魚骨圖分析法在腔鏡手術(shù)物品清點安全管理中的應(yīng)用

黃偉珊 楊朝蓉 張 燕 蔡旭柔

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來腔鏡手術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域得到迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用[1]。手術(shù)室作為外科手術(shù)的主要場所，風(fēng)險無處不在，且后果嚴(yán)重[2]。如何避免和及時發(fā)現(xiàn)、有效處理手術(shù)室護理過程中各類風(fēng)險，已成為保證和提高護理質(zhì)量管理，甚至是醫(yī)院質(zhì)量管理面臨的重要課題[3]。尤其是腔鏡器械配件零碎復(fù)雜，使手術(shù)室腔鏡手術(shù)物品清點面臨著巨大壓力及難題，科學(xué)、規(guī)范的器械清點方法和制度，可防止手術(shù)中異物遺留體內(nèi)的差錯發(fā)生，對保障患者的手術(shù)安全極其重要[4]。魚骨圖(Fishbone Diagram)又名特性因素圖，因形如魚骨而得名，是日本東京大學(xué)的石川熏教授設(shè)計的一種找出問題原因的方法。魚骨圖可清晰明了地表達相對問題的各種原因，并以此作為依據(jù)，制訂出相應(yīng)的解決問題的有效方法[5-6]。我院手術(shù)室通過利用魚骨圖對腔鏡手術(shù)物品清點從人員、物品、制度、環(huán)境等各個方面可能存在的安全隱患進行了全面性、根本性的分析，根據(jù)魚骨圖分析出的問題并結(jié)合本院實際情況采取相對應(yīng)的措施，降低了腔鏡手術(shù)物品清點差錯率的發(fā)生，保證手術(shù)的順利完成，同時提高了工作效率及腔鏡手術(shù)配合的滿意率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年9月—12月婦科腹腔鏡全子宮切除手術(shù)127例作為對照組，使用常規(guī)開放手術(shù)物品清點的方法；另外選取2017年1月—4月婦科腹腔鏡全子宮切除手術(shù)130例作為觀察組，這兩組腔鏡手術(shù)均由我院婦科主任主刀完成，其中將廣泛全宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃及盆腔粘連嚴(yán)重的手術(shù)排除，不列入本次的選取對象，這兩組腔鏡手術(shù)的概況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組腔鏡手術(shù)概況的比較 (n)

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開放手術(shù)物品清點方法進行清點。即手術(shù)前器械護士根據(jù)手術(shù)備齊器械常規(guī)包及特殊用物包，巡回護士仔細檢查術(shù)間環(huán)境每個角落，兩人在手術(shù)開始前、縫合陰道殘端前、后及縫合皮膚時，使用開放手術(shù)的《手術(shù)器械敷料清點記錄單》對手術(shù)臺上的所有手術(shù)物品進行詳細的清點，包括數(shù)量和完整性。術(shù)后器械護士將污器械推至污區(qū)，巡回護士對術(shù)間進行檢查及整理。觀察組采用經(jīng)過魚骨圖分析后的綜合改良方法進行清點。具體方法如下：在科護士長的指導(dǎo)下，組織了一支小團隊，由科內(nèi)腔鏡組組長主持，有腔鏡手術(shù)配合工作經(jīng)驗5年以上的人員參與，采用魚骨圖分析法，將腔鏡手術(shù)物品清點各個環(huán)節(jié)中常常出現(xiàn)手術(shù)物品清點差錯問題進行全面性分析，找出各個環(huán)節(jié)中影響手術(shù)物品清點的基本因素，見圖1。最后通過魚骨圖分析找出腔鏡手術(shù)物品清點差錯發(fā)生的要因，在常規(guī)的清點方法上進行以下幾個方面的改進：①加強培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，加強思想教育，增強責(zé)任心，提高護理人員對手術(shù)物品清點制度重要性的認(rèn)識。與手術(shù)相關(guān)人員溝通，發(fā)揮團隊協(xié)作精神。②制訂腔鏡器械圖冊，并注明名稱與用途；裝訂各?？菩〗M各類手術(shù)配合學(xué)習(xí)資料本，并注明各個醫(yī)生的愛好習(xí)慣，供新成員翻閱學(xué)習(xí)。精簡化腔鏡器械盒，?？苹虬赡衬翅t(yī)生器械盒，減少手術(shù)物品漏備和術(shù)中追加。③加強高值耗材的使用管理制度，并嚴(yán)格列入物品清點范圍。④根據(jù)?？苹匦略O(shè)計《腔鏡手術(shù)器械敷料清點記錄單》，減輕點數(shù)壓力。⑤改善腔鏡手術(shù)物品清點制度并統(tǒng)一清點方法，手術(shù)前對所有物品進行詳細清點，手術(shù)過程中器械護士要及時檢查使用后的腔鏡器械，并將使用與未使用的腔鏡器械分開放置，再次清點物品時除了數(shù)量，將重點關(guān)注放在使用過腔鏡器械的完整性上，即腔鏡器械的勾、尖、齒、螺絲等，減輕清點壓力。⑥建立腔鏡類精密貴重器械清點交接表，減少腔鏡器械零件及配件的丟失率等質(zhì)量問題。⑦加強術(shù)間環(huán)境管理，將每個術(shù)間及其儀器設(shè)備實行?？苹芾?，并定期進行二級管理檢查，減輕手術(shù)期間巡回護士的工作量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組腔鏡手術(shù)物品清點在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)的差錯發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

圖1 腔鏡手術(shù)物品清點差錯發(fā)生率魚骨圖分析

2 結(jié)果

2.1 兩組在術(shù)前物品清點出現(xiàn)差錯發(fā)生率的比較

對照組差錯例數(shù)為11例(8.66%)。由于連臺手術(shù)時間緊湊，工人術(shù)間清理不徹底，巡回護士在手術(shù)開始前發(fā)現(xiàn)術(shù)間遺留紗塊及腔鏡器械零件2例，都能及時發(fā)現(xiàn)給予清理出手術(shù)間，手術(shù)開始物品清點時發(fā)現(xiàn)腔鏡器械缺少密封帽、密封圈、螺絲、磁片、以及器械基數(shù)不符等共9例，及時給予補充更換處理，稍微耽擱了手術(shù)開始時間；觀察組差錯例數(shù)為2例(1.54%)，主要是術(shù)前物品清點時發(fā)現(xiàn)缺少密封圈及腔鏡器械基數(shù)不符，都及時給予補充更換處理，沒影響手術(shù)開始時間。兩組間術(shù)前差錯發(fā)生率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組腔鏡手術(shù)在術(shù)前差錯發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組在術(shù)中物品清點出現(xiàn)差錯發(fā)生率的比較

對照組差錯例數(shù)為16例(12.60%)，由于器械護士責(zé)任心不強，術(shù)中注意力不集中，未能動態(tài)觀察手術(shù)進展，器械臺管理不善，術(shù)中未及時收回使用后的腔鏡器械并檢查其完整性，做到心中有數(shù)，導(dǎo)致術(shù)中花費時間尋找小紗條及腔鏡器械斷端4例，同時由于腔鏡器械種類復(fù)雜多樣，手術(shù)結(jié)束時清點時間也比較倉促，器械敷料清點記錄單也比較簡單，已不適用于腔鏡手術(shù)物品清點的使用，所以關(guān)閉體腔清點物品時發(fā)現(xiàn)器械基數(shù)不符12例，雖然最后能都找到，沒有發(fā)生異物遺留體內(nèi)，但是嚴(yán)重耽擱了手術(shù)的時間；觀察組差錯例數(shù)為3例(2.31%)，術(shù)中器械護士都能及時發(fā)現(xiàn)而未影響手術(shù)的進程。兩組間在術(shù)中的差錯發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 兩組在術(shù)后物品清點出現(xiàn)差錯發(fā)生率的比較

對照組差錯例數(shù)為13例(10.24%)，因術(shù)后器械護士將腔鏡器械推出手術(shù)間前沒有再次清點檢查器械的數(shù)量及質(zhì)量，到污區(qū)也沒有與清洗工作人員進行腔鏡器械當(dāng)面交接，等到清洗時才發(fā)現(xiàn)缺少密封帽、密封圈、螺絲、磁片以及器械基數(shù)不符等現(xiàn)象，影響了腔鏡器械的清洗、打包、消毒滅菌等一系列工作順利進行，間接導(dǎo)致了連臺手術(shù)的開臺時間；觀察組差錯例數(shù)為2例(1.54%)，主要是術(shù)后出現(xiàn)掉磁片以及基數(shù)不符情況，因為術(shù)后器械護士在將器械推出手術(shù)間前有再次清點檢查并與清洗工人進行交接，及時發(fā)現(xiàn)問題所在并找到，沒影響腔鏡器械的消毒滅菌工作及連臺手術(shù)的開臺。兩組間在術(shù)后的差錯發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 兩組腔鏡手術(shù)在術(shù)中差錯發(fā)生率的比較 n(%)

表4 兩組腔鏡手術(shù)在術(shù)后差錯發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

3.1 加強人員培訓(xùn)與思想教育

通過魚骨圖分析找出要因，確定在人員方面加強思想教育與培訓(xùn)；個別護士對醫(yī)療護理風(fēng)險不夠重視，法律意識淡薄[7]。作為手術(shù)室護士應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和較強的慎獨精神。對新進入腔鏡組的成員必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，經(jīng)考核合格方可獨立擔(dān)任腔鏡手術(shù)的相關(guān)工作。由于腔鏡手術(shù)結(jié)束時留給護士清點物品時間比較倉促，除了與手術(shù)醫(yī)生做好溝通，給足護士時間進行物品清點外，應(yīng)將使用與未使用的腔鏡器械分開放置，以便手術(shù)結(jié)束進行物品清點時，將重點關(guān)注放在使用過腔鏡器械的完整性上，減少清點時間，同時保證手術(shù)的順利進行、安全完成。在《醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)范》中明確規(guī)定：手術(shù)物品的清點要由器械護士、巡回護士和手術(shù)醫(yī)生共同參與[8]。

3.2 改善腔鏡手術(shù)清點物品

隨著腔鏡手術(shù)術(shù)式的改變，手術(shù)清點物品大量增加，護士的物品清點壓力也隨著增加，通過利用魚骨圖分析找出腔鏡手術(shù)清點物品的要因。根據(jù)每個主刀醫(yī)生的術(shù)式以及愛好習(xí)慣，可以為他們重新打包某某醫(yī)生器械盒，專用器械包可簡化備物過程，減少物品漏備及術(shù)中追加，減輕護士腔鏡器械的清點壓力，同時也減少不常用腔鏡器械重復(fù)消毒的耗損。一次性高值耗材的使用必須經(jīng)過培訓(xùn)，并強調(diào)將所有開到手術(shù)臺上的一次性物品列入物品清點范圍的重要性。舊的《手術(shù)器械敷料清點記錄單》已不適用于腔鏡手術(shù)，腔鏡手術(shù)清點時只能將其總數(shù)寫在清點單上，如果術(shù)中追加過多腔鏡器械，累積總數(shù)過多而不能單獨羅列出腔鏡器械名稱及數(shù)量，清點過程中容易出現(xiàn)清點基數(shù)不符，不能及時核對找出，埋下了安全隱患，也耽擱了手術(shù)時間，每個?？聘鶕?jù)其特點設(shè)計適用的腔鏡器械清點記錄單。

3.3 進一步完善制度

通過魚骨圖分析出進一步完善制度的重要性。無論手術(shù)大小，體表手術(shù)或腔鏡手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行清點制度[9]。器械護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型以及自己的能力提前洗手，以便給足時間進行物品清點。統(tǒng)一清點方法，腔鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)多較復(fù)雜，一件器械可拆分為幾個部分，若無統(tǒng)一的計數(shù)方法很難確保清點無誤[10]。清點時由器械護士和巡回護士按照唱點法兩人共同唱點，語速和節(jié)奏不宜過快以達到有效清點。清點時兩人眼睛同時從器械的頭、頸、身、尾進行檢查，步伐保持一致。腔鏡手術(shù)物品清點一定要重點注意其質(zhì)量和完整性，尤其是使用過腔鏡器械的勾、尖、齒、螺絲及接頭等。手術(shù)器械是外科醫(yī)生為患者進行手術(shù)治療的重要工具，器械的性能直接影響到手術(shù)操作乃至手術(shù)的進度[11]。手術(shù)過程中器械護士對使用后的器械要及時認(rèn)真檢查，防止使用過程中配件遺留體內(nèi)[12]。像一些體內(nèi)植入物，如鈦夾、生物夾等，如果在使用時失效掉到體腔內(nèi)，器械護士要提醒醫(yī)生及時將其拿出，并進行檢查清點，防止異物遺留體腔。加強完善腔鏡器械的打包制度，器械護士將腔鏡器械推至污區(qū)時要與清洗人員進行當(dāng)面交接，建立腔鏡類精密貴重器械清點交接表，加強對腔鏡器械管理環(huán)節(jié)的精細化管理，及時解決了器械清點中存在的問題，最大限度地降低貴重物品的管理風(fēng)險，同時提高護理工作效率[13]。在進行腔鏡器械的打包工作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，由兩個人根據(jù)附帶卡片同時核對器械的名稱、數(shù)量、質(zhì)量并簽名才能進行打包工作，盡量避免在手術(shù)時才發(fā)現(xiàn)基數(shù)不符或質(zhì)量問題而影響手術(shù)順利進行。

3.4 加強手術(shù)間環(huán)境管理

每個術(shù)間手術(shù)類型基本固定，將術(shù)間的儀器設(shè)備和物品進行?？苹芾恚瑴p少術(shù)間多余的儀器設(shè)備，減少存在隱藏物品的安全隱患，并定期進行二級管理檢查，減輕手術(shù)期間巡回護士的工作量。術(shù)中要保持術(shù)間環(huán)境整潔，器械護士要管理好手術(shù)臺上的物品，不可隨意亂放、亂丟，并督促新手術(shù)醫(yī)生正確使用儀器設(shè)備。術(shù)中掉落的手術(shù)清點物品要及時告知巡回護士，巡回護士將其放置于固定位置，以便于手術(shù)物品清點。術(shù)后器械護士要及時將所有一次性清點污物品扔進垃圾桶，在器械推出手術(shù)間前增加一次物品清點，將器械總數(shù)以及完整性再檢查一遍，保證數(shù)量和質(zhì)量與術(shù)前相一致，以免術(shù)后收尾時遺留器械在手術(shù)間里面或掉落細小配件等情況發(fā)生，并與器械清洗人員進行交接簽名，以便發(fā)現(xiàn)問題能及時有效查找。巡回護士負(fù)責(zé)將所有儀器設(shè)備整理歸位，把關(guān)清潔工人的術(shù)間清潔工作，尤其是床底部等隱蔽的地方，防止前一臺手術(shù)的遺留物品與下一臺手術(shù)物品相混淆。

嚴(yán)防手術(shù)異物遺留體內(nèi)是手術(shù)室十大安全目標(biāo)之一。手術(shù)室是工作高度緊張、病種復(fù)雜、高端設(shè)備多、人員流動頻繁的高風(fēng)險性科室[14]。為了切實確?；颊甙踩?，不定期地對問題進行分析， 以達到持續(xù)改進和減少或杜絕問題發(fā)生。尤其是腔鏡手術(shù)物品的種類繁多，精細且復(fù)雜，若無統(tǒng)一的清點方法和制度，清點工作負(fù)荷重、壓力大，造成人員疲憊，精神不集中，容易出現(xiàn)差錯事故。而微創(chuàng)手術(shù)將是未來外科手術(shù)發(fā)展的一個趨勢，我們必須與時俱進，利用各種學(xué)習(xí)工具解決工作中遇到的難題。本院通過利用魚骨圖工具全面性、根本性分析找出腔鏡手術(shù)物品清點存在的安全隱患，即在人員、物品、制度、環(huán)境等各個方面找出根本問題所在，采取了相對應(yīng)的措施，減少或杜絕了腔鏡手術(shù)物品清點在各個環(huán)節(jié)存在的安全隱患，減少了差錯率發(fā)生，使手術(shù)順利進行，提高了手術(shù)質(zhì)量并保障了手術(shù)患者的安全。

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