右美托咪定對(duì)肺切除患者圍術(shù)期免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響

謝娟華,黃宏艷,劉枧輝,張亞軍,林 麗

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳龍華新區(qū)人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦科，廣東深圳 518109)

自發(fā)性氣胸行微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小已被臨床接受，麻醉常在單肺通氣(OLV)下進(jìn)行，OLV技術(shù)不僅為術(shù)者創(chuàng)造良好的操作條件，還可減少術(shù)側(cè)分泌物流向健側(cè)，有效減輕肺部并發(fā)癥，但OLV易導(dǎo)致肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)而誘發(fā)細(xì)胞炎性因子釋放，降低動(dòng)脈氧合、肺血管收縮及術(shù)側(cè)肺復(fù)張對(duì)肺組織造成的損傷[1]。鹽酸右美托咪定(DEX)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化應(yīng)激等作用[2]。現(xiàn)探討右美托咪定對(duì)胸腔鏡下部分肺切除術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。選取該院2014年1月至2015年12月自發(fā)性氣胸行胸腔鏡下部分肺切除術(shù)患者160例，男123例，女37例；年齡24～50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)循環(huán)系統(tǒng)疾病，無(wú)肝腎功能及凝血功能異常，近期無(wú)感冒上呼吸道感染，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠或抗精神病藥物史者。隨機(jī)將患者分為2組，觀察組(應(yīng)用右美托咪定)和對(duì)照組各80例。

1.2方法 2組患者術(shù)前均禁食6～8 h，禁飲4～6 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸(R)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，開(kāi)放外周靜脈通路，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)后取平均動(dòng)脈壓(MAP)。采用Aspect-2000 型腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。誘導(dǎo)麻醉用藥：咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼2～4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待患者反射消失、下頜松弛后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確定氣管導(dǎo)管位置對(duì)位良好。連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12～16次/分，調(diào)節(jié)呼吸頻率使PETCO2維持30～40 mm Hg，氧流量1 L/min，吸入氧濃度100%。觀察組患者在上述麻醉基礎(chǔ)上，加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)：麻醉誘導(dǎo)10 min后開(kāi)始靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，輸注時(shí)間10 min，容量20 mL。隨后以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注至關(guān)胸。對(duì)照組輸注等量的生理鹽水。麻醉維持：2組均吸入1.0%～2.0%七氟醚，持續(xù)泵注芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)，丙泊酚3～4 mg/(kg·h)，順阿曲庫(kù)銨0.07～0.01 mg/(kg·h)，維持BIS 45～60，MAP、HR波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值20%。2組患者術(shù)中均行OLV至關(guān)胸，關(guān)胸清理后均恢復(fù)雙肺通氣，術(shù)畢適度膨肺，送恢復(fù)室等待患者清醒且通氣指標(biāo)滿意后拔出雙腔氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、OLV 60 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、BIS。取外周靜脈血10 mL，其中5 mL加入裝有促凝劑試管中分離血清，采用比色法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)的水平，硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清丙二醛(MDA)，另5 mL血標(biāo)本使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)。血清SOD、TNF-α、IL-6、IL-10、MDA應(yīng)用ELISA試劑盒(美國(guó)CST公司)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料結(jié)果比較 2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；2組手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組患者術(shù)中MAP、HR、BIS結(jié)果比較 2組患者T0時(shí)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HR和BIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組T1、T2時(shí)MAP、HR、BIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組患者術(shù)中SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-10水平結(jié)果比較 2組患者血清SOD活性隨時(shí)間延長(zhǎng)而活性降低，對(duì)照組降低得更快；而MDA、TNF-α、IL-6、IL-10隨時(shí)間延長(zhǎng)均有升高，T2時(shí)間段水平最高，但對(duì)照組升高更多。2組T0時(shí)SOD、TNF-α、IL-10比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MDA和IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組T1時(shí)SOD、TNF-α、IL-6、IL-10比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MDA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組T2時(shí)SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-10比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者一般資料結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 2組患者術(shù)中MAP、HR、BIS結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，#▲*P<0.05

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)結(jié)果比較

組別T1IL?10(pg/L)TNF?a(pg/mL)IL?6(pg/mL)SOD(μ/mL)MDA(μmol/mL)觀察組36．93±4．32#22．03±4．04#21．94±2．81#428．96±14．55#5．41±0．55對(duì)照組56．98±3．2820．38±2．4420．41±1．76421．51±25．885．29±0．67

組別T2IL?10(pg/L)TNF?a(pg/mL)IL?6(pg/mL)SOD(μ/mL)MDA(μmol/mL)觀察組44．63±4．04?22．34±2．80?22．89±3．05?413．50±20．21?6．09±0．17?對(duì)照組66．30±3．2837．74±3．9433．65±3．23340．21±28．297．08±0．39

注：與對(duì)照組比較，*#▲P<0.05

3 討 論

右美托咪定不僅是麻醉輔助用藥，近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)其對(duì)器官具有保護(hù)作用[3]。肺切除術(shù)是對(duì)肺臟造成巨大損傷的手術(shù)，術(shù)中造成炎性反應(yīng)，引起肺部水腫、滲出等，致使肺部趨化因子、白細(xì)胞介素等水平的升高，從而影響患者的恢復(fù)及預(yù)后[4]。OLV過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加、低氧血癥，通氣結(jié)束恢復(fù)肺正常通氣，造成氧自由基和炎性因子釋放，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起血管痙攣、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，進(jìn)而致使肺部損傷。圍術(shù)期肺部損傷是肺部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地影響患者恢復(fù)[5-6]。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜止痛、抑制炎性反應(yīng)的作用，手術(shù)期間可改善心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用右美托咪定的觀察組OLV 60 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的MAP、HR、BIS與手術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組變化明顯(P<0.05)，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠▽?duì)患者的呼吸和血壓均有抑制作用，可有效改善心血管的穩(wěn)定性。與張干等[7]和胡憲文等[8]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明右美托咪定對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較輕，使患者術(shù)中生命體征比較平穩(wěn)。

氧化應(yīng)激在肺部損傷的發(fā)生、發(fā)展起重要作用，氧化蛋白質(zhì)釋放蛋白酶使抗氧化劑和抗蛋白酶失活，損傷DNA導(dǎo)致斷裂及點(diǎn)突變、脂質(zhì)過(guò)氧化及前炎性基因表達(dá)增強(qiáng)，致使肺微血管壁和肺泡屏障破壞，損傷Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，引起肺表面活性物質(zhì)減少而功能下降，發(fā)生肺部損傷。SOD是重要的抗氧化酶，主要參與清除超氧陰離子、減少還原型亞硝酸鹽的形成及所致的損傷，起保護(hù)肺的作用，可與氧自由基發(fā)生反應(yīng)，減少細(xì)胞損傷，血清SOD的表達(dá)水平與肺損傷的程度呈明顯的負(fù)相關(guān)，而氧化應(yīng)激產(chǎn)物可降低該酶活性。MDA是自由基與細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)生成的產(chǎn)物，反映體內(nèi)氧自由基量及活性，其水平可直接反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的強(qiáng)弱，間接反映細(xì)胞損傷程度。本研究結(jié)果顯示，2組患者血清SOD活性隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而活性均降低，觀察組降低比對(duì)照組較慢；而MDA隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而升高，對(duì)照組升高更顯著，提示右美托咪定可增加體內(nèi)抗氧化因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力。

OLV過(guò)程中，肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、合成釋放促炎因子等均增加。中性粒細(xì)胞通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞的作用，介導(dǎo)組織損傷[9]。IL-6作為前炎性因子，既可啟動(dòng)早期炎性反應(yīng)，又可加重炎性反應(yīng)，也可上調(diào)TNF-α表達(dá)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者TNF-α、IL-6、IL-10隨時(shí)間延長(zhǎng)均上升，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，尤以手術(shù)結(jié)束時(shí)顯著，說(shuō)明右美托咪定引起患者肺部炎性較輕，對(duì)肺具有較好的保護(hù)作用，與張偉等[11]研究相一致。右美托咪定對(duì)肺泡間隔的增厚反應(yīng)起降低作用，對(duì)肺巨噬細(xì)胞活力起促進(jìn)和維持作用，進(jìn)而對(duì)肺部組織和功能起到保護(hù)作用[12]。

綜上所述，右美托咪定在肺切除患者圍術(shù)期對(duì)肺有較好的保護(hù)作用，減輕肺部炎性因子的產(chǎn)生，抑制氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)免疫平衡，降低患者肺部損傷和肺部炎性發(fā)生的概率，術(shù)后恢復(fù)良好，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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