓力測定，儀器選擇低順應(yīng)性灌注測壓系統(tǒng)，設(shè)置灌注水流速為0.5 mL/min，以肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP） 和肛管最大收縮壓 （anal maximal contraction pressure，AMCP） 作為肛門括約肌功能監(jiān)測指標。手術(shù)前3 d進行腸道準備，患者口服甲硝唑及慶大霉素，并且流質(zhì)飲食；手術(shù)前1 d晚上口服瀉藥 （磷酸鈉鹽口服溶液，90 mL/瓶） ，并且在手術(shù)當天晨起使用肥皂水清潔灌腸；給予患者補充液體，避免因腹瀉及灌腸造成液體量不足脫水；留置導(dǎo)尿管；術(shù)前向患者及家屬交代手術(shù)風險，簽署手術(shù)知情同意書。安撫患者焦慮及緊張情緒。

1.3.2 手術(shù)：（1） 麻醉方式，采用氣管插管進行全身麻醉，體位選擇截石位。 （2） 手術(shù)過程，麻醉成功后，分別于肛周12點、2點、4點、8點、10點縫合5針牽引線牽開肛門，充分顯露齒狀線，使用無損傷卵圓鉗將脫垂的腸管脫出肛門外 （圖1A、1B）；在齒狀線近端1～3 cm范圍內(nèi)，使用電刀標記預(yù)切除線，之后在此平面使用超聲刀呈環(huán)形切開外層直腸至肌層。由于直腸腸壁外層較厚，內(nèi)層反而較薄，因此在切開過程中需用左手伸進直腸內(nèi)感知、指引，避免損傷內(nèi)層腸管 （圖1C）；由于盆底腹膜下降，直腸膀胱陷凹或Douglas腔加深，因此在前方打開下降的盆底腹膜進入盆腔，繼續(xù)游離直腸周圍系膜 （圖1D） ；向兩側(cè)及后方環(huán)形切開外層腸管，并將其翻轉(zhuǎn)、復(fù)位，充分暴露脫垂的內(nèi)層腸管和系膜 （圖1E）；輕輕牽拉脫出肛門外的直腸及乙狀結(jié)腸，無張力狀態(tài)下，一般選擇肛門外3 cm左右為腸管上切緣，在肛門外充分展開腸系膜，注意在盡量靠近乙狀結(jié)腸結(jié)扎系膜血管（離斷血管位置不宜過高，應(yīng)在預(yù)定上切緣的水平下方及時終止） ，注意在操作過程中仔細縫扎止血，避免系膜回縮至盆腔后發(fā)生出血。進入直腸括約肌裂孔，自上而下縫合2～3針兩側(cè)括約肌，起到直腸周圍括約肌還縮的目的 （圖1F）；切除多余盆底腹膜，將上方盆底腹膜與直腸或乙狀結(jié)腸前壁縫合，抬高重建盆底；再次確認腸管近端預(yù)切除線后離斷近端腸管，兩腸管斷端雙層吻合，具體操作如下：距預(yù)切除線近端0.5 cm處近端腸管漿肌層與直腸殘端的內(nèi)括約肌間斷縫合，沿預(yù)切除線離斷近端腸管，再使用3-0可吸收縫線行斷端腸管全層端端吻合。吻合完畢后，檢查有無活動性出血，仔細止血。術(shù)后肛門外觀見圖1G、1H。 （3） 術(shù)中注意事項，包括無菌操作，避免術(shù)后感染；術(shù)中及術(shù)畢嚴密止血，必要時進行縫扎；在肛提肌成形時，女性患者建議在直腸后方進行成形修復(fù)（根據(jù)以往經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，女性患者如果行前方肛提肌成形，若太緊則會造成術(shù)后性交不適）。

圖1 改良Altemeier手術(shù)聯(lián)合括約肌成形術(shù)手術(shù)過程Fig.1 The procedure of improved Altemeier surgery combined with sphincteroplast

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后禁食水、補液對癥治療，術(shù)后5 d內(nèi)盡量平臥，避免用力下蹲及增加腹壓的行為，給予足量腸外營養(yǎng)支持，并適當預(yù)防性應(yīng)用抗生素（連續(xù)使用5 d） 。尿管一般在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，一般禁食5～7 d，解除禁食后，患者適當進流食，并逐步過渡為半流食，如患者出現(xiàn)排便困難，一般使用乳果糖或福松等糞便緩瀉劑輔助排便，保證大便通暢，避免造成直腸肛管壓力過大。同時向患者及家屬交代術(shù)后肛門墜脹不適為正?，F(xiàn)象，通過功能鍛煉能夠逐漸恢復(fù)。如患者出現(xiàn)腹瀉應(yīng)及時處理。一般患者手術(shù)1周后病情平穩(wěn)，無吻合口漏及吻合口出血情況可開始進行提肛運動，即在吸氣時收縮肛門，之后屏住呼吸2～3 s再呼氣并放松肛門，每組10次，每天練習5組，并逐漸增加運動量。此外，向患者及家屬說明在術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動，并保證大便通暢，避免便秘、糞便干結(jié)。

1.4 評價指標

（1） 功能性指標：測定術(shù)后肛門直腸壓力有無改善，便秘、肛門失禁癥狀有無改善。便秘評價使用Wexner便秘評分系統(tǒng)，肛門失禁評價采用Wexner肛門失禁評分系統(tǒng)。肛門直腸壓力測定于術(shù)前及術(shù)后6個月進行。 （2） 手術(shù)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生、住院時間以及術(shù)后復(fù)發(fā)時間和嚴重程度。在患者術(shù)后出院時建立隨訪記錄，在術(shù)后1、3、6、12個月通過電話、門診復(fù)查等方式對患者隨訪，觀察便秘、肛門失禁癥狀緩解情況以及有無脫垂復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；所有檢驗均為雙側(cè)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，患者術(shù)后ARP和AMCP均高于術(shù)前（P ＜ 0.01）；術(shù)后便秘和肛門失禁評分均較術(shù)前改善（P ＜ 0.01） ，說明該手術(shù)能夠明顯改善患者肛門直腸壓力和排便情況，見表1。

18例患者均順利完成手術(shù)，且圍手術(shù)期未出現(xiàn)吻合口漏、死亡病例。手術(shù)時間為107～240 min，平均 （164.4±41.4） min；術(shù)中出血量為20～60 mL，平均 （36.7±12.8） mL；住院時間為10～20 d，平均（14.3±2.3） d。其中2例患者分別在術(shù)后第2天、第5天出現(xiàn)吻合口出血，1例經(jīng)油紗壓迫后止血，1例在局麻下經(jīng)縫扎后止血，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。電話及門診復(fù)查隨訪，18例患者均完成12個月隨訪，患者無RP復(fù)發(fā)且對直腸肛門功能滿意。

表1 患者手術(shù)前后功能性指標比較 （ x-±s）Fig.1 Comparation of functional index before and after operation （ x-±s）

3 討論

RP病因復(fù)雜，目前臨床醫(yī)生廣泛接受的是滑動疝、腸套疊學說，此外還有盆底組織和肛管功能異常學說等。目前，關(guān)于RP手術(shù)方式已超過200多種，但是仍沒有一種令人滿意的術(shù)式，這主要是由于RP發(fā)病率低，難以進行大樣本前瞻性隨機對照研究。2012年美國結(jié)直腸外科協(xié)會頒布的新的RP診治指南指出，經(jīng)腹懸吊術(shù)和Delorme術(shù)是目前經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會陰手術(shù)中最常見的術(shù)式［15］。雖然這兩種手術(shù)方式均能解決RP外觀，但是由于長期RP造成的肛門括約肌慢性機械性牽拉損傷、陰部神經(jīng)損傷，以及由于上訴原因?qū)е碌母亻T外括約肌萎縮造成的肛門失禁，經(jīng)腹手術(shù)并不能進行改善［15］。Delorme術(shù)通過術(shù)中對內(nèi)括約肌進行折疊修補，從而能夠改善排便失禁癥狀，但是指南也指出其術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%～15%，而且術(shù)后感染、尿潴留、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率約為4%～10%，另外，雖然術(shù)后肛管直腸壓力測定結(jié)果有所改善，但容易出現(xiàn)排便急迫和肛門墜脹不適感。

RP手術(shù)主要目的是修復(fù)薄弱的直腸壁，糾正盆底組織薄弱區(qū)或者重建盆底，提高或者閉合膀胱直腸陷凹，處理冗長的乙狀結(jié)腸及系膜，處理滑疝等，進而能夠有效提高手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥［16］。Altemeier術(shù)原則是切除冗長的乙狀結(jié)腸、抬高重建下降的盆底腹膜和折疊修補肛提?。?7］，是1950年代開始積極推廣的手術(shù)方式，療效顯著，歐美應(yīng)用較為廣泛。美國學者CIROCCO等［18］對103例RP患者實施Altemeier術(shù)，術(shù)后進行為期43個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)便秘改善率為94%，肛門失禁改善率為85%，且103例患者均未復(fù)發(fā)。歐洲學者ALTOMARE等［19］對93例患者實施Altemeier術(shù)，圍手術(shù)期8例 （8.6%） 患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，之后進行為期41個月隨訪，發(fā)現(xiàn)17例 （18%） 患者復(fù)發(fā)。我國目前Altemeier術(shù)的應(yīng)用并不普及，張正國等［20］對20例患者進行Altemeier術(shù)，均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；對患者進行平均11.3個月的隨訪也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其中5例患者便秘完全緩解，15例肛門失禁患者中8例由于病程長、盆底解剖問題等原因術(shù)后肛門失禁癥狀未明顯緩解，其余7例癥狀明顯改善。本研究中18例患者手術(shù)均順利完成，其中2例出現(xiàn)吻合口出血；12個月隨訪中有1例患者在術(shù)后8個月出現(xiàn)脫垂復(fù)發(fā)。

目前Altemeier術(shù)的效果存在爭議，研究［16］提出Altemeier術(shù)復(fù)發(fā)率高，手術(shù)風險小，僅適宜高齡及高?；颊撸鳦IROCCO［18］卻認為該術(shù)式安全，效果確切，適宜所有年齡段RP患者，尤其對于年輕患者而言，術(shù)中無需盆腔游離，因此避免了泌尿生殖神經(jīng)損傷，本研究認為導(dǎo)致Altemeier術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因并非術(shù)式本身，而是由于術(shù)者手術(shù)技術(shù)不成熟、術(shù)中操作不規(guī)范所致。為了有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，應(yīng)當嚴格遵守Altemeier術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證以及術(shù)中操作規(guī)范。Altemeier術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：（1） 直腸全層脫出肛門長度≥5 cm；（2） 老年患者、RP伴嵌頓者；（3） 伴有肛門失禁者。BOCCASANTA等［21］指出經(jīng)腹手術(shù)對盆腔的游離和懸吊可能影響性功能，對部分青年男性患者建議采用Altemeier術(shù)。改良Altemeier術(shù)的臨床操作要點：（1） 游離腸管時應(yīng)緊貼腸壁對系膜進行分離，以保證斷端腸管血運；（2） 根據(jù)腸管水腫、擴張及血運情況制定切除長度，保證吻合口無張力；（3） 對肛門松弛合并肛門失禁的女性患者，應(yīng)該在后方行肛提肌成形術(shù)，避免術(shù)后性交痛；（4） 進入直腸括約肌裂孔，自上而下縫合2～3針兩側(cè)括約肌，起到直腸周圍括約肌還縮目的；（5） 術(shù)后鼓勵患者提肛及盆底訓練。

綜上所述，改良Altemeier術(shù)對于治療重度RP患者安全有效，并能有效降低復(fù)發(fā)率。但由于本研究樣本量有限，因此結(jié)論尚待進一步長期、多中心大樣本臨床研究進行驗證。

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