精益管理在腹膜透析相關(guān)腹腔感染聚集防控中的應(yīng)用

張 云 夏 萍 侯鐵英 高 楊 田碧文 潘喜露

腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的主要治療方法，而腹膜透析最常見的并發(fā)癥是腹腔感染。據(jù)報(bào)道腹膜透析相關(guān)性感染可導(dǎo)致15%～18%的導(dǎo)管移除率和2%～3%的病死率，是導(dǎo)致腹膜透析患者退出治療的直接因素[1]。接觸性污染是發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹腔感染的最主要原因之一，尤其是腹膜透析接受新置管術(shù)患者，在腹部切口及隧道口未愈合之前，不當(dāng)操作更易引發(fā)腹腔感染[2]。如何加強(qiáng)腹膜透析患者管理，控制接觸性污染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生，是醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。如何在最短的時(shí)間內(nèi)有效控制醫(yī)院感染聚集事件的進(jìn)一步發(fā)展。

精益管理的特點(diǎn)就是在最短的時(shí)間里以最高的質(zhì)量和最低的成本滿足客戶的需求。其核心內(nèi)涵即以價(jià)值為出發(fā)點(diǎn)，通過在流程設(shè)計(jì)上的取與舍，避免浪費(fèi)，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)管理效率的提升，達(dá)到系統(tǒng)最優(yōu)化的目標(biāo)[3]。雖然精益管理在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生了巨大的社會、經(jīng)濟(jì)效益，在醫(yī)院也有廣泛應(yīng)用，但是其在醫(yī)院感染控制工作中的具體應(yīng)用效果，國內(nèi)外缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究的主要目的，在于探討精益管理在腹膜透析相關(guān)腹腔感染聚集防控工作中的應(yīng)用價(jià)值，以及調(diào)查實(shí)施精益管理對接受透析的患者滿意度以及護(hù)士工作滿意度帶來的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某醫(yī)院2016年5月—7月，腹膜透析病區(qū)4例腹膜透析新置管的患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)腹腔感染(病原體培養(yǎng)顯示非同種病原菌),發(fā)生率同比、環(huán)比呈現(xiàn)明顯上升趨勢，加大了院內(nèi)感染失控的風(fēng)險(xiǎn)。我們決定使用精益管理的方法來降低腹膜透析相關(guān)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 精益管理的實(shí)施步驟

本項(xiàng)目從當(dāng)年7月開始，通過使用精益管理的工具和方法對現(xiàn)有流程進(jìn)行分析，查找問題并制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施，具體如下：

第一步，確定改善目標(biāo)，成立精益管理改善小組。項(xiàng)目組由醫(yī)院感染管理科、腹膜透析病區(qū)、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等科室的人員組成。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人接受過精益醫(yī)療知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，同時(shí)邀請廣東省中醫(yī)院的精益醫(yī)療綠帶擔(dān)任項(xiàng)目指導(dǎo)專家。首先小組討論達(dá)成共識，明確了項(xiàng)目改善范圍：從醫(yī)生開具腹膜透析置管術(shù)醫(yī)囑到患者出院。圍繞項(xiàng)目關(guān)鍵指標(biāo)“合規(guī)率”討論形成本項(xiàng)目的各環(huán)節(jié)查檢表，查檢表由項(xiàng)目組所有人參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或指南，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等方面制定。

第二步，現(xiàn)場觀察，繪制現(xiàn)狀價(jià)值流圖(圖1)：項(xiàng)目組成員到現(xiàn)場進(jìn)行觀察，從改善起點(diǎn)到終點(diǎn)，并對流程中的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行測量，同時(shí)傾聽醫(yī)生、腹膜透析護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、患者等一線人員的建議及意見并記錄。繪制現(xiàn)狀價(jià)值流圖，找出問題點(diǎn)及浪費(fèi)環(huán)節(jié)，如不規(guī)范操作，不清晰溝通，對操作流程不熟練而引起的動(dòng)作浪費(fèi)，不同人員每天給同一患者做同一知識點(diǎn)宣教而造成的重復(fù)浪費(fèi)等。

圖1 腹膜透析新置管患者當(dāng)次住院價(jià)值流圖(VSM)

第三步，原因分析及改善行動(dòng)。首先運(yùn)用5個(gè)Why、魚骨圖等精益管理工具進(jìn)行深入原因分析，找出引起合規(guī)率低的根本原因(圖2)。然后，針對存在的問題及可能原因，找出系統(tǒng)性的問題，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性、危害及準(zhǔn)備程度來確定改善優(yōu)先秩序，并現(xiàn)場討論、共同制定實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃，明確人員分工及職責(zé)。能現(xiàn)場改進(jìn)的馬上改，不能現(xiàn)場改進(jìn)的根據(jù)改進(jìn)的難易程度制定改進(jìn)期限。如規(guī)范手術(shù)器械護(hù)士及腹膜透析護(hù)士崗位配置，建立腹膜透析置管、腹膜透析操作流程，制定腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，建立質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等措施并限期完成。最后，建立小組內(nèi)部溝通制度。

圖2 各環(huán)節(jié)合規(guī)率低原因分析

第四步，評估與回顧。項(xiàng)目按計(jì)劃實(shí)施一段時(shí)間后，對項(xiàng)目改善情況進(jìn)行評估與回顧，如計(jì)劃了什么，實(shí)現(xiàn)了什么，沒有執(zhí)行到位的原因在哪等，檢視并維護(hù)各環(huán)節(jié)查檢表。同時(shí)，固化好的經(jīng)驗(yàn)與做法，如建立腹膜透析置管術(shù)中評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院腹膜透析操作指引、醫(yī)生術(shù)后換藥指引、腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、患者系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃等一系列運(yùn)行控制文件。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

本項(xiàng)目通過檢查表的形式進(jìn)行實(shí)施過程評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括該流程涉及到的人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等因素。并從以下幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)：①操作合規(guī)率: 指觀察期內(nèi)工作人員符合規(guī)范或指南的實(shí)際操作項(xiàng)目條數(shù)占總評價(jià)項(xiàng)目條數(shù)的百分比。操作合規(guī)率根據(jù)流程節(jié)點(diǎn)3個(gè)環(huán)節(jié)：腹膜透析置管術(shù)、腹膜透析置管術(shù)后手術(shù)切口換藥(以下簡稱：切口換藥)及腹膜透析。其中腹膜透析置管術(shù)及腹膜透析環(huán)節(jié)各設(shè)計(jì)20個(gè)觀察評價(jià)指標(biāo)，切口換藥環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)10個(gè)觀察評價(jià)指標(biāo)；②手衛(wèi)生執(zhí)行率：指觀察期內(nèi)實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)占觀察期內(nèi)應(yīng)進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)的百分比(醫(yī)、護(hù)分開計(jì)算)；③新置管術(shù)的患者當(dāng)次住院腹膜透析相關(guān)腹腔感染發(fā)生率：觀察期內(nèi)新置管術(shù)患者當(dāng)次住院發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹腔感染人數(shù)占同期新置管患者人數(shù)的百分比；④患者滿意度：共9題反映患者滿意度，總分是45，滿意程度采用Likert-5分類，從高到低以此是5、4、3、2、1；⑤腹膜透析護(hù)士滿意度：共5題反映護(hù)士滿意度，總分是50，滿意程度采用1～10的線性尺度，最滿意10分，最不滿意1分，以此類推。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較實(shí)施精益管理改善前后流程操作合規(guī)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、新置管患者腹膜透析相關(guān)腹腔感染發(fā)生率的差異。相關(guān)數(shù)據(jù)以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)；患者滿意度及腹膜透析護(hù)士工作滿意度等采用t檢驗(yàn)；P<0.05被視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析置管術(shù)全流程操作合規(guī)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及感染率

項(xiàng)目組從腹膜透析置管術(shù)、腹膜透析、切口換藥3個(gè)環(huán)節(jié)分別觀察，得出各環(huán)節(jié)的操作合規(guī)率，匯總得出全流程總合規(guī)率，全流程總合規(guī)率由改善前的48.00%提升至改善后的84.00%，改善效果顯著(2=279.285，P=0.000)；手衛(wèi)生執(zhí)行率由指定人員在改善前后進(jìn)行隨機(jī)暗訪得出，醫(yī)護(hù)人員在手衛(wèi)生知識重新培訓(xùn)及接受手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)督考核后，手衛(wèi)生執(zhí)行率得到明顯改善2=11.720，P=0.001)；腹膜透析新置管患者腹膜透析相關(guān)腹腔感染發(fā)生率明顯降低2=4.870，P=0.030)，由改善前的17.65%降低至4.76%，見表1。

表1 全流程操作合規(guī)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及感染發(fā)生率在精益管理改善前后的比較 (%)

2.2 患者滿意度及護(hù)士滿意度

本次調(diào)查，共計(jì)發(fā)放問卷50份：其中改善前23份(患者17份，腹膜透析護(hù)士6份)；改善后27份(患者21份，腹膜透析護(hù)士6份)，當(dāng)場回收，問卷回收率為100%，其中改善前后接受調(diào)查的腹膜透析護(hù)士為相同對象，調(diào)查結(jié)果顯示：患者滿意度、護(hù)士滿意度改善前后的差異顯著。見表2。

3 討論

腹膜透析相關(guān)腹腔感染直接影響患者透析療效和增加病死率。引起腹膜透析相關(guān)腹腔感染的因素很多。近年來細(xì)菌的變異導(dǎo)致多重耐藥菌的逐年增加[4]，也給臨床治療帶來更大困難?？刂聘骨桓腥救鞒躺婕安煌目剖?、不同崗位人員。人員、材料、環(huán)境、機(jī)器設(shè)備、制度流程等任何一個(gè)因素的違規(guī)都有可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。除此之外，醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤每個(gè)部門也有可能會牽涉到。如何提高工作人員的感染防控意識，做到規(guī)范操作，降低流程中人員的操作違規(guī)率，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。如何強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)行動(dòng)，共同提高各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及要求的實(shí)施落地，并做到持續(xù)改善，控制醫(yī)院感染聚集事件的進(jìn)一步發(fā)展[5]，這是醫(yī)院感染管理者經(jīng)常面臨的問題。很多專家提出了多部門合作的方式，但在實(shí)際操作過程中，部門間的壁壘還是會成為改善與否的主要影響因素。

評價(jià)項(xiàng)目改善前改善后tP患者總滿意度35.59±2.8543.43±2.369.281<0.001 護(hù)士操作技術(shù)4.00±0.614.76±0.445.104<0.001 護(hù)士操作前告知4.24±0.444.71±0.443.7650.002 護(hù)士服務(wù)態(tài)度3.76±0.444.86±0.369.724<0.001 護(hù)士及時(shí)處理呼叫鈴3.59±0.514.81±0.409.476<0.001 護(hù)士指導(dǎo)正確服藥4.00±0.504.86±0.367.051<0.001 醫(yī)生認(rèn)真檢查3.88±0.494.90±0.308.692<0.001 耐心解答疑問4.00±0.354.86±0.368.527<0.001 醫(yī)生費(fèi)用解釋3.65±0.494.76±0.448.4380.002 醫(yī)生服務(wù)態(tài)度4.47±0.514.90±0.303.5540.004護(hù)士工作總滿意度31.67±7.1743.42±3.903.5260.006 接受腹膜透析?？浦R培訓(xùn)6.67±2.078.67±0.882.1780.039 工作指引完備度6.00±1.799.00±1.263.3570.007 工作流程順暢度6.17±1.949.00±0.893.2480.009 能夠?qū)颊哌M(jìn)行腹膜透析知識培訓(xùn)5.83±0.758.67±0.826.2600.001 患者復(fù)診配合度6.00±1.679.00±1.263.5130.005

“精益”起源于制造業(yè)生產(chǎn)控制與企業(yè)管理環(huán)節(jié)，后逐漸作為先進(jìn)流程管理工具被越來越多的領(lǐng)域所采納，并已在國內(nèi)外醫(yī)療行業(yè)得到普遍應(yīng)用，起到積極的作用[6]。美國華盛頓大學(xué)的巴恩斯-猶太醫(yī)院神經(jīng)科采用精益管理加快急性缺血性腦梗死患者使用tPA靜脈溶栓治療時(shí)間的研究。該研究歷時(shí)3年，共納入200個(gè)以上的腦梗死患者。精益管理平均縮短“門-針”時(shí)間21 min[7]。另外，賓夕法尼亞洲阿勒格尼醫(yī)院運(yùn)用精益管理，將中心靜脈置管相關(guān)的血液性感染減少了76%，與此感染相關(guān)的致病率減少95%[8]。我國也于2010年年底，新“三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)”將“持續(xù)改善”這一精益核心理念正式引入我國衛(wèi)生管理體系，并要求各等級醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)的方法開展持續(xù)改善工作[9]。

精益管理的原則之一，便是從顧客的角度來定義價(jià)值[11]。而醫(yī)療服務(wù)的顧客滿意度由患者滿意度與員工滿意度兩部分組成[12]。我們測量患者就醫(yī)體驗(yàn)及員工工作滿意度，尤其是與患者接觸最多最頻繁的腹膜透析護(hù)士的工作滿意度。結(jié)果，腹膜透析護(hù)士工作總滿意度由改善前的(31.67±7.17)分提升至(43.42±3.90)分；患者滿意度也由改善前的(35.59±2.85)分上升到(43.43±2.36)分。實(shí)施精益管理不僅提高了患者滿意度，腹膜透析護(hù)士的工作滿意度也得到明顯的提升[13]。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為員工滿意度與患者滿意度之間是呈正相關(guān)關(guān)系；患者滿意意味著更高的服務(wù)質(zhì)量和員工滿意[14]，兩者相互促進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭地位，帶來更好的風(fēng)險(xiǎn)管理。護(hù)理工作質(zhì)量的高低則在很大程度上取決于護(hù)士對工作的滿意程度[15]。?？浦R的培訓(xùn)不但能夠解決問題，提高護(hù)理質(zhì)量，還可以提高患者對護(hù)理人員的信任度和滿意度[16]。

本研究不僅建立了各項(xiàng)管理及操作標(biāo)準(zhǔn)，還通過制定并實(shí)施腹膜透析崗位護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃以提高其?？浦R能力；同時(shí)充分聽取、采納員工建議及

意見。項(xiàng)目改善組的成員也是流程線上的一線人員，他們不僅不再掩飾問題的存在，而且自發(fā)地提出了貼合實(shí)際的解決對策，在這個(gè)過程中，大家取得了一致的意見，有利地推動(dòng)了改善工作的深推進(jìn)。

綜上所述，精益管理應(yīng)用于腹膜透析新置管患者腹腔感染預(yù)防管理中，不但能夠發(fā)現(xiàn)問題，提高操作合規(guī)率，標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析的各操作流程，控制腹膜透析相關(guān)腹腔感染的發(fā)生，推進(jìn)腹膜透析病區(qū)?？频囊?guī)范化管理，而且使員工和患者滿意度均得到明顯的提高，值得推廣。同時(shí)也培養(yǎng)了員工的主人翁責(zé)任感，他們在這個(gè)過程中通過徹底地反思和持續(xù)改善理念，對構(gòu)建學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)起到了一定的推動(dòng)作用。本研究首次將合規(guī)率作為項(xiàng)目開展的關(guān)鍵指標(biāo)，加上實(shí)施時(shí)間存在一定的緊迫性，查檢表內(nèi)容設(shè)計(jì)的科學(xué)性等有待進(jìn)一步完善，持續(xù)改善的氛圍與理念仍需要我們的不懈努力。

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