可吸收螺釘內(nèi)固定治療四肢骨關(guān)節(jié)骨折的療效分析

陳 磊

在骨折創(chuàng)傷中，骨關(guān)節(jié)骨折較為常見，如脛骨平臺、肱骨大結(jié)節(jié)、內(nèi)踝及后踝等部位的骨折，若未及時治療，可致肢體功能障礙，影響患者日常生活[1]。以往臨床針對四肢骨關(guān)節(jié)骨折的治療以傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)為主，但傳統(tǒng)固定材料多為金屬材質(zhì)，人體難以吸收，故患者痊愈后還需行二次手術(shù)將固定材料取出，從而增加其痛苦[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可吸收材料近年來被廣泛用于骨科疾病的治療中，其中可吸收螺釘?shù)纳锵嗳菪粤己?，無毒副作用，具一定彈性模量，可微小活動且具有動力固定功能，其療效受到臨床醫(yī)師及患者的肯定[3]。新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治108例四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者，采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)和可吸收螺釘固定術(shù)兩種術(shù)式治療，筆者分析兩種術(shù)式對患者的治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象選取2016-01至2016-06在我院診治的108例四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，其中男59例，女49例，年齡25～76歲。按照患者所選手術(shù)方法的不同分為兩組，采用可吸收螺釘固定術(shù)的為觀察組（n=54），采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的為對照組（n=54）。所有對象術(shù)后隨訪9～12個月，平均（9.4±1.7）個月；本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)且患者知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、計算機X線斷層掃描（computer tomography，CT）或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均確診四肢骨關(guān)節(jié)骨折，符合手術(shù)指征，手術(shù)耐受性好，自愿接受研究并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：含有手術(shù)禁忌證（生命體征不穩(wěn)定或并發(fā)休克，合并重要臟器損傷、開放性骨折）、精神疾病、凝血障礙、合并嚴重感染及嚴重器質(zhì)性疾病等的患者。

1.3方法觀察組：選用芬蘭Bio-fix公司的可吸收螺釘，成分聚丙交酯，徑長3.2～4.5 mm，長度3.5～6.0 cm。術(shù)前用X線定位骨折部位，按骨折特點選擇切口位置、大小，暴露骨折位置，局部骨膜切開，有限剝離，充分保護局部血供，使用點狀復(fù)位鉗、克氏針復(fù)位固定骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面平整，借助術(shù)中C臂評估復(fù)位效果或直視下復(fù)位，攻絲置入，按骨折情況及骨折塊大小選擇合適型號的可吸收螺釘，并于骨折表層鉆孔攻絲，擰入可吸收螺釘，必要時將螺釘埋頭處理，切口縫合后予石膏固定。術(shù)中注意：骨折關(guān)節(jié)需解剖復(fù)位，鉆孔方向禁偏差；置入攻絲前保證骨道足夠深度；螺釘長短適宜，復(fù)位確保關(guān)節(jié)面平滑；避免骨塊進入關(guān)節(jié)腔形成游離體；術(shù)后在保護下逐漸開始非負重康復(fù)訓(xùn)練。對照組：術(shù)前先行X線檢查定位骨折部位，患者均接受硬膜外或臂叢麻醉，解剖骨折部位，復(fù)位后鋼板固定。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)后6個月參照骨折療效標(biāo)準(zhǔn)評價兩組臨床療效[4]，顯效為切口Ⅰ期愈合良好，關(guān)節(jié)正?；顒忧覠o疼痛，屈伸功能正常；有效為切口Ⅰ期愈合較好，關(guān)節(jié)活動輕微受限，屈伸功能受限＜10°；無效為切口紅腫、滲液，愈合差，關(guān)節(jié)活動時明顯不適，屈伸功能受限＞10°?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)×100%。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6周采用視覺疼痛模擬法（visual analogue scale，VAS）評估兩組疼痛程度，分值0～10分，分數(shù)與疼痛呈正比[5]。（3）術(shù)后6個月關(guān)節(jié)功能評估。肩關(guān)節(jié)采用Neer功能評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、功能、運動范圍、解剖評價，總分100分，分值與關(guān)節(jié)功能呈正比[6]；髖關(guān)節(jié)采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、功能、下肢畸形、活動范圍評價，總分100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好[7]；膝關(guān)節(jié)采用美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)：從疼痛、功能、肌力、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、屈曲畸形評價，總分100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好[8]；踝關(guān)節(jié)采用美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFA）評分標(biāo)準(zhǔn)：從疼痛、反常步態(tài)、前后足活動等方面評價，總分100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好[9]。（4）術(shù)后9個月觀察兩組骨不連、術(shù)后斷釘、骨折移位、切口感染、疼痛腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布的以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，隨時間變化的VAS評分比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異具統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料觀察組54例，男28例，女26例，年齡25～76歲；對照組54例，男31例，女23例，年齡27～74歲。兩組在性別、年齡、骨折部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組骨折疼痛程度比較兩組VAS 評分在術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對不同時間點兩組的VAS 評分進行方差齊性檢驗，均符合方差齊性。重復(fù)測量方差分析顯示：時間與處理因素之間的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=175.248，P＜0.001）。兩組術(shù)后各時間點VAS 評分較術(shù)前均顯著降低（F=632.005，P＜0.001）,經(jīng)LSD-t檢驗提示，觀察組術(shù)后各個時間點VAS 評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表1 兩組四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者一般資料比較（例數(shù)）

表2 兩組四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者治療前后各時間點的VAS評分比較（x±s，分）

2.3兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)功能比較（x±s， 分）

2.4兩組臨床療效的比較觀察組顯效42例，有效10例，無效2例，總有效率為96.30%（52/54）；對照組顯效32例，有效12例，無效10例，總有效率81.48%（44/54），觀察組總有效率顯著高于對照組（χ2=6.000，P=0.014）。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后發(fā)生骨不連1例，切口感染1例，疼痛腫脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.56%（3/54）；對照組術(shù)后發(fā)生骨不連3例，術(shù)后斷釘1例，骨折移位2例，切口感染3例，疼痛腫脹4例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.07%（13/54）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=7.337，P=0.007）。

3 討 論

四肢骨關(guān)節(jié)骨折是骨科創(chuàng)傷處理的難點，特別是粉碎性骨折，若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。金屬鋼板螺釘固定是治療四肢骨關(guān)節(jié)骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，能恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定及活動功能，緩解因骨折導(dǎo)致的疼痛。盡管金屬鋼板螺釘固定的強度大，但其存在極強的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，機體易對這類金屬材質(zhì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，嚴重者需行二次手術(shù)，進而加劇患者的手術(shù)創(chuàng)傷[10]。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，可吸收螺釘在臨床逐漸推廣，其是一種由碳、氧、氫共同構(gòu)成的單體，支架為碳原子，在一定作用下形成的高分子聚合物，生物相容性良好，易于體內(nèi)水解，并以水、二氧化碳的形式從人體排出或吸收，是治療骨科疾病的良好材料[11]。本研究旨在比較上述兩種內(nèi)固定材料對四肢骨關(guān)節(jié)骨折的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率為96.30%，顯著高于對照組的81.48%；觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能評分均顯著高于對照組；且術(shù)后1、3、6周的VAS評分均比對照組低；這與王春生等[12]的研究結(jié)果相似，提示可吸收螺釘固定治療四肢骨關(guān)節(jié)骨折的效果優(yōu)于傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定物，主要體現(xiàn)在加快骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛程度等方面?？赡茉蛉缦拢海?）可吸收螺釘具有高強度的拉伸力和彎曲力，其在置入體內(nèi)2 h后開始出現(xiàn)徑向膨脹、縱向收縮，從而自動加壓骨折端，以加強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并能防止關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨因相互摩擦而受損[13-16]；（2）可吸收螺釘?shù)膹姸仍谌梭w中可維持6個月，能使固定保持至骨愈合，與組織間的相容性良好，即便其同時缺失剪切、彎曲方向的強度，可吸收螺釘富含的應(yīng)力也能緩慢轉(zhuǎn)移至愈合的骨組織中，起到預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用，為骨折愈合提供適當(dāng)微小的運動空間，促進骨愈合[17-19]；（3）可吸收螺釘在體內(nèi)完全降解吸收的時間為12～18個月，前3個月其強度維持恒定，6個月后逐漸降解，12個月后吸收完全，這與骨折愈合的生理規(guī)律較為符合，并且其降解產(chǎn)物通過水、二氧化碳的形式排出體外，不干擾骨組織的生長，相比于金屬固定材料，其彈性模量更接近骨組織，為彈性固定，更有助于骨愈合?？晌章葆?shù)牧W(xué)強度優(yōu)良，強度值約高于松質(zhì)骨的20倍，約等同于皮質(zhì)骨強度，故能滿足關(guān)節(jié)部位骨折內(nèi)固定的強度需求[20,21]；其彈性模量比松質(zhì)骨高，能確保早期骨折固定的穩(wěn)定，不限制骨的微小運動，防止遮擋、應(yīng)力集中，從而達到預(yù)防螺釘斷裂、脫位、骨質(zhì)疏松的效果。本研究進一步比較發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，顯著低于對照組的24.07%，進證實了可吸收螺釘內(nèi)固定治療四肢骨關(guān)節(jié)骨折的并發(fā)癥較少的優(yōu)勢。但需注意的是，可吸收螺釘不適宜應(yīng)用于固定應(yīng)力過大的長管骨骨折，且粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松患者若使用可吸收螺釘固定，極易引起螺釘松動，故臨床使用該材料治療時應(yīng)嚴格把控其適應(yīng)證范圍。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)可吸收螺釘內(nèi)固定治療四肢骨關(guān)節(jié)骨折能加快骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。但本研究在隨訪時間方面仍顯不足，今后會延長隨訪時間，進一步觀察其長期療效。

【參考文獻】

[1]謝衛(wèi)勇, 黃 剛, 邱鑫林. 四肢骨關(guān)節(jié)骨折經(jīng)可吸收螺釘治療后的臨床療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2015, 22（2）:160-161. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4659.2015.02.0160.

[2]Beevers D J. Metalvsbioabsorbable interference screws:initial fixation [J]. Proc Inst Mech Eng H, 2003, 217（1）:59-75. DOI: 10.1243/09544 1103762597746.

[3]高 俊, 李 穎, 李志華. 可吸收螺釘內(nèi)固定治療PipkinⅡ型股骨頭骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17（1）: 104. DOI: 10. 3969/j.issn.1008-0287.2014.01.042.

[4]葛維斌. 可吸收螺釘治療骨關(guān)節(jié)骨折療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20（23）: 4406-4407. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084. 2014.23.074.

[5]汪志中, 黃 梅, 王 斌, 等. 支撐鋼板治療脛骨后pilon骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18（7）: 569-573. DOI: 10.3760/ cma .j.issn.1671-7600.2016.07.004.

[6]劉大海, 李開南, 母建松, 等. 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端陳舊性骨折的療效分析[J/OL]. 中華肩肘外科電子雜志, 2016, 4（1）: 5-11. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.002.

[7]楊德育, 尤瑞金, 葉重江, 等. 骨保留型股骨柄結(jié)合小切口治療鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年股骨頸骨折[J/OL]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）, 2016, 10（2）: 17-21. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2016.02.004.

[8]張恒巖, 崔立強, 翁習(xí)生, 等. 影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的術(shù)前因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96（17）: 1345-1348. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.17.009.

[9]劉先哲, 陳朦村, 楊述華, 等. 人工全踝關(guān)節(jié)置換治療踝關(guān)節(jié)骨病早中期效果觀察[J]. 中華骨科雜志, 2015,35（10）: 1055-1060. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2015.10.013.

[10]李海富, 熊 健, 吳小川, 等. 可吸收螺釘內(nèi)固定治療骨關(guān)節(jié)骨折患者的效果觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥,2017, 12（19）: 94-95. DOI: 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.049.

[11]周 康, 鄧信昌. 可吸收螺釘與普通螺釘治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的對比研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2016, 11（4）: 528-529.DOI: 10.11864/j.issn.1673.2016.04.15.

[12]王春生, 焦守國, 畢秋玲. 可吸收螺釘治療四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2016, 24（10）: 6-7. DOI: 10.13214/j.cnki.cjotadm.2016.10.003.

[13]趙學(xué)寨, 李海軍, 孟彩云, 等. 可吸收螺釘與金屬螺釘內(nèi)固定修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折: 生物相容性及踝關(guān)節(jié)功能比較[J]. 中國組織工程研究, 2016, 20（31）: 4687-4692.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.31.018.

[14]翁蔚宗, 曹烈虎, 周啟榮, 等. 大轉(zhuǎn)子截骨入路可吸收螺釘治療股骨頭骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志,2017, 25（6）: 481-486. DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.2017.06.01.

[15]Bastian J D, Büchler L, Meyer D C,et al. Surgical hip dislocation for osteochondral transplantation as a salvage procedure for a femoral head impaction fracture [J]. J Orthop Trauma, 2010, 24（12）: e113-e118. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3181dfbb52.

[16]Cottalorda J, Béranger V, Louahem D,et al. Salter-Harris typeⅢ andⅣ medial malleolar fractures: growth arrest is it a fate [J]. J Pediatr Orthop, 2008, 28（6）: 652-655.DOI: 10.1097/BPO.0b013e318182f74c.

[17]Podeszwa D A, Wilson P L, Holland A R,et al. Comparison of bioabsorbable versus metallic implant fixation for physeal and epiphyseal fractures of the distal tibia [J]. J Pediatr Orthop, 2008, 28（8）: 859-863. DOI: 10.1097/BPO.0b013e31818 e19d7.

[18]Henle P, Kloen P. Siebenrock K A. Femoral head injuries:Which treatment strategy can be recommended? [J]. Injury,2007, 38（4）: 478-488. DOI: 10.1016/j.injury.2007.01.023.

[19]Adamczyk M J, Odell T, Oka R,et al. Biomechanical stability of bioabsorbable screws for fixation of acetabular osteotomies [J]. J Pediatr Orthop, 2007, 27（3）: 314-318.DOI: 10.1097/BPO.0b013e318034038f.

[20]Waris E, Ashammakhi N, Happonen H,et al. Bioabsorbable miniplating versus metallic fixation for metacarpal fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003（410）: 310-319. DOI:10.1097/01.blo.0000063789.32430.c6.

[21]李明磊, 李連永, 李祁偉, 等. 可吸收釘固定治療兒童脛骨遠端骨骺損傷15例[J]. 中國矯形外科雜志, 2017,25（14）: 1266-1272. DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.2017.14.05.