腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療盆腔器官脫垂的臨床效果

高航 侯佳玉 鄧燕杰

[摘要]目的 探討盆腔器官脫垂患者行陰道骶骨固定術的療效及滿意度。方法 選取大連市婦幼保健院2014年1月～2016年9月收治的經(jīng)POP-Q分期證實為重度子宮脫垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ期）且同時行腹腔鏡下陰道骶骨固定術的47例患者，分別采用POP-Q分期、PFD癥狀問卷（PFDI-20）及影響問卷（PFIQ-7）評估術后6個月的盆底相關癥狀及生活質(zhì)量改善情況。結果 所有患者術后半年內(nèi)均完成隨訪，僅1例復發(fā)陰道前壁脫垂（POP-Q Ⅱ度），復發(fā)率為2.12%（1/47）；3例新發(fā)壓力性尿失禁，發(fā)生率為8.57%（3/35）；2例新發(fā)尿頻，發(fā)生率為6.25%（2/32）；新發(fā)排尿困難1例，發(fā)生率為2.7%（1/37）；新發(fā)便秘1例，發(fā)生率為22.2%（1/45）；新發(fā)慢性盆腔痛1例，發(fā)生率為2.13%（1/47）。POP-Q分期中，Aa、Ba、C、Ap、Bp各指示點解剖位置的中位數(shù)由術前的1.0、3.0、2.0、-3.0、-2.0 cm分別恢復至術后的-3.0、-3.0、-6.0、-3.0、-3.0 cm，均較前明顯降低（P=0.00），會陰體長度Pb較前明顯增加（P=0.00），生殖道裂孔長度Gh較前明顯縮短（P=0.00），但Tvl較前未見改變（P=0.16）。PFDI-20及PFIQ-7兩組問卷評分的中位數(shù)由術前的70.38、71.43分降低至術后的0.00、9.52分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.00）；術后PFIQ-7總分較PFDI-20總分高，術后POPDI-6、POPIQ-7及UDI-6、UIQ-7兩組表評分均較術前明顯降低（P=0.00），CARDI-8、CARIQ-7評分較術前無明顯差異。結論 腹腔鏡下陰道骶骨固定術為治療盆腔脫垂的有效術式，手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，能夠保持陰道原有長度，可以防止陰道穹隆脫垂。

[關鍵詞]盆腔器官脫垂；腹腔鏡陰道骶骨固定術；生活質(zhì)量問卷調(diào)查；并發(fā)癥

[中圖分類號] R711.59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（b）-0017-04

Clinical effect of laparoscopic sacral colpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse

GAO Hang HOU Jia-yu DENG Yan-jie

Department of Gynaecology，Maternal and Child Health Care Hospital of Dalian City，Liaoning Provinxe，Dalian 116033，China

[Abstract]Objective To investigate the efficacy and satisfaction of laparoscopic sacral colpopexy in patients with pelvic organ prolapse.Methods A total of 47 patients with severe uterine prolapse （stage POP-Q Ⅲ-Ⅳ） confirmed by POP-Q staging from January 2014 to September 2016 in Dalian Maternal and Child Health Care Hospital and underwent laparoscopic sacral colpopexy were selected，POP-Q staging，PFD symptom questionnaire （PFDI-20） and influence questionnaire （PFIQ-7） were used to evaluate the symptoms and quality of life of the pelvic floor at 6 months after the operation.Results All patients were followed up within six months after surgery.Only 1 case had recurrent vaginal anterior wall prolapse （POP-Q Ⅱ），the recurrence rate was 2.12% （1/47）；and 3 cases were newly diagnosed with urinary incontinence，the incidence rate was 8.57%（3/35）；2 patients were newly frequency of frequent urination，the incidence rate was 6.25% （2/32）.1 case was troubled by dysuria，the rate was 2.7% （1/37），and the incidence rate for constipation was 22.2% （1/45）.There were 1 cases of new chronic pelvic pain，the incidence of which was 2.13% （1/47）.In the POP-Q staging，the median of anatomical locations of Aa，Ba，C，Ap and Bp were restored from 1.0，3.0，2.0，-3.0，-2.0 cm before operation to -3.0，-3.0，-6.0，-3.0 and -3.0 cm after operation，which were significantly lower than that before operation （P=0.00）.The length of the perineal body （Pb） was significantly increased，compared with before operation （P=0.00），genital hiatus length shortened significantly（P=0.00），but there was no significant change in the total length of the vagina （P=0.16）.The median scores of questionnaire of PFIQ-7 and PFDI-20 were reduced from 70.38 points and 71.43 points preoperatively to 0.00 points and 9.52 points postoperatively，the difference was statistically significant （P=0.00）.The total score of PFIQ-7 was higher than that of PFDI-20 after operation，the scores of POPDI-6，POPIQ-7，UDI-6 and UIQ-7 after operation of the two groups were significantly lower than those before operation （P=0.00），there was no significant difference in the CARDI-8 and CARIQ-7 scores between before and after operation.Conclusion Laparoscopic sacral colpopexy is an effective method for the treatment of pelvic prolapse，the surgical trauma and complications are less，it can keep the original length of the vagina and prevent the recurrence of vaginal fornix prolapse.

[Key words]Pelvic organ prolapse；Laparoscopic sacral colpopexy；Quality of life questionnaire；Complication盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指因盆底承托組織受損致器官錯位下移，可出現(xiàn)陰道壁膨出、盆腔痛、便秘、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等癥狀。該疾病雖然不能對生命構成威脅，但很大程度上影響著患者的生活質(zhì)量及身心健康。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，POP呈逐年遞增趨勢。>65歲的女性中POP的患病率已超過50%，其中11%需要手術治療[1]。

因傳統(tǒng)的術式僅能改善脫垂癥狀并不能起到加固盆底組織的作用，術后復發(fā)致再次手術率高達29.2%[2]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）為當今臨床研究熱點。本研究收集我院收治的符合重度子宮脫垂且行該術式治療的47例患者，隨訪觀察手術療效及患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年9月因重度子宮脫垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）于大連市婦幼保健院行LSC手術的47例患者，年齡38～69歲，平均（59.97±7.21）歲；子宮脫垂POP-Q Ⅲ期36例，POP-Q Ⅳ期11例；合并陰道前壁膨出45例，陰道后壁膨出26例；SUI 12例，尿頻15例，排尿困難10例，便秘2例；陰道前壁修補術后1例；既往高血壓、糖尿病、冠心病者分別為13例、2例、1例（患者病情均控制平穩(wěn)，無手術禁忌證）。

1.2病例選擇標準

根據(jù)盆腔器官脫垂量化分期（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）選擇：①首發(fā)以中盆腔缺陷為主的POP（POP-Q≥Ⅲ期）；②有癥狀的陰道穹隆脫垂（POP-Q≥Ⅱ期）；③POP手術后復發(fā)；④年齡<70歲，無急性生殖道感染、全身結締組織病、凝血功能障礙者；⑤患方同意行LSC手術治療。

1.3方法

1.3.1術前準備 腸道準備3 d。術前1 d口服磷酸鈉鹽口服液（四川健能制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H20103154）并清潔灌腸。

1.3.2手術方法 患者取截石位，全身麻醉下于臍孔上約0.5 cm處穿入氣腹針，待氣腹形成后繼續(xù)穿入套管（10 mm）并置入30°腹腔鏡，下腹部穿入3個套管（5 mm）。鏡下探查盆腹腔，常規(guī)處理宮旁韌帶，超聲刀分離膀胱陰道間隙至陰道橫溝水平，隨后分離陰道直腸間隙2～3cm至暴露直腸側窩。常規(guī)施術，切除子宮和（或）雙附件。鏡下縫合陰道斷端，置入舉宮杯頂起穹隆部，選用美國強生醫(yī)療器械有限公司Y型聚丙烯網(wǎng)片，鏡下將三臂頂端覆蓋于陰道頂端，于體內(nèi)剪裁至合適長度，盡量平鋪網(wǎng)片，用2-0薇喬線將網(wǎng)片前、后臂分別縫合于陰道前、后壁上（3排9針法）。保留子宮的陰道骶骨固定術，可將Y網(wǎng)經(jīng)闊韌帶穿出覆蓋于陰道前壁。緊貼右骶韌帶內(nèi)側緣分離腹膜至骶岬前緣，暴露骶岬下方骶前縱韌帶，注意輸尿管、髂內(nèi)血管的走形及骶前區(qū)域血管分布。此時助手將手指置入陰道內(nèi)，幫助恢復陰道的正常長度和解剖位置，鏡下評估網(wǎng)片懸吊位置并將網(wǎng)片無張力平鋪于打開的后腹膜內(nèi)，用強生不可吸收線避開骶前血管區(qū)域?qū)網(wǎng)尾葉固定于第一骶椎表面前縱韌帶上，最后用2-0薇喬線關閉骶前組織間隙及前、后腹膜，實現(xiàn)Y網(wǎng)暴露面腹膜化。

1.3.3術后隨訪 隨訪內(nèi)容包括以下幾個方面。①不適主訴：詢問患者有無盆腔、泌尿系統(tǒng)、腸道功能等不適癥狀。②婦科檢查：排查有無網(wǎng)片暴露、侵蝕，檢查陰道斷端愈合情況。記錄術后半年各指示點位置再次分期，與術前相比較，客觀反映解剖療效。③調(diào)查問卷：利用復診或電話隨訪方式，對比術前及術后半年問卷分數(shù)，主觀反映手術療效。

1.4調(diào)查問卷

本研究采用的調(diào)查問卷均為國際通用版本，具體如下。①盆底疾病癥狀問卷-20（pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20）：該問卷共20個問題，包括三個分量表，分別為POP困擾量表（pelvic organ prolapse distress inventory-6，POPDI-6）、結直腸及肛門困擾量表（colo-rectal-anal distress inventory-8，CARDI-8）、排尿困擾量表（urinary distress inventory-6，UDI-6）。評分標準中，0分代表無癥狀，1分代表雖然有癥狀但是對生活無影響，2分代表癥狀稍能影響生活，3分代表癥狀明顯影響生活，4分代表癥狀已經(jīng)嚴重影響生活。量表組內(nèi)各題分數(shù)相加除以題目個數(shù)乘以25為該組量表得分（范圍：0～100分）。3組量表分數(shù)相加即為總得分（范圍：0～300分）。②盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表-7（pelvic floor impact questionaire-7，PFIQ-7）：包括3個分量表，分別為POP影響問卷（pelvic organ prolapse impact questionaire-7，POPIQ-7）、結直腸肛門影響問卷（colo-rectal-anal impact questionaire-7，CARIQ-7）、排尿影響問卷（urinary impact questionaire-7，UIQ-7）。評分標準中，0分為無影響，1分為有一點兒影響，2分為相當影響，3分為非常影響。通過對比上述兩組調(diào)查問卷手術前后的評分，評價該術式對患者生活質(zhì)量改善情況。癥狀越嚴重者分數(shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.5手術評價標準

隨訪期間，患者無陰道內(nèi)組織物脫出為主觀治愈；POP-Q<Ⅱ度為客觀治愈，POP-Q≥Ⅱ度為客觀復發(fā)[5]。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對患者基本信息相關數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，手術前后各指示點及調(diào)查問卷評分等非正態(tài)性分布進行秩和檢驗，計量資料用M（最小值～最大值）表示，采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況分析

47例患者的手術時間為（206.19±55.88）min，失血量為（63.40±44.54）ml，住院天數(shù)為（14.51±16.33）d。同期行全子宮和/或雙附件切除術46例（腹腔鏡切除41例，經(jīng)陰式切除5例），另1例因年輕保留子宮。同期行陰道前壁修補術1例，陰道后壁修補術1例。合并SUI 12例，其中4例因重度SUI同期行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術。

2.2解剖結構復位情況分析

1例患者術后6個月復發(fā)陰道前壁脫垂POP-QⅡ度，無穹隆脫垂，C點仍為-6 cm。其余患者均恢復到正常解剖結構，治愈率達97.87%。比較手術前后各指示點，Aa、Ap、Ba、Bp、C點均較術前明顯改善（P=0.00），Pb較術前明顯增加（P=0.00），Gh較術前明顯縮短（P=0.00），Tvl較術前無差異（P=0.16）（表1）。

2.3生活質(zhì)量改善情況的比較

術后PFIQ-7總分較PFDI-20總分高，術后POPDI-6、POPIQ-7及UDI-6、UIQ-7兩組表評分均較術前明顯降低（P=0.00），CARDI-8、CARIQ-7評分與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2～4）。

2.4術后并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者術后半年內(nèi)均完成隨訪，僅1例復發(fā)陰道前壁脫垂（POP-Q Ⅱ度），復發(fā)率為2.12%（1/47）；3例新發(fā)壓力性尿失禁，發(fā)生率為8.57%（3/35）；2例新發(fā)尿頻，發(fā)生率為6.25%（2/32）；新發(fā)排尿困難1例，發(fā)生率為2.7%（1/37）；新發(fā)便秘1例，發(fā)生率為22.2%（1/45）；新發(fā)慢性盆腔痛1例，發(fā)生率為2.13%（1/47）。

3討論

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）為盆底承托功能受損、器官錯位下移，引發(fā)盆底解剖及功能改變，相關因素包括分娩損傷、年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、肥胖、既往腹腔手術史、遺傳因素及先天缺陷[6-9]。傳統(tǒng)術式多以糾正脫垂為主，未從實質(zhì)上解決盆底組織松弛的隱患。LSC為當今中盆腔脫垂手術的研究熱點，可同時達到解剖及功能復位，治愈率高，并發(fā)癥少，適用于以中盆腔脫垂為主的POP（≥POP-Q Ⅲ度）或POP術后復發(fā)有癥狀的穹隆脫垂（≥POP-Q Ⅱ度）。

本研究顯示，術后半年隨訪中，僅1例患者于術后6個月復發(fā)陰道前壁脫垂（POP-Q Ⅱ度，Aa點：0 cm，Ba點：0 cm），C點為-6 cm，與陰道總長度相同，即穹隆位置無改變。通過對比手術前后調(diào)查問卷評分，以患者主觀角度評估手術療效。本研究證實本術式對盆腔及泌尿系統(tǒng)癥狀改善明顯，對腸道癥狀改善欠佳，可能與樣本量中合并腸道癥狀例數(shù)過少有關，因此無法體現(xiàn)相關療效，有待大樣本證實。相關學者報道[10-11]，本術式對增加陰道彈性、粘彈性及剛性指數(shù)等陰道力學性能有一定意義；保留子宮的骶骨固定術更能提高患者自我形體認知度[12]。LSC術式關鍵在于陰道斷端懸吊，Lowder等[13-18]證實，陰道斷端復位后可糾正55%前壁及30%后壁膨出，輕度陰道壁脫出者行斷端復位后無需再行陰道壁修補術，因此LSC為當今值得推廣的治療中盆腔脫垂的有效術式。

本研究為LSC的前瞻性研究，隨訪期間，POP各個指示點均較術前明顯提高，近期客觀治愈率達97.87%，提示該術式對治療重度子宮脫垂療效顯著，其手術創(chuàng)傷小，瘢痕小，顯像明晰，失血少，恢復迅速，住院時程短，既能恢復盆底解剖及功能，又能改善癥狀，提高生活質(zhì)量。但是新發(fā)泌尿系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀等并發(fā)癥仍需大樣本長期調(diào)查進一步證實。

[參考文獻]

[1]Nygaard I，Barber MD，Burgio KL，et al.Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women[J].JAMA，2008， 300（11）：1311-1316.

[2]楊欣，王建六.美國婦產(chǎn)科學院盆腔器官脫垂臨床實踐指南（2009）解讀[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（2）：157-160.

[3]李青，遠麗，徐青.女性性功能指數(shù)的使用現(xiàn)狀[J]中國康復理論與實踐，2014，20（11）：1081-1082.

[4]張小紅，李秉樞，吳德斌，等.腹腔鏡陰道/子宮骶骨固定術治療盆腔器官脫垂的療效分析及術后性功能的評價[J].中國性科學，2014，23（11）：20-24.

[5]陳娟，孫大為，朱蘭，等.陰道封閉術治療老年重度盆腔器官膨出26例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：448-451.

[6]胡金露，佐滿珍.盆底功能障礙性疾病的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（6）：997-999.

[7]趙菊芬，楊柳風.經(jīng)陰道網(wǎng)片行盆底重建術56例臨床療效分析[J].中國性科學，2017，26（5）：63-65.

[8]李芳兵，張丹丹，高琴，等.經(jīng)陰道植入網(wǎng)片全盆底重建術治療盆腔器官脫垂的療效及對性功能的影響[J].中國性科學，2017，26（6）：55-58.

[9]陳坤，王婷，陳繼明.陰道旁修補聯(lián)合骶棘韌帶固定術治療陰道前壁脫垂療效觀察[J].中國性科學，2016，25（3）：54-56.

[10]張坤，韓勁松.網(wǎng)片添加的盆底重建手術的相關并發(fā)癥[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（5）：458-460.

[11]Withagen MI，Milani AL，den Boon J，et al.Trocar-guidedmesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2011， 117（2 Pt 1）：242-250.

[12]魏冬梅，王平，牛曉宇.腹腔鏡下子宮/陰道-骶骨固定術與陰道網(wǎng)片全盆底重建術治療盆腔器官脫垂的療效比較[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2015，11（2）：37-42.

[13]Lowder JL，Park AJ，Ellison R，et al.The role of apical vaginal support in the appearance of anterior and posterior vaginal prolapse[J].Obstet Gynecol，2008，111（1）：152-157.

[14]張曉薇.腹腔鏡下陰道骶骨固定術應用現(xiàn)況與思考[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：301-304.

[15]張翠枝.腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術治療子宮脫垂療效觀察[J].河南外科學雜志，2014，13（6）：114-115.

[16]王茂淮，謝曉英，葉秀仙，等.73例腹腔鏡子宮/陰道骶骨固定術治療盆腔器官脫垂的療效觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2018，27（1）：51-53.

[17]朱蘭.改良腹腔鏡陰道骶前固定術治療重度盆腔器官膨出及其并發(fā)癥的處理和預防[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（3）：160-162.

[18]顧喬，徐云.腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術治療中骨盆腔缺陷的進展[J].國際老年醫(yī)學雜志，2018，39（1）：48-51.

（收稿日期：2017-11-16 本文編輯：祁海文）