網(wǎng)格狀定位器在下頜骨髁突骨折手術(shù)切口選擇中的應(yīng)用

辛江波　陳衛(wèi)伶　孫昊軒　袁渭　李菁菁　張曦　李志軍　李東振

[摘要]目的：探討應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器在確定下頜骨髁突骨折手術(shù)切口選擇中的應(yīng)用。方法：將2014年-2017年在河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)治療的40例患者分為兩組，應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器確定下頜骨骨折皮膚切口位置。A組：20例，應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器，手術(shù)治療;B組：20例，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)切口治療。比較手術(shù)時(shí)間，是否二次延長(zhǎng)手術(shù)切口、并發(fā)癥及預(yù)后等是否存在差異。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間較B組減少約20min，無(wú)1例出現(xiàn)二次延長(zhǎng)手術(shù)切口，并發(fā)癥與預(yù)后兩組無(wú)明顯差異。 結(jié)論：應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器可以在皮膚表面準(zhǔn)確定位髁突骨折部位及骨折線走向，為手術(shù)切口選擇提供明確依據(jù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了二次延長(zhǎng)手術(shù)切口。

[關(guān)鍵詞]下頜骨;髁突;骨折;定位;切口

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）08-0041-03

Application of Grid-like Positioner in Surgical Incision Selection for Fracture of Mandibular Condyle

XIN Jiang-bo1， CHEN Wei-ling2，SUN Hao-xuan1，YUAN Wei1，LI Jing-jing1，ZHANG Xi1，

LI Zhi-jun1，LI Dong-zhen1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Eye Infirmary， Xingtai 054001， Hebei，China;2.Dpartment of Head and Neck Surgery， First Hospital of Xingtai， Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical application of mesh positioner in designed-incision for condylar fracture. Methods A total of 40 patients were treated by oral and maxillofacial surgery in hebei eye hospital from 2014 to 2017，and divide them into two groups，20 of them underwent surgery using a designed-incision locator （group A），Another 20 were operated on using traditional methods（group B）.This paper collected data on operation time and Whether to extend the incision， complications and outcomes of group A.The paper also conduct the contrast analysis with group B. Results? The operation time of the group A was about 20 minutes less than group B，No extended incision was observed.There were no significant differences between postoperative complications. Conclusion The mesh positionercan accurately locate the fracture site of condyle on the skin and determine the fracture line direction.Also，To use The mesh positioner，can shortens the operation time，And avoid extended surgical incision.

Key words： mandible; condylar; fracture; positioning;incision

髁突骨折發(fā)病率占下頜骨骨折的29%～52%[1]。髁突骨折常常引發(fā)患者面部畸形、開(kāi)口受限、咬合錯(cuò)亂等癥狀[2-3]，目前髁突骨折的治療多采用手術(shù)治療，骨折手術(shù)入路目前主要有耳前入路、頜后入路、頜下入路及口內(nèi)入路[4-6]，臨床中需要根據(jù)髁突骨折位置的不同來(lái)選擇手術(shù)入路。如何在皮膚表面準(zhǔn)確定位骨折的具體位置及骨折線的走向，從而選擇最佳的手術(shù)入路，是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題。自2014年以來(lái)，筆者科室應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器定位髁突骨折的體表位置，取得了良好效果，為臨床工作中髁突骨折手術(shù)路徑的選擇提供了依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2017年12月在河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科接受手術(shù)治療的40例髁突骨折患者為研究對(duì)象，其中男27例，女13例，年齡17～71歲。其中單側(cè)骨折32例，雙側(cè)骨折8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有髁突骨折患者手術(shù)時(shí)間在傷后2周內(nèi)進(jìn)行;②術(shù)前經(jīng)CT檢查確診為髁突骨折的患者，且患側(cè)下頜支長(zhǎng)度較健側(cè)明顯變短超過(guò)5mm;③咬合關(guān)系紊亂，如采用保守治療不能獲得良好咬合關(guān)系的髁突骨折。所有病例隨機(jī)分成兩組，A組：20例，即應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器組;B組：20例，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)切口組，比較手術(shù)時(shí)間，是否二次延長(zhǎng)手術(shù)切口，并發(fā)癥及預(yù)后等是否存在差異。

1.2 治療方法：所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。A組：術(shù)前在皮膚處固定金屬定位器，拍攝曲面斷層片，依據(jù)定位器坐標(biāo)提示，在皮膚上畫(huà)出骨折具體部位以及骨折線方向，再根據(jù)骨折的具體部位，確定手術(shù)入路;B組：傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)切口，依據(jù)術(shù)前的CT等影像資料，確定大致骨折部位，根據(jù)傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)入路。所有病例切開(kāi)骨膜后，分離顯露骨折線及兩側(cè)骨折斷端，去除骨折斷端間血痂或增生纖維肉芽組織，骨折斷端予以松解，直視下復(fù)位骨折斷端，檢查口內(nèi)咬合關(guān)系恢復(fù)正常咬合后，行頜間結(jié)扎固定咬合，在髁突后緣及外側(cè)面分別放置2塊4孔小型鈦板（寧波慈北公司），行堅(jiān)固內(nèi)固定。創(chuàng)腔放置橡皮片引流，逐層縫合，局部加壓包扎。術(shù)中注意對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)，減少牽拉損傷。打開(kāi)腮腺入路病例術(shù)后清淡飲食，必要時(shí)口服阿托品片，減少涎瘺發(fā)生。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，如咬合關(guān)系恢復(fù)欠佳，給予頜間牽引2周。術(shù)后7d常規(guī)拆線，術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 隨訪：所有病例在術(shù)后2周，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，對(duì)兩組病例的手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后等是否存在差異進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)患者手術(shù)時(shí)間，是否二次延長(zhǎng)手術(shù)切口等觀察指標(biāo)差異進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間比較，應(yīng)用網(wǎng)格狀定位器A組跟傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)切口B組比較，縮短了20min。A組未進(jìn)行二次延長(zhǎng)手術(shù)切口，B組有4例行延長(zhǎng)手術(shù)切口。兩組病例均出現(xiàn)2例面神經(jīng)功能障礙，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，B組出現(xiàn)1例涎瘺，經(jīng)局部加壓后，2周內(nèi)癥狀消失，手術(shù)并發(fā)癥比較，兩組無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，所有病例咬合關(guān)系基本恢復(fù)正常;術(shù)后3個(gè)月，所有病例張口度基本正常;術(shù)后6個(gè)月，所有病例固定鈦板鈦釘無(wú)排異反應(yīng)，骨折愈合良好;術(shù)后12個(gè)月，未出現(xiàn)髁突明顯吸收，顳頜關(guān)節(jié)功能正常。A組典型病例手術(shù)前后見(jiàn)圖1。

3? 討論

髁突骨折按骨折線的高低分為高位骨折（又稱(chēng)髁頭骨折或囊內(nèi)骨折），中位骨折（髁頸骨折）和低位骨折（髁突基部骨折）。目前，手術(shù)是治療髁突骨折的主要方法[7]。耳屏前入路適用于髁突囊內(nèi)骨折、髁突頸部骨折以及矢狀骨折[8]。對(duì)于高位髁突骨折，耳前切口具有術(shù)野暴露充分，操作直接方便，固定穩(wěn)固可靠，尤其是方便術(shù)者對(duì)損傷、移位的關(guān)節(jié)盤(pán)進(jìn)行操作。耳前切口又分為垂直切口和拐杖切口兩種，垂直切口更適用于髁突囊內(nèi)及髁突頸部骨折，對(duì)于合并顳骨、顴骨顴弓及眶周骨折的病例來(lái)說(shuō)，耳前拐杖形切口對(duì)于術(shù)野的暴露更加充分、清晰[6]。頜下、頜后切口主要應(yīng)用于髁突頸部及髁突基部骨折的復(fù)位內(nèi)固定。皮膚切開(kāi)后，根據(jù)與腮腺關(guān)系，分為三種入路方式，分別為腮腺后極穿咬肌入路、橫斷腮腺自面神經(jīng)分支之間入路以及腮腺前緣穿咬肌入路。這三種入路各有利弊，需依據(jù)骨折的部位以及骨折線的走向合理選擇入路。針對(duì)不同類(lèi)型髁突骨折選擇不同手術(shù)入路的面神經(jīng)損傷情況，Al-Moraissi等[9]的研究結(jié)果表明，頜后入路或耳前深筋膜下入路是保護(hù)面神經(jīng)最安全的方法，頜后腮腺前緣穿咬肌入路和耳前入路能有效降低面神經(jīng)損傷率，高位頜下切口經(jīng)腮腺前緣穿咬肌入路、頜后腮腺下穿咬肌入路以及口內(nèi)入路是保護(hù)面神經(jīng)最安全的方法。

由于髁突周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及特殊性，不同類(lèi)型的髁突骨折手術(shù)入路的選擇仍存在較多爭(zhēng)議。髁突表面有骨膜、關(guān)節(jié)盤(pán)、腮腺等軟組織遮蓋，同時(shí)又有面神經(jīng)等重要組織位于淺層組織，一旦損傷，將會(huì)引起嚴(yán)重后果，對(duì)患者的面型及功能造成巨大影響。髁突骨折術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹和涎瘺是其常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。如何能夠選擇簡(jiǎn)捷直接入路，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，是擺在臨床醫(yī)生面前的一個(gè)難題。如果手術(shù)切口無(wú)法正對(duì)骨折線，骨折段的手術(shù)視野勢(shì)必將會(huì)受到極大影響，可能會(huì)造成骨折斷端的暴露以及復(fù)位困難，加大操作困難程度，影響鈦板固定質(zhì)量，臨床上一般采用二次延長(zhǎng)手術(shù)切口、牽拉軟組織瓣、局部行隧道切口，游離髁突的方式予以解決[11]。這也導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷加重，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后患者的面型美觀及顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成一定程度的影響。

筆者科室采用網(wǎng)格狀定位器，由直徑0.5mm金屬絲采用縱橫向網(wǎng)格狀排列，孔徑邊長(zhǎng)約5mm，編制而成。術(shù)前固定于下頜骨髁突皮膚表面，原點(diǎn)位于耳屏根部，水平線位于顴弓下緣，垂直線位于下頜骨升支后緣，拍攝曲面斷層片，根據(jù)柵欄式定位器在X線片的坐標(biāo)提示，在皮膚處確定髁突骨折所對(duì)應(yīng)的皮膚表面體表投影坐標(biāo)，定點(diǎn)連線，準(zhǔn)確畫(huà)出骨折線的具體位置和骨折走向。從而確定正對(duì)骨折線的皮膚切口位置，根據(jù)此切口位置，可合理選擇手術(shù)入路，從而達(dá)到直接游離軟組織至骨折斷端處，充分暴露視野，可以準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端，減小手術(shù)操作難度，使復(fù)位后的骨折斷端得到有效固定，同時(shí)減少對(duì)周?chē)浗M織的牽拉，保護(hù)面神經(jīng)分支，避免二次延長(zhǎng)手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，網(wǎng)格狀定位器制作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)操作及價(jià)格低廉，可有效從皮膚表面確定髁突骨折線的位置和走向，為手術(shù)入路的選擇提供準(zhǔn)確依據(jù)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，值得在廣大基層醫(yī)院開(kāi)展實(shí)施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lin H，Zhang G， Cui J， et al.A modifiedpreauricular approach for treating intract apsular condylar fractures to prevent facial? nerve injury： the supra temporalis approach [J]. J Oral Maxillofac Surg，2016，74（5）：1013-1022.

[2] Zhou Z，Li Z，Ren J，et al.Digital diagnosis and treatment of? mandibular condylar fractures based on Extensible Neuroim-aging Archive Toolkit（XNAT）[J].PLoS One，2018，13（2）：e0192831.

[3]Rozeboom A，Speksnijder C，Dubois L，et al.Ismasticatory performance? affected after aunilateral condylar? fracture？ A cross-sectionanl study [J].J Oral Rehabil，2018，45（10）：777-782.

[4]劉家武，俞輝明.經(jīng)頜后腮腺前緣入路治療髁突低位骨折的臨床體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（9）：642-643.

[5]段文鍇.髁突骨折48例治療分析[J].口腔頜面外科雜志，2015，25（4）：?297-299.

[6]李蕙，崔軍輝，劉磊.下頜骨髁突骨折手術(shù)入路研究進(jìn)展[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（3）：322-324.

[7] Cascone P，Spallaccia F，Arangio P，et al.A Modified external fixator system in treatment of mandibular condylar fractures[J].J Craniofac Surg， 2017，28（5）：1230-1235.

[8]Mohan AP，Kumark A，Venkateshv J，et al.Comarison of preauricular approach versusretro mandibular approach in management of condylar fractures[J].Maxillofac Oral Surg，2012，11（4）：435-441.

[9]Al-Moraissi EA，Meyer C，Colletti G，et al.Does the surgical approach for treating mandibular condylar fractures affect the rate of seventh cranial nerve injuries？ A systematic review and meta-analysis based on a new classification for surgical approaches[J].J Craniomaxillofac Surg，2008，46（3）：398-412.

[10]Rozeboom AVJ，Dubois L，Bos RRM，et al.Open treatment of condylar fractures via extra oral approaches：Are view of complications[J].J Craniomaxillofac Surg，2018，46（8）：1232-1240.

[11]Zhou JH，Ren CQ.A preauricular long-corniform approach for open reduction and internal fixation of mandibular condylar fractures[J].J Craniomaxillofac Surg，2013，41（5）：359-366.

[收稿日期]2020-01-08

本文引用格式：辛江波，陳衛(wèi)伶，孫昊軒，等.網(wǎng)格狀定位器在下頜骨髁突骨折手術(shù)切口選擇中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：41-43.