延續(xù)性護(hù)理對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的影響效果

韓 銳

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，其通過重建一個(gè)功能接近正常的關(guān)節(jié)，以解除患者髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙等[1-3]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需要進(jìn)行有效、正確、積極的功能鍛煉，以恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，預(yù)防各種并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后功能鍛煉效果不佳，可發(fā)生假體脫位、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥，影響著患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量。因此提高患者功能鍛煉的依從性對該類患者的術(shù)后康復(fù)十分重要。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，可使患者在出院后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健。2016-03，吉林省長春市人民醫(yī)院開始對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料按照資料篩選標(biāo)準(zhǔn)，收集2015-01至2017-03來我院治療的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者118例的臨床資料。研究已通過我院倫理道德委員會審核通過。以2015-01至2016-02采取常規(guī)臨床護(hù)理的患者為對照組（n=49），以2016-03至2017-03在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取延續(xù)性護(hù)理的患者為研究組（n=69）。

1.2資料篩選標(biāo)準(zhǔn)（1）無智力障礙，意識清醒，具有正常的語言溝通能力；（2）無嚴(yán)重肝、心、肺等功能障礙疾病，無腦梗塞后遺癥；（3）出院后非獨(dú)居；（4）患者自愿參加研究并對研究知情，簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)的術(shù)后護(hù)理及觀察，患肢取外展中立位，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)和吸氧，去枕平臥6 h，防止窒息、心律失常及失血性休克的發(fā)生，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流1 d[3-6]。給予患者用藥護(hù)理，特別是有高血壓糖尿病的患者，指導(dǎo)其正確服用降壓藥、降糖藥、抗骨質(zhì)疏松藥及補(bǔ)血藥等。指導(dǎo)患者臥、坐、立位轉(zhuǎn)換動作，并適當(dāng)攝入高蛋白、粗纖維、高鈣、易消化食物，以促進(jìn)切口愈合。出院指導(dǎo)：結(jié)合圖片、影像資料和實(shí)物對患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，發(fā)放《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理手冊》，囑咐患者及家屬認(rèn)真嚴(yán)格進(jìn)行功能鍛煉，并按《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理手冊》進(jìn)行日常護(hù)理，囑咐患者定期回院復(fù)診，應(yīng)答患者自發(fā)的電話咨詢。

1.3.2延續(xù)性護(hù)理研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加延續(xù)性護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下：（1）成立延續(xù)性護(hù)理小組及選擇家庭督導(dǎo)員。延續(xù)性護(hù)理小組成員由1名骨科主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、2名護(hù)士組成，延續(xù)性護(hù)理小組成員均受過專業(yè)化培訓(xùn)，熟練掌握全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的專業(yè)康復(fù)知識及相關(guān)技能。家庭督導(dǎo)員的選擇符合以下要求：長期和患者居住、關(guān)系密切的直系家屬，有愛心、責(zé)任心及耐心，知情同意。對家庭督導(dǎo)員進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)知識和相關(guān)干預(yù)內(nèi)容訓(xùn)練，告知其負(fù)責(zé)的具體工作內(nèi)容、職責(zé)等。（2）建立信息檔案。包括患者基本信息、家庭住址、所有的聯(lián)系方式、疾病情況等，將每次隨訪的結(jié)果及時(shí)記錄。（3）延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容。出院1周后進(jìn)行電話隨訪，監(jiān)督患者堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，并提醒患者注意安全防護(hù)，以后每兩周進(jìn)行一次電話隨訪。出院6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行一次家訪，了解患者心理狀態(tài)、功能鍛煉進(jìn)展情況、安全防護(hù)知識掌握情況及日常生活能力等，糾正患者日常生活中的不良姿勢，防止假體脫位，發(fā)現(xiàn)心理問題及時(shí)進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，幫助患者建立康復(fù)信心，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，擔(dān)負(fù)起支持者、監(jiān)督者的角色。

1.4評價(jià)指標(biāo)

1.4.1功能鍛煉依從性術(shù)后6個(gè)月后，由護(hù)理人員（研究組為延續(xù)性護(hù)理小組人員）與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，評估功能鍛煉的依從性。（1）完全依從指患者主動按時(shí)按量完成規(guī)定的功能鍛煉動作；（2）部分依從指患者需要延續(xù)性護(hù)理小組人員或家屬督促、勸說才能完成規(guī)定的功能鍛煉動作；（3）不依從指患者自行減少規(guī)定的功能鍛練動作或不鍛練[7-9]?？傄缽穆?（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評分由4部分組成：（1）疼痛，占44分；（2）關(guān)節(jié)功能，占18分，包括能否自行穿襪子或鞋子，搭乘公共交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上樓梯，腿部畸形等；（3）關(guān)節(jié)運(yùn)動，共5分，包括內(nèi)收、外展、彎曲、內(nèi)旋轉(zhuǎn)和外旋轉(zhuǎn)；（4）行走能力，共33分，包括行走距離，行走時(shí)是否需要支撐等。滿分100分，≥90分以上為優(yōu)，70～89分為良，＜70分為差。

1.4.3日常生活能力對患者日常生活能力進(jìn)行評估采用Barthel評分[11]，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越好，＞60分生活自理，41～60分需要幫助，≤40分不能自理。

1.4.4并發(fā)癥術(shù)后6 個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生假體脫位、深靜脈血栓、切口感染、壓瘡的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析處理相關(guān)研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及其構(gòu)成比描述，組間率比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料兩組患者一般資料性別、年齡、手術(shù)類型、病因及發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2依從性評價(jià)護(hù)理干預(yù)后，研究組依從性效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.481，P=0.013）；研究組依從率為89.86%，對照組為69.39%，研究組依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.913，P=0.005，表 2）。

2.3 Barthel評分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況組內(nèi)比較：對照組與研究組出院6個(gè)月后與出院時(shí)比較， Barthel評分（t=29.430，P＜0.001；t=47.817，P＜0.001）及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（t=29.111，P＜0.001；t=50.197，P＜0.001）均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：兩組患者出院時(shí)Barthel評分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后6個(gè)月，研究組Barthel評分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

表1 兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料比較 （例數(shù)）

表2 兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者依從性效果比較[n（%）]

表3 兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Barthel評分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（x±s，分）

2.4并發(fā)癥發(fā)生率研究組發(fā)生假體脫位2例（2.90%）、深靜脈血栓1例（1.45%）、切口感染1例（1.45%），并發(fā)癥發(fā)生率5.80%（4/69）；對照組發(fā)生假體脫位5例（10.20%）、深靜脈血栓3例（6.12%）、切口感染2例（4.08%）、壓瘡1例（2.04%），并發(fā)癥發(fā)生率20.41%（11/49），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.160，P=0.007）。

3 討 論

關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉對人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效的評判和患者生活能力的恢復(fù)尤為重要，患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要很長的恢復(fù)時(shí)間，因而關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉更多的是在院外進(jìn)行，但由于患者對術(shù)后功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足、缺少專業(yè)指導(dǎo)、害怕疼痛或者缺乏有效社會支持系統(tǒng)等原因[12-14]，導(dǎo)致其在出院后遵醫(yī)囑行功能鍛煉的依從性不理想，對患者疾病和生活能力的恢復(fù)帶來了不利影響。依從性指的是患者對規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療、護(hù)理或科研試驗(yàn)措施的接受和服從的客觀行為和程度，影響人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的因素主要有以下幾方面。（1）年齡，因老年患者文化水平及溝通、理解能力相對較差，所以功能鍛煉依從相對較差；（2）性別，女性相對于男性術(shù)后功能鍛煉依從性差；（3）文化程度、居住地、疾病相關(guān)因素、害怕疼痛、心理狀態(tài)、認(rèn)知程度、社會支持系統(tǒng)及家庭支持等因素。提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，是臨床康復(fù)護(hù)理一直研究的課題，由此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者延續(xù)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，延續(xù)性護(hù)理是20世紀(jì)50年代提出的新護(hù)理概念，指醫(yī)護(hù)人員為患者提供的護(hù)理由住院護(hù)理延續(xù)到家庭與社區(qū)護(hù)理，為離開醫(yī)院患者提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)[15-17]。其可最大限度的減少患者因病情惡化發(fā)生再住院的狀況，但是延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者繼續(xù)提供長時(shí)間的護(hù)理服務(wù)，而是通過指導(dǎo)患者及其家屬提高自我護(hù)理能力，并根據(jù)患者的具體病情、支付能力、飲食習(xí)慣等提供針對性的指導(dǎo)，包括藥物指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)等[18-20]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理后，研究組功能鍛煉依從率為89.86%，高于對照組的69.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果進(jìn)一步表明，延續(xù)性護(hù)理可顯著提高行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的功能鍛煉依從性，改善疾病治療效果。

另外，本研究還對患者的Barthel評分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示出院時(shí)兩組患者Harris評分和Barthel評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院6個(gè)月后研究組Harris評分和Barthel評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明經(jīng)過延續(xù)性護(hù)理后研究組患者的生活能力及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組；提示出院后實(shí)行延續(xù)性護(hù)理可對患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行良好改善，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。在并發(fā)癥發(fā)生方面，研究組在包括假體脫位、深靜脈血栓、切口感染、壓瘡在內(nèi)的發(fā)生率低于對照組。表明出院后的延續(xù)性護(hù)理對行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率具有降低作用，推測原因可能是延續(xù)性護(hù)理提升了患者自我防護(hù)意識，改善其出院后的心態(tài)，提高對關(guān)節(jié)功能康復(fù)的認(rèn)知，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可以提高其功能鍛煉依從性，從而可以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能和生活能力的恢復(fù)，并減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者整體疾病的恢復(fù)。

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