集束化干預措施在結腸直腸癌術后腸造口預防缺血性壞死的研究

李淑嬌，楊 彬

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院：1.胃腸肝膽腫瘤外科；2.結直腸腫瘤外科，北京 100038)

結腸直腸癌作為胃腸道常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～70歲男性，且早期癥狀不明顯，后期會出現(xiàn)機體不適癥狀，如便血、腹瀉、局部腹痛、貧血等全身癥狀[1-2]。據研究報道，結腸直腸癌在消化系統(tǒng)的惡性腫瘤僅次于胃癌、食管癌、肝癌[3]。目前，外科切除術仍是首推的治療方式之一，但患者腹壁會遺留1個結腸造口。結腸造口是將患者的一段腸管拉出開口外并將其翻轉縫在腹壁上，從而形成腸造口代替原來的肛門行排便功能。由于結腸造口改變了腸道排泄的生理過程，給患者的生活和精神均帶來較大影響，且長時間的腸造口也會引發(fā)一系列的并發(fā)癥。相關研究報道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生的概率約為20%[4]。因此，現(xiàn)探討集束化干預措施對結腸直腸癌患者在治療康復過程中，對減少并發(fā)癥及影響生活質量的作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月該院行結腸直腸癌根治術的156例患者，男103例，女43例；年齡38～67歲，平均年齡(51.38±9.85)歲。根據數字表法隨機分為實驗組和對照組，各78例，2組患者的性別、年齡、文化水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：①家屬及其患者本人簽署知情同意書。②年齡大于或等于18歲。③經病理學檢查均為結腸直腸癌。(2)排除標準：①具有較為嚴重的認知障礙或精神異常者。②具有腫瘤轉移或復發(fā)者。③合并其他嚴重臟器功能障礙或其他部位癌癥者。④具有酗酒、藥物成癮者。

1.3方法 (1)對照組：采用常規(guī)護理干預，包括入院指導、飲食護理、規(guī)律排便護理、造口護理、出院指導等。(2)實驗組：在對照組的基礎上，給予集束化干預措施，具體方法：①術前護理：醫(yī)護人員在術前1 d，耐心向患者及其家屬講述結腸直腸癌根治術的相關知識，并介紹腸造口的護理措施和注意事項，最大限度緩解恐懼心理。其次，醫(yī)護人員根據患者的具體情況，包括日常的行為習慣、腹部情況和病情等進行初步的造口定位，從而選擇一個易于護理、觀察的造口位置。②術后護理：造口護理：術后早期，醫(yī)護人員及時對造口及其周圍皮膚進行觀察，避免并發(fā)癥發(fā)生。其次，對造口顏色、大小、形狀、位置，以及造口的排氣、排便情況進行觀察和詳細記錄。同時根據患者造口的具體情況選擇合適的造口袋，早期為清楚觀察造口恢復狀態(tài)應選擇透明的造口袋。另對造口周圍皮膚要及時清洗，保持干燥。造口壞死護理：造口壞死是造口早期較為嚴重的并發(fā)癥之一，通常情況下是由于患者的腸管張力大，系膜血管損傷而引起。因此，術后24 h內要嚴格、密切地觀察造口部位血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)其造口腸管顏色為暗紫或變黑，說明可能發(fā)生造口壞死。主要從3個階段進行護理防止。第1階段，密切觀察造口黏膜內的血液循環(huán)情況，若發(fā)現(xiàn)造口出現(xiàn)不可逆壞死，立即通知主治醫(yī)師并做好術前相關準備，行造口重建術；若黏膜出現(xiàn)缺血局限，但不影響患者的腸管收縮，可以等待壞死組織枯萎后將其剪除；對壞死相對嚴重、波及腹壁應立即采取相應措施，防止壞死的腸管由于回縮腹腔而引起腹膜炎，即保守性銳器清創(chuàng)。第2階段，積極地應對壞死組織清除后造口皮膚黏膜分離，給予濕敷和必要的理療促進創(chuàng)面愈合，預防感染。第3階段，皮膚黏膜分離愈合后，嚴密觀察瘢痕攣縮，每日行擴寬造口術，預防造口狹窄；選擇合適的造口用品，避免造口回縮引起造口周圍皮膚并發(fā)癥。造口護理的同時注重全身營養(yǎng)支持治療，并關注患者情緒變化，及時疏導，保證患者心理健康。其他并發(fā)癥護理：臨床上，造口狹窄并發(fā)癥的發(fā)生概率最大，可達到12%[5]。原因主要和腹部開口過緊或腸管漿膜層受到糞便等刺激而產生漿膜炎、肉芽組織增生，治療方式主要以擴肛為主。為避免造口狹窄，造口開放后即開始進行造口擴張，由醫(yī)護人員操作，1次/天，同時逐步教會患者及其家屬進行擴肛。腸脫出護理：腸脫出發(fā)病率約為25%～50%，主要由于切口縫合過于松弛，或膠管固定不牢，加之術后患者腹內脹氣從而導致造口脫出[6]。針對該情況，術后密切確?；颊呶改c減壓和通暢，盡量避免咳嗽、扎緊腹帶。

1.3.3出院指導 (1)電話隨訪：患者出院后每2周，醫(yī)護人員對其進行1次隨訪，主要通過對患者病情的了解和問題給予相應的解答和指導。同時，若發(fā)現(xiàn)患者有焦慮等不良情緒，及時給予疏導和安慰，使其保持健康心態(tài)。(2)家庭隨訪：術后每1個月對患者進行1次家庭隨訪，主要了解患者恢復情況和家屬心理情況，通過有效的溝通，緩解患者及其家屬的負面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)面對疾病和生活。

1.4觀察指標

1.4.1抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS) 評估患者的抑郁、焦慮情況，以及通過造口相關自我效能問卷對患者自我效能進行評估。SDS評分越高，抑郁程度越嚴重。≥70分為重度抑郁；60～<70分為中度抑郁；50～<60分為輕度抑郁；<50分為無抑郁。SAS評分對2組患者護理前后進行評分，得分越高，焦慮狀況越嚴重?！?0分為重度焦慮；60～<70分為中度焦慮;50～<60分為輕度焦慮；<50分為無焦慮。造口相關自我效能問卷分為造口照顧效能和社交效能6個單獨條目(飲食選擇的效能、對性生活的信心、對性生活滿意度的信心、從事重體力勞動的信心、保持活力的信心、造口自理的信心)。采用5級評分，每個條目為“沒有信心”“有一點信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”依次記1～5分，得分越高表示自我效能越強。問卷總分為28～140分。

1.4.2術后4個月并發(fā)癥發(fā)生率 包括造口壞死、造口表面出血、造口周圍皮炎、造口脫垂、造口狹窄等。

1.4.3生活質量和護理滿意度 生活質量評估采用歐洲癌癥研究與治療組織直結腸癌專用生活質量問卷(QLQ-CR)，主要分為2大模塊，包括功能量表和癥狀量表。功能量表得分越高說明功能越好；癥狀量表得分越高說明癥狀越嚴重。護理滿意度調查包括4項(心理護理、健康教育、功能康復訓練、護理態(tài)度)，10分/項，非常滿意：≥35分；滿意：27～34分；不滿意：≤26分。滿意度=(非常滿意+滿意)/總病例×100%。

2 結 果

2.12組患者抑郁、焦慮情況結果比較 術后4個月實驗組患者焦慮程度顯著低于對照組(t=9.759，P=0.025 7)；且抑郁程度也低于對照組(t=8.759，P=0.020 1)。實驗組患者功能維度(造口照顧效能和社交效能)評分高于對照組(P<0.05)，2組6個單獨條目比較，實驗組評分低于對照組(P<0.05)，實驗組性生活滿意度信心條目評分雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組患者焦慮、抑郁情況結果比較[n(%)]

表2 2組患者造口相關自我效能評估結果比較分)

2.22組患者造血壞死及其他并發(fā)癥結果比較 實驗組患者腸造口缺血性壞死1例，對照組4例，其中2例患者行造口重建術，另外2例術后10 d壞死組織自行脫落。護理干預后，實驗組患者造口壞死及其他并發(fā)癥(造口表面出血、造口周圍皮炎、造口脫垂、造口狹窄、造口水腫)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者生活質量和護理滿意度結果比較 實驗組患者生活質量改善情況顯著高于對照組(P<0.05)，雖然實驗組在“體質量減輕”條目評分中低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組護理滿意度比較，實驗組在心理護理、健康教育、功能康復和護理態(tài)度等4個方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率結果比較[n(%)]

表4 2組患者QLQ-CR和護理滿意度結果比較分)

3 討 論

結腸直腸癌造口術是腫瘤外科常見的手術之一，腸造口通常分為臨時性造口和永久性人工肛門，但結腸直腸癌惡性腫瘤根除術通常是永久性結腸造口[7]。雖然臨床醫(yī)學技術已得到飛快進步，腸造口術也相當成熟，但仍存在較多并發(fā)癥。永久性腸造口不僅改變患者的生理結構，對其生理和精神均帶來極大的傷害，失去了生活的信心和對未來的期望，并且并發(fā)癥的發(fā)生，導致身心受到更大的打擊。因此，作好術后并發(fā)癥的觀察和護理是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)之一。

相關研究報道，術后患者產生負面情緒是必然、正常的結果，但通過患者的實際情況，針對性地制定干預計劃，緩解和改善患者的不良情緒對生活質量具有重要的作用[8]。本研究結果表明，通過對患者術前、術后及出院后護理指導，實驗組患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁等負面情緒顯著低于對照組(P<0.05)；且自我效能評價顯示，實驗組患者造口照顧效能和社交效能評分高于對照組(P<0.05)；6個單獨條目比較，實驗組評分低于對照組(P<0.05)，性生活滿意度信心條目中雖然實驗組評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明集束化干預措施可較快改變患者的心態(tài)并掌握一定的造口護理技巧。據有關研究顯示，腸造口發(fā)生并發(fā)癥的概率約為20%，術后早期，較嚴重的是造口缺血壞死[9-10]。造口缺血壞死發(fā)生的主要原因和術中結腸邊緣動脈受到損傷，腸管受較大的牽拉張力，腸系膜血管受損或造口孔太小等影響患者的腸壁供血，從而導致腸造口部供血不足[11]。一般情況下，術后3 d內出現(xiàn)局部的造口水腫屬正常情況，數天后側支循環(huán)建立則水腫自然消失。如長時間不消腫者，則為造口水腫，與造口周圍組織包裹過緊、感染等造成靜脈回流障礙密切相關[12-13]。造口出血常出現(xiàn)在術后3 d左右，主要因腸系膜的小動脈未結扎或結扎線脫落而造成[14-15]。本研究結果表明，實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。造口缺血性壞死、造口水腫、造口周圍皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生將極大地增加患者生理、心理、經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量。本研究實驗組生活質量情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，集束化干預措施在結腸直腸癌患者行腸造口術后，對減少并發(fā)癥的發(fā)生，改變不良情緒，以及提高自我效能、生活質量水平具有重要意義，值得臨床推廣與應用。

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