急性結(jié)石性膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

趙永洋

【摘要】 目的：探討急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇。方法：選取2013年2月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者112例的臨床資料，將發(fā)病時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間≤72 h的患者分為觀察組，共58例，將發(fā)病時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間>72 h的患者分為對(duì)照組，共54例，比較兩組患者的手術(shù)與恢復(fù)情況、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為1.72%，顯著低于對(duì)照組的14.81%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組4例患者出現(xiàn)膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，對(duì)照組出現(xiàn)6例膽漏，5例肝總管撕裂傷，并發(fā)癥發(fā)生率為20.37%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性結(jié)石性膽囊炎患者在發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有顯著療效，并具備較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性結(jié)石性膽囊炎； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0017-02

The Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis/ZHAO Yongyang.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（9）：17-18

【Abstract】 Objective：To explore the timing of laparoscopic cholecystectomy for patients with acute calculous cholecystitis.Method：From February 2013 to September 2014，the clinical data of 112 patients admitted in our hospital of acute calculous cholecystitis were selected.The patients whose onset time was within 72 hours before the operation time were divided into the observation group（58 cases）.The patients whose onset time was more than 72 hours before the operation time were divided into the control group（54 cases）.The surgery and recovery，the conversion rate to open surgery and postoperative complications of the two groups were compared.Result：The observation groups operative time，anal exhaust time，postoperative pain time，and hospitalization time were all significantly shorter than those in the control group，the conversion rate to open surgery in the observation group was 1.72%，which was significantly lower than 14.81% in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the observation group，4 patients had bile leakage，the complication rate was 6.90%，6 cases of bile leakage in the control group，5 cases of hepatic duct laceration，the incidence of complications was 20.37%，the incidence of complications in the control group was significantly higher than that in the observation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic cholecystectomy is effective and safe for patients with acute calculous cholecystitis within 72 hours. It is worthy of clinical application.

【Key words】 Acute calculous cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Timing of surgery

First-authors address：Chinese Peoples Liberation Army No.476 Hospital，F(xiàn)uzhou 350002，China

急性膽囊炎因其局部會(huì)有充血水腫的癥狀，且周圍組織粘連，使得解剖難度加大，曾經(jīng)被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的禁忌證[1]，近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及完善，LC在臨床上已經(jīng)逐漸發(fā)展為急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療方式[2]。但是對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎是否真的適用于治療LC，及其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，因此，在本次研究中，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者112例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證的患者；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。發(fā)病時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間≤72 h的為觀察組，共58例，其中男34例，女24例，年齡24～74歲，平均（46.7±20.3）歲；將發(fā)病時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間>72 h的分為對(duì)照組，共54例，其中男38例，女16例，年齡23～76歲，平均（48.3±21.5）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查，并給予抗炎、解痙及抗污染等對(duì)癥治療。手術(shù)方法：所有患者均在全麻狀態(tài)下行三孔法LC。在腹腔鏡下對(duì)腹腔進(jìn)行探查，對(duì)當(dāng)囊炎癥的程度及周圍組織的粘連情況進(jìn)行觀察，若在手術(shù)中出現(xiàn)存在較高的膽囊張力，可于膽囊底部進(jìn)行穿刺減壓；周圍組織粘連比較顯著者應(yīng)先對(duì)包裹膽囊的大網(wǎng)膜進(jìn)行分離。將Calot三角進(jìn)行鈍性分離，以辨明膽總管、膽囊管及肝總管三管之間的聯(lián)系，應(yīng)用4號(hào)絲線在膽囊動(dòng)脈近端進(jìn)行結(jié)扎，或者用藥生物夾進(jìn)行夾閉，膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端應(yīng)用電鉤凝斷，應(yīng)用2枚生物夾對(duì)膽囊管近端夾閉，應(yīng)用1枚鈦夾在遠(yuǎn)端夾后剪斷，以保證使膽囊管的殘端在5 mm及以下，且對(duì)膽總管不存在壓迫，以避免術(shù)后出現(xiàn)膽囊管殘余結(jié)石而引發(fā)腹痛。對(duì)于滲液比較多、炎癥比較嚴(yán)重及膽囊壞疽的患者，應(yīng)在Winslow孔處放置腹腔引流，并在手術(shù)結(jié)束后依據(jù)引流液的量及顏色適時(shí)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、疼痛時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較，并比較兩組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為1.72%，顯著低于對(duì)照組的14.81%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組4例患者出現(xiàn)膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，對(duì)照組出現(xiàn)6例膽漏，5例肝總管撕裂傷，并發(fā)癥發(fā)生率為20.37%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用[3-4]。急性結(jié)石性膽囊炎其膽囊壁會(huì)存在水腫癥狀，且周圍組織粘連明顯，在腹腔鏡下對(duì)組織進(jìn)行解剖分離十分困難，且容易對(duì)其他臟器造成損傷，因此在早期急性結(jié)石性膽囊炎被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，在急性結(jié)石性膽囊楊中逐漸開(kāi)始采用LC[5-6]。有相關(guān)研究顯示，LC手術(shù)成功率的提高及患者預(yù)后的改善關(guān)鍵在于除手術(shù)者的操作技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要[7-8]。

在本組研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為1.72%，顯著低于對(duì)照組的1.81%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這主要是因?yàn)榧毙越Y(jié)石性膽囊炎患者一旦經(jīng)確診應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，在急性結(jié)石性膽囊炎早期，其局部組織處于疏松的狀態(tài)，此時(shí)膽囊炎癥狀較輕，行LC能取得較大的成功率[9-10]。在急性膽囊炎期間，發(fā)病時(shí)間是對(duì)手術(shù)存在影響的唯一因素，發(fā)病時(shí)間距手術(shù)時(shí)間越短，膽囊的水腫癥狀越不顯著，周圍組織粘連也較輕，易于解剖與分離，降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性[11-12]。在所有患者在接受手術(shù)前，要根據(jù)其體征、以往病史及術(shù)前檢查對(duì)膽囊的局部和周圍情況進(jìn)行評(píng)估。發(fā)病時(shí)間距手術(shù)時(shí)間大于72 h的患者，膽囊極有可能已經(jīng)呈壞疽樣改變或者化膿，組織水腫及粘連嚴(yán)重，增大了手術(shù)難度，相應(yīng)地使手術(shù)時(shí)間及術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。因發(fā)病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使得患者術(shù)后的并發(fā)癥也顯著增多，觀察組4例患者出現(xiàn)膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，對(duì)照組出現(xiàn)6例膽漏，5例肝總管撕裂傷，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.37%，對(duì)照組并發(fā)生發(fā)生率顯著高于觀察組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[13]結(jié)果一致。

綜上所述，在急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠有效地縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，安全可行，但在手術(shù)前必須對(duì)患者的以往病史及影像學(xué)資料進(jìn)行綜合性分析，且手術(shù)操作醫(yī)師必須具備一定腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。

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（收稿日期：2017-10-18）