封閉負壓引流技術在先天性并指分指植皮術中的應用

李勝旭 蘇映軍 楊寬 王建章 張娟 李楊 宋保強

[摘要]目的：分析封閉負壓引流技術在先天性并指分指植皮術中的應用效果。方法：對納入的12例（16只手）并指畸形患兒，隨機分為實驗組與對照組，每組8只手。兩組患兒均行并指分指、指璞重建、取皮植皮術，實驗組采用封閉負壓引流固定，對照組采用打包縫合固定，術后10d分析、比較兩組患兒的皮片壞死率。結果：實驗組患兒移植皮片成活較好，皮片壞死率為1.82%；對照組移植皮片出現(xiàn)部分成活不良或壞死，皮片壞死率為12.05%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在先天性并指分指植皮手術中，采用封閉負壓引流技術是一種較為理想的包扎固定方式，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]先天性并指畸形；植皮術；封閉負壓引流；成活率

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0015-03

Application of Vacuum Sealing Drainage for Skin Graft in Patients with Congenital Syndactyly of the Hand

LI Sheng-xu，SU Ying-jun，YANG Kuan，WANG Jian-zhang，ZHANG Juan，LI Yang，SONG Bao-qiang

（Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analysis of vacuum sealing drainage for skin graft in patients with congenital syndactyly of the hand. Methods 12 children（16 hands） with congenital syndactyly of the hand were randomly divided into the experimental group and the control group， 8 hands in each group. All children required for digits separation， web space reconstruction and skin grafting. The experimental group received vacuum sealing drainage， while the control group received tie-over bolster dressing. We analyzed and compared the necrosis rate of skin graft in the two groups 10 days postoperatively. Results The skin graft of the children in the experimental group survived well， and the necrosis rate of skin graft was 1.82%. The skin graft in the control group appeared to be defective or necrotic， and the necrosis rate of skin graft was 12.05%.The necrosis rate was lower in the experimental group than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage is a good choice for skin graft in patients with congenital syndactyly of the hand and worth popularizing in the clinical speciality.

Key words： congenital syndactyly of the hand； skin graft； vacuum sealing drainage； necrosis rate

先天性并指畸形是兩個或兩個以上手指及其相關組織成分病理性相連的一種畸形[1]，在新生兒中的發(fā)病率約為1/2 000～3 000，占整個先天性手畸形的20%[2-3]。目前最常用治療方法是手術分離并指，重建指璞，皮膚缺損創(chuàng)面以全厚皮片移植覆蓋[2，4]。為了保證移植皮片的成活，傳統(tǒng)方法是通過打包縫合固定皮片[5]。然而，由于打包縫合自身存在的一些缺陷，常導致皮片壞死或成活不佳[2，6]。皮片一旦壞死，不僅增加了患者的換藥次數(shù)，延長了住院時間，甚至可能需要二次手術重新植皮，增加了患者的經(jīng)濟負擔，給他們帶來更多的身心痛苦。因此，探索并指分指后創(chuàng)面覆蓋皮片的理想包扎方法、避免皮片組織壞死的發(fā)生在臨床上具有重要的意義。

封閉負壓引流技術是目前廣受認可的一種創(chuàng)面治療方式，近年來其在植皮領域的應用也越來越廣泛[7-8]。研究證實，相對于打包縫合固定，封閉負壓引流可以通過促使皮片與創(chuàng)基更好地貼合、及時引流出皮下積液、改善組織微循環(huán)等方式來提高皮片成活率[9-12]。然而，目前為止在先天性并指畸形的治療中還沒有相應的對比報道。所以，筆者科室對封閉負壓引流技術與打包縫合固定在先天性并指分指植皮術中的應用效果進行了隨機對照研究，以期提高皮片成活率。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥物臨床試驗倫理委員會批準，選取符合診斷標準的先天性單純性并指畸形患兒12例（16只手），年齡1～8歲，其中單手并指患兒8例，雙手并指4例。納入標準：臨床診斷為先天性單純性并指畸形、自愿參加、充分知情同意、依從性好者。排除標準：不愿參加、依從性差、瘢痕體質(zhì)、凝血功能障礙、貧血、Apert綜合征、以及存在其他可能影響研究結果的情況者。

所有單手并指患兒隨機分為實驗組和對照組，雙手并指患兒，其兩只手分別為實驗組和對照組。實驗組：8只手，術后應用封閉負壓引流技術，患兒年齡22～72個月，平均（43.25±17.21）個月，均為單純性并指，其中三指并指1只，雙指并指7只；對照組：8只手，術后打包縫合固定，患兒年齡9～96個月，平均（36.63±26.86）個月，均為單純性并指，其中多指并指2只，雙指并指6只?；純阂话闱闆r見表1。

1.2 手術方法：所有患兒均行并指分指、指璞重建、取皮植皮術，實驗組術后采用封閉負壓引流技術，對照組采用打包縫合固定。

1.2.1 并指分指、指璞重建、取皮植皮術：①常規(guī)全麻后，患兒取仰臥位，手術部位碘伏消毒、鋪巾；②患側上臂近心端上止血帶，美藍標記切口線，在并指基底部掌背側各設計一個三角形皮瓣，三角瓣蒂部位于指根近端，尖端指向指尖，三角瓣設計應足夠大，在指蹼形成時三角瓣尖端能相互縫合到對側底部；③在背側從三角形皮瓣尖端至手指遠端沿著中軸線做連續(xù) “Z”形切口，在掌側對應部位設計相反的連續(xù)“Z”形切口；④逐層切開皮膚、皮下組織，分離連接的軟組織，分離過程中仔細辨認血管神經(jīng)束，注意加以保護，避免損傷；⑤將手指基底部掌背側的兩個三角瓣錯位縫合，重建成指蹼；⑥每個手指指側切開后形成的三角形皮瓣相互嵌合錯位縫合，縮小植皮創(chuàng)面；⑦測量缺損創(chuàng)面面積并于下腹部美藍標記擬取皮范圍，局部注射麻藥，逐層切開皮膚、皮下組織，取下皮膚及皮下組織后修剪為全厚皮片；⑧同時松開止血帶，將指部創(chuàng)面進行充分止血、清洗；⑨根據(jù)創(chuàng)面形狀修剪皮片大小，覆蓋于分指后的缺損創(chuàng)面，縫合固定皮片，11號尖刀片打孔引流，并用生理鹽水沖洗。

1.2.2 術后處理

1.2.2.1 對照組：植皮縫合固定，生理鹽水沖洗后，采用傳統(tǒng)打包縫合法，在同一主刀醫(yī)師主持下打包，10d后拆包，根據(jù)情況進行換藥、拆線。

1.2.2.2 實驗組：植皮區(qū)域，采用封閉負壓引流技術，使用的材料為一種醫(yī)用海綿（名稱：負壓引流護創(chuàng)材料，規(guī)格：創(chuàng)康生物PU-A型10cm×10cm×2cm，海銘玉禾醫(yī)療科技有限公司），裁剪面積略大于植皮面積，使用4號線將其縫合于周圍正常皮膚，充分覆蓋植皮區(qū)。使用生物半透薄膜覆蓋于醫(yī)用海綿上，充分粘貼、密封。-125mmHg持續(xù)負壓下吸引，10d后打開，根據(jù)情況進行換藥、拆線。

1.3 療效評估：根據(jù)植皮面積壞死率進行療效評估。植皮面積壞死率評定標準：術后10d打開包扎，用數(shù)碼相機在相同相機參數(shù)、燈光、距離等條件下照相獲得移植皮片外觀影像學資料。由2名有5年以上工作經(jīng)驗的本科整形外科醫(yī)師，根據(jù)皮片的影像外觀來判斷皮片成活情況。使用計算機圖像處理軟件（Image-Pro Plus，v6.0）繪制皮片壞死區(qū)域和整體區(qū)域，并分別計算各區(qū)域面積。皮片壞死率=壞死面積/總面積×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料用（x?±s）表示，行t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（范圍）表示，采用Mann-Whitney檢驗。所有統(tǒng)計分析均在雙側、0.05顯著性水平下進行，P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后10d打開包扎，實驗組絕大部分患兒傷口愈合較好，移植皮片干燥清潔、顏色紅潤，1例因封閉不嚴，形成輕微漏氣，負壓不足，打開包扎時，移植皮片部分液化壞死，壞死率約為18.93%，后期經(jīng)積極換藥處理，創(chuàng)面逐漸愈合。對照組患兒傷口愈合一般，2例傷口愈合較好，一次植皮完全成活，其余病例移植皮片均有部分成活不良或壞死，表現(xiàn)為顏色稍暗紅，部分有滲出，部分區(qū)域發(fā)生花斑樣改變，成活不良及壞死皮片經(jīng)后期積極換藥處理，逐漸愈合。實驗組植皮區(qū)壞死率為1.82%，低于對照組的12.05%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 典型病例

男性患兒，3歲3個月，因先天性雙手3、4指并指畸形3年余入院。入院查體：一般情況可，心、肺、腹無異常。專科情況：雙手3、4指皮膚軟組織由指根至遠節(jié)指骨中遠端相連，指甲完整，相對獨立。雙手3、4指各關節(jié)屈伸活動自如，外展內(nèi)收功能受限。X光片提示：雙手3、4指未見骨性連接，各節(jié)指骨及關節(jié)未見異常。完善各項術前檢查無手術禁忌，于全麻下行并指分指、指璞重建、取皮植皮術，經(jīng)隨機分組左手納入實驗組應用封閉負壓引流技術，右手納入對照組采用打包縫合固定。10d后，打開包扎，可見實驗組傷口愈合佳，皮片清潔無滲出、顏色粉紅、質(zhì)地均勻；對照組皮片有部分滲出、顏色暗紅、欠均勻，部分區(qū)域皮片裂開、邊緣部分壞死，經(jīng)積極換藥，逐漸愈合。見圖1～7。

4 討論

目前治療先天性并指畸形的最常用方法是手術分離并指，重建指璞，皮膚缺損創(chuàng)面以全厚皮片移植覆蓋[2，4]。皮片移植后，早期成活所需的養(yǎng)分主要來自創(chuàng)面的血漿、組織液等；48h左右，新生血管開始長入皮片的真皮與表皮之間；約4～5d，受區(qū)血管與皮片內(nèi)血管吻合成新的血管網(wǎng)，至此皮片重新血管化并逐步建立起循環(huán)[13]。所以，為了保證新生血管的順利長入和移植皮片的成活，植皮區(qū)域的良好制動、皮片與基底的充分貼合是關鍵[2]。傳統(tǒng)方法都是通過打包來固定包扎皮片，然而，打包縫合的壓力主要是靠兩側預留的縫線相互打結加壓形成，由于其無法給予皮片表面一個均勻的壓力，且并指術區(qū)空間狹窄，手術操作相對困難，常導致皮片與創(chuàng)基不能充分貼合；打包線也會對皮片邊緣產(chǎn)生一個牽拉力量，致使皮片邊緣與基底易形成腔隙；同時，打包縫合考驗醫(yī)師的經(jīng)驗和水平，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)師，使用多大的壓力很難把握，壓力太大，會影響新生血管和分泌物的滲入，壓力不足，又會導致皮片漂?。淮虬p合所用的紗布對于皮下積液的虹吸作用有限，當組織滲出較多時，容易形成皮下血腫、血清腫[14]。此外，并指畸形修復患者多為兒童，而兒童具有好動的天性，術后制動困難也會影響皮片與基底的貼合，最終可導致皮片壞死或成活不佳。

封閉負壓引流技術是目前廣泛認可的一種創(chuàng)面治療方式，上世紀90年代初開始應用于臨床，經(jīng)過多年發(fā)展，目前已廣泛應用于臨床多個科室。封閉負壓引流技術是利用特殊的敷料、貼膜、吸管組成的裝置覆蓋于創(chuàng)面，將創(chuàng)面變成一個封閉的傷口。外接負壓源，使創(chuàng)面間歇或持續(xù)置于負壓下。通過改善組織微循環(huán)、減輕組織水腫、抑制細菌感染、促進肉芽組織增生等作用，促進創(chuàng)面愈合，縮短傷口愈合時間。該技術最初只應用于創(chuàng)面的治療，尤其是一些感染、燒傷等難愈合創(chuàng)面。近年來，隨著封閉負壓引流技術的發(fā)展，其在植皮領域的應用也越來越廣泛[7-8]。1997年，Argenta醫(yī)生[15]首先將封閉負壓引流技術應用于植皮固定，并且取得了不錯的效果。Hsiao SF等[9]在對14例需植皮患兒研究發(fā)現(xiàn)，采用封閉負壓引流固定可以更好地促使皮片成活。Kyeong-Tae Lee等[16]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)封閉負壓引流相對于打包縫合固定可以提高皮片成活率，尤其是在一些解剖特殊的部位，比如會陰、腋窩、手指等。

本次對12名先天性并指畸形患兒進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，實驗組皮片成活情況要優(yōu)于對照組。實驗組通過提供給皮片一個均勻、可控、持續(xù)的負壓，克服了對照組在指縫處狹窄難操作、邊緣易遺留腔隙的缺點，使皮片與創(chuàng)基充分貼合；且負壓形成后，被覆于創(chuàng)面的海綿組織塑形變硬，相對于對照組的固定更加牢靠，在一定程度上也克服了術后患兒包扎制動困難的缺點；其還可將皮下多余的液體及時排出、減輕組織水腫、改善組織微循環(huán)等[9-12]。這些優(yōu)點的同時作用，共同改善了皮片的成活情況，提高了皮片的成活率。除此之外，實驗組應用封閉負壓引流固定還具有以下優(yōu)點：可避免傳統(tǒng)打包縫合固定的繁瑣拆線給患兒帶來的痛苦、縮短手術和麻醉時間、減少麻醉過程對機體的負面影響、減輕醫(yī)生工作量。并且，相較于打包縫合法，封閉負壓引流固定操作相對簡單，技術更加容易掌握。

本研究中最常見的并發(fā)癥是植皮壞死，根據(jù)臨床經(jīng)驗，小部分壞死可以通過換藥促使其自身修復愈合，大部分壞死則需重新手術植皮，安全起見，所有需再次植皮的患兒均采用傳統(tǒng)打包縫合固定。

綜上，在并指畸形的治療中，封閉負壓引流技術相對于傳統(tǒng)打包縫合固定可以更好地提高皮片成活率，是一種較理想的并指畸形植皮后包扎固定方式，值得臨床推廣應用。當然，本研究也有一些不足之處：①未對患兒進行遠期隨訪，沒有收集患兒遠期手指發(fā)育和攣縮數(shù)據(jù)資料；②本研究實驗組仍發(fā)生皮片部分成活不良，此現(xiàn)象是否說明并指分離后繼發(fā)創(chuàng)面植皮皮片成活的理想負壓環(huán)境有別于本研究采用的-125mmHg持續(xù)負壓設定，有待進一步研究。

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[收稿日期]2017-11-30 [修回日期]2018-01-17

編輯/朱婉蓉