保留下頜骨下緣的成釉細胞瘤游離髂骨移植重建板固定的臨床應(yīng)用

盧爽 佘小偉 童成慧 姜凡 鄧末宏

[摘要]目的：評估保留下頜骨下緣的成釉細胞瘤游離髂骨移植重建板固定的臨床療效。方法：25例下頜骨成釉細胞瘤患者，采用保留下頜骨下緣，游離髂骨移植重建板固定，術(shù)后追蹤評估臨床療效。結(jié)果：25例患者術(shù)后面型無明顯改變，移植骨與下頜骨結(jié)合良好，未出現(xiàn)病理性骨折，下頜骨高度恢復(fù)良好；堅持追蹤隨訪，無復(fù)發(fā)；術(shù)后采用活動義齒或種植義齒修復(fù)咬合，咀嚼功能良好。結(jié)論：保留下頜骨下緣的成釉細胞瘤游離髂骨移植重建板固定，術(shù)后患者面容畸形影響較小，利于咀嚼功能修復(fù)，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)，是一種行之有效的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]成釉細胞瘤；髂骨移植；重建板固定；下頜骨

[中圖分類號]R139.81 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0125-02

The Clinical Application of Free Iliac Bone Graft and Reconstructive Plate Fixation in Treatment of Ameloblastoma by Retaining Mandibular Margin

LU Shuang1， SHE Xiao-wei2， TONG Cheng-hui3， JIANG Fan3， DENG Mo-hong4

（1.Chinese Medical College of Hubei，Jingzhou 434020，Hubei，China；2.Department of Stomatology， the First people，s Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China； 3.Clinical Medical College，Yangtze University， Jingzhou 434000， Hubei，China； 4. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， School & Hospital of Stomatology， Wuhan University， Wuhan 430034，Hubei，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical application of free iliac bone graft and reconstructive plate fixation in treatment of ameloblastoma by retaining mandibular margin. Methods 25 patients with mandibular ameloblastoma was treated by using extended resection， free iliac bone graft and reconstructive plate fixation， and the margin of mandible was retained. The postoperative clinical effect was followed up and evaluated. Results 25 patientsfaces unchanged obviously， the graft bone was well combined with the mandible. After long-term follow-up， there was no pathological fracture， and the mandible height recovered well.The masticatory function recovered well by removeable denture or implant denture. Conclusion It is an effective method for mandibular ameloblastoma to retain the margin of mandible by free iliac bone graft and reconstructive plate fixation.

Key words： ameloblastoma； iliac bone graft； reconstructive plate fixation；mandible

頜骨成釉細胞瘤是最為常見的牙源性良性腫瘤，85%的發(fā)病部位在下頜骨，多見于下頜體及下頜角部[1]。雖屬良性腫瘤，但其生長具有局部侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，通常采用根治性手術(shù)治療[2-3]。單純采用頜骨骨段截骨術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但此術(shù)式破壞性大，術(shù)后面部畸形嚴重，咀嚼功能降低，影響患者生活質(zhì)量。近年來，筆者對下頜骨成釉細胞瘤進行保留下頜骨下緣游離髂骨移植重建板固定，經(jīng)隨訪追蹤觀察，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2011年4月-2016年10月在荊州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科住院治療的下頜骨成釉細胞瘤患者25例進行回顧性分析，其中男15例，女10例，年齡23～57 歲，平均年齡34歲。臨床癥狀早期無明顯不適，下頜體及下頜角漸進性膨隆，牙齒酸軟咀嚼無力，出現(xiàn)牙齒松動等。曲面斷層片或CT表現(xiàn)為下頜骨實質(zhì)性或囊性病灶，前者密集呈蜂房狀，后者病變邊緣清楚但不整齊，呈切跡或波浪狀；病變區(qū)涉及牙根呈鋸齒狀吸收。所有病例經(jīng)術(shù)中冰凍檢查診斷為成釉細胞瘤。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前依據(jù)X線片及CT三維影像，患者仰臥位，全麻下常規(guī)消毒、鋪巾?？趦?nèi)消毒，拔除病灶累及牙，經(jīng)拔牙創(chuàng)翻瓣，切除部分腫物快速冰凍活檢，報告為下頜骨成釉細胞瘤。自患側(cè)頜下區(qū)距下頜骨下緣2cm平行下頜骨下緣做切口，逐層切開直抵下頜骨下緣，切開、推開骨膜，分離并顯露腫瘤存在部位。在腫瘤外0.5cm處鉆孔定位，搖擺鋸做病灶擴大、下頜骨方塊切除，徹底切除腫瘤并保留下頜骨下緣的完整連續(xù)性，結(jié)扎下牙槽神經(jīng)血管束，徹底止血。

1.2.1 髂骨取骨：髂前上嵴、髂骨嵴偏外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，沿髂嵴中線銳性剝離，注意保護附著于髂嵴上的肌肉纖維和韌帶，髂嵴暴露后，在髂前上棘至髂結(jié)節(jié)之間切開髂嵴上的骨膜，暴露其下方的骨皮質(zhì)，根據(jù)所需植入骨塊進行取材，徹底止血，分層縫合，置負壓引流管一根。

1.2.2 下頜骨重建：大量0.9%鹽水沖洗植骨區(qū)，徹底止血；骨塊成形，放置骨缺損區(qū)；重建板塑形，調(diào)整重建板的長度、曲度和角度，使之與移植髂骨塊和兩側(cè)下頜骨緊密貼合，沿下頜骨下緣形態(tài)重建板固定。

1.2.3 關(guān)閉口內(nèi)外切口：修整口內(nèi)頰舌齦緣形態(tài)，嚴密對位縫合黏膜層；再經(jīng)口外切口，連續(xù)縫合黏膜下層組織。口內(nèi)黏膜縫合是保證移植骨塊成活的關(guān)鍵因素之一，因此必須保證口內(nèi)切口嚴密縫合，防止切口裂開。觀察無活動性出血后，分層對位嚴密縫合口外切口，置負壓引流管一根，清點手術(shù)器械、紗布無誤，術(shù)畢。

2 結(jié)果

25例患者術(shù)后髂骨移植均成活，無1例感染?；颊呙娌啃螒B(tài)恢復(fù)良好，無明顯改變。供骨區(qū)無不適及其它并發(fā)癥，口內(nèi)患者牙槽高度無明顯降低，口內(nèi)也未見接骨板及重建板外露，術(shù)后采用活動義齒或種植義齒，患者咀嚼功能恢復(fù)良好。追蹤隨訪患者，未見1例復(fù)發(fā)。典型病例照片見圖1。

3 討論

成釉細胞瘤是一種具有局部高浸潤性的良性腫瘤，治療方式主要采用手術(shù)徹底切除為主。保守治療主要包括開窗術(shù)、刮治術(shù)、結(jié)合卡諾氏液燒灼以及冷凍處理[4-5]，手術(shù)切除包括矩形截骨術(shù)、頜骨節(jié)段性截骨及植骨術(shù)。文獻研究報道保守性刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率在50%以上，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為3%左右[6-7]。對于下頜骨下緣未遭到破壞，而且厚度達到0.5cm以上，一味的采用下頜骨矩形切除，不但使得下頜骨的完整性遭到破壞，剩余骨量少，而且患者面型不對稱，口內(nèi)牙槽高度遭到破壞，術(shù)后不利于義齒修復(fù)，咀嚼功能降低。為此，對于部分成釉細胞瘤尚未完全侵犯下頜骨下緣，且具備一定的厚度，在根治的基礎(chǔ)上，如何維護患者術(shù)后面部外形，又能日后恢復(fù)咀嚼功能及吞咽功能正常，探索其手術(shù)方式是很有必要的。

目前，修復(fù)下頜骨術(shù)后缺損的材料主要以自體骨移植重建為主，其修復(fù)材料包括游離骨、血管化骨、異體骨移植、病變骨處理后再植、代用品植入等。本組病例筆者采用游離髂骨移植重建板固定，取得了滿意的臨床療效。髂骨由骨皮質(zhì)及豐富的骨松質(zhì)組成，可供移植骨量充足，繼發(fā)骨缺損部位隱蔽，骨塊外形的可塑性較大。術(shù)中避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，以免日后大腿外側(cè)皮膚暫時性或永久性麻木或感覺遲鈍；切取髂骨時應(yīng)盡量保存髂前上棘，防止損傷腹股溝韌帶附著，以防疝的發(fā)生；關(guān)閉創(chuàng)口時注意肌肉附著點的恢復(fù)和切斷肌肉韌帶的嚴密對位縫合。根據(jù)下頜骨缺損的量，進行髂骨取材，操作中通常取材量略多于下頜骨骨缺損區(qū)，以保證骨斷端盡量貼合。

本組患者擴大切除腫物后，下頜骨下緣仍保存至少0.5cm以上厚度，通過保留下頜骨下緣，采用重建板沿下頜骨下緣行下頜骨加固重建，防止下頜骨病理性骨折，下頜骨的連續(xù)性得以保存，頜下區(qū)的對稱性術(shù)后基本得以維持；骨移植后，移植骨必須完全固定，防止移動，利于骨塊的存活。手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，植骨區(qū)必須徹底止血，防止瘀血積聚；移植骨減小離體時間，其大小匹配，固定無松動；口內(nèi)術(shù)區(qū)腔黏骨膜要最大限度保留，以減少縫合時的張力；必須嚴密關(guān)閉口腔黏膜創(chuàng)口，以免口內(nèi)感染不利于移植骨存活。本組所有骨移植術(shù)后均成活，口內(nèi)骨高度無明顯降低，采用義齒修復(fù)，植骨區(qū)完全可以承受義齒咀嚼壓力，很好地恢復(fù)了患側(cè)咀嚼功能。

成釉細胞瘤作為常見的牙源性腫瘤，其臨床表現(xiàn)及病理類型呈多樣性[8]，根治是治療的前提，在此基礎(chǔ)上如何最大限度地保留患者功能、外形，避免過多副損傷及并發(fā)癥，術(shù)后咀嚼功能的恢復(fù)是術(shù)前必須考慮的問題。術(shù)前、術(shù)中嚴格選取術(shù)式標準，25例患者筆者采用保留下頜骨下緣，游離髂骨移植重建板固定，術(shù)后追蹤隨訪患者，均未發(fā)現(xiàn)軟組織或骨組織復(fù)發(fā)；而且患者面部外形未受明顯影響，后期牙槽高度也無明顯降低，咀嚼功能、咬合關(guān)系及吞咽功能恢復(fù)良好。筆者認為對于部分成釉細胞瘤患者，嚴格掌握并明確手術(shù)方案，若能在根治的基礎(chǔ)上，保留下頜骨下緣的連續(xù)性，通過游離髂骨移植重建板固定，其臨床療效是顯著的。

[參考文獻]

[1]雷東輝，安世昌.成釉細胞瘤開窗減壓治療后下頜骨形態(tài)改變的臨床觀察2例[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（3）：415-417.

[2]張志愿.口腔頜面外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：264-265.

[3]Gifrina J，Herald JS，Pratibha R，et al. Metastasizing Ameloblastoma-A perennial pathological enigma Report of a case and review of literature [J]. J Craniomaxillofac Surg，2014，42（6）：772-779.

[4]Xavier SP，de Mello-Filho FV，Rodrigues WC，et al.Conservative approach： Using decompression procedure for management of a large unicystic ameloblastoma of the mandible [J].J Craniofac Surg，2014，25（3）：1012-1014.

[5]張永寬，王興強，王維璽.青少年下頜骨成釉細胞瘤保存頜骨的手術(shù)治療探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（16）：25-27.

[6]Lau SL，Samman N.Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma：a systematic review [J].Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35（8）：681-690.

[7]尚多，張永棟，王冬苗，等.109例成釉細胞瘤患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2012，32（3）：133-136.

[8]于世鳳.口腔組織病理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：340-344.

[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-02-23

編輯/李陽利