微創(chuàng)與開(kāi)放TLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效比較

韓建國(guó) , 李 文,王炳武

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院， 山東 濰坊261042；2. 壽光市第二人民醫(yī)院 骨科， 山東 壽光 262700；3. 濰坊市人民院 脊柱外科， 山東 濰坊261042)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者二次手術(shù)治療的失敗率明顯高于初次手術(shù)，越來(lái)越多學(xué)者建議在減壓的同時(shí)附加椎體間融合增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)療效，降低失敗率。傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF作為椎間融合的經(jīng)典術(shù)式，臨床效果令人滿意,同時(shí)因廣泛剝離椎旁肌造成的肌肉萎縮和術(shù)后背部疼痛日益引起重視。Quadrant通道輔助下的微創(chuàng)TLIF技術(shù)具有手術(shù)視野好、組織傷害輕、手術(shù)并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在腰椎退變性疾病中應(yīng)用越來(lái)越多。近年來(lái)我們采用微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥取得滿意療效。本研究對(duì)2014年5月至2016年5月分別采用微創(chuàng)TLIF與開(kāi)放TLIF手術(shù)治療的28例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩組間手術(shù)效果，為臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次手術(shù)為開(kāi)放術(shù)式，手術(shù)時(shí)間6個(gè)月以上；(2)單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木，明顯影響生活質(zhì)量，伴或不伴間歇性跛行及腰部疼痛；(3)影像學(xué)檢查證實(shí)單節(jié)段存在突出的髓核組織，并與癥狀一致；(4)保守治療1個(gè)月以上；(5)術(shù)前及術(shù)后隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它腰椎疾患(腰椎腫瘤、骨折等)者；(2)多節(jié)段腰椎間盤突出、腰椎滑脫；(3)存在工傷賠償要求者；(4)合并手術(shù)禁忌的系統(tǒng)性疾病。

1.2 一般資料

濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科收治的28例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者,依據(jù)入院病案號(hào)奇偶隨機(jī)分為兩組，分別行微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF組)及開(kāi)放TLIF(TLIF組)手術(shù)治療。微創(chuàng)TLIF組13例，男5例，女8例；年齡34～72歲,平均51.3歲；腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)伴腰椎失穩(wěn)9例，腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)4例；病變節(jié)段：L3-4 2例，L4-5 8例，L5-S1 3例； 開(kāi)放TLIF組15例，男6例，女9例；年齡27～73歲,平均53.2歲；腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)伴腰椎失穩(wěn)10例，腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)5例；病變節(jié)段：L3-4 2例，L4-5 11例，L5-S1 2例。年齡、性別、病情及術(shù)前JOA評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)前告知患者手術(shù)相關(guān)事宜，患者書面簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.3 手術(shù)方法

微創(chuàng)TLIF組：采取全身麻醉，俯臥位，C型臂透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記，取后正中切口，長(zhǎng)度為3～4 cm，腰背筋膜于棘突旁2 cm處切開(kāi)，手指鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入擴(kuò)張通道，適當(dāng)撐開(kāi)，連接冷光源，充分暴露手術(shù)野，確認(rèn)上位椎板外側(cè)緣及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在橫突中線根部確認(rèn)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，建立病變間隙上下椎弓根螺釘釘?shù)纻溆茫コ衔蛔刁w殘留椎板外緣及下關(guān)節(jié)突，合并椎間孔狹窄時(shí)可部分切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，顯露并保護(hù)下位神經(jīng)根，清楚確認(rèn)椎間隙界限，采用由內(nèi)及外技術(shù)，廣泛切除椎間隙內(nèi)椎間盤組織，清理軟骨終板，完成椎體間融合前期操作。此時(shí)因前方空虛，殘留在硬膜囊和神經(jīng)根表面的致壓組織強(qiáng)度減弱，可較安全、容易的將致壓組織摘除，完成椎管及神經(jīng)根管減壓。椎間隙填充切除的附件碎骨(骨量不足時(shí)取自體髂骨)，斜行置入填充自體骨粒的單枚椎間融合器，在病變間隙上下已備好釘?shù)纼?nèi)置入椎弓根螺釘，釘棒臨時(shí)固定，同法顯露對(duì)側(cè)椎間隙，無(wú)需椎板開(kāi)窗及神經(jīng)根管擴(kuò)大，置入椎弓根螺釘，雙側(cè)釘棒加壓固定。伴有雙側(cè)癥狀及中央型椎管狹窄患者，則行雙側(cè)椎板開(kāi)窗及神經(jīng)根管擴(kuò)大，釘棒系統(tǒng)加壓固定。

開(kāi)放TLIF組：采取全身麻醉，俯臥位，C型臂透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記，取后正中原切口并適當(dāng)延長(zhǎng)，兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)對(duì)應(yīng)間隙上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘，切除腰椎間盤突出側(cè)上下關(guān)節(jié)突、外側(cè)椎板及附著黃韌帶，形成椎間孔通道至椎間盤，于硬脊膜腹側(cè)摘除致壓組織，清理椎間隙，填充附件碎骨(骨量不足時(shí)取自體髂骨)，置入填充自體骨粒的1枚椎間融合器，釘棒加壓固定。伴有雙側(cè)癥狀及中央型椎管狹窄患者，行雙側(cè)關(guān)節(jié)突及外側(cè)椎板切除減壓，自癥狀重側(cè)置入椎間融合器，釘棒系統(tǒng)加壓固定。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后第2天在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，拍攝腰椎正、側(cè)位X線片，引流量<50 mL時(shí)拔除引流管。床上適度主被動(dòng)活動(dòng)下肢，鍛煉腰背肌功能，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)注意保護(hù)腰部，禁止扭轉(zhuǎn)、彎曲腰部。

1.5 療效評(píng)價(jià)

記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度(翻修手術(shù)拆線時(shí)測(cè)量)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況；采用JOA(29分)腰椎功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后1年的腰椎功能；采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后療效(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原有的工作和生活；良：癥狀輕微，活動(dòng)輕度受限，不影響工作及生活；可：癥狀緩解，活動(dòng)受限，影響日常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重；優(yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%)。椎間植骨融合的評(píng)價(jià)由獨(dú)立的一名高年資放射科醫(yī)師負(fù)責(zé)，術(shù)后1年拍攝腰椎正側(cè)位X線片，采用Bridwell 法[1]標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)為椎體間隙完全融合，可見(jiàn)骨小梁重建；Ⅱ級(jí)為椎體融合間隙無(wú)變化，重建不完全但無(wú)透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級(jí)為椎體融合間隙無(wú)變化合并透明帶出現(xiàn)；Ⅳ級(jí)為椎體間隙未融合，椎間隙出現(xiàn)塌陷和吸收。椎體間融合效果的判定：Ⅰ級(jí)為優(yōu)，Ⅱ級(jí)為良，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

微創(chuàng)TLIF組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間較開(kāi)放TLIF組有優(yōu)勢(shì)(表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間開(kāi)放TLIF組少于微創(chuàng)TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)TLIF組發(fā)生1例切口皮緣壞死感染，換藥1周后切除壞死組織重新縫合后愈合。開(kāi)放TLIF組發(fā)生1例皮膚切口淺表感染，經(jīng)換藥及應(yīng)用敏感抗生素治療后痊愈，1例硬膜囊撕裂，術(shù)中立即修補(bǔ)，術(shù)后頭低仰臥位臥床，未形成術(shù)后腦脊液漏。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床療效

兩組28例患者均以門診復(fù)查的方式完成隨訪，術(shù)后1年兩組患者JOA腰椎評(píng)分與術(shù)前相比均明顯增加(表2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間相比分值相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腰椎術(shù)后療效功能評(píng)價(jià)，微創(chuàng)TLIF組優(yōu)良率84.6%,開(kāi)放TLIF組優(yōu)良率86.7%,兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 椎體間融合

微創(chuàng)TLIF組Ⅰ級(jí)融合8例，Ⅱ級(jí)融合5例；開(kāi)放TLIF組Ⅰ級(jí)融合8例，Ⅱ級(jí)融合7例，兩組中未發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ期融合，兩組融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

組別n切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血(mL)術(shù)后引流(mL)住院日(d)MIS-TLIF組133．9±0．8128．5±6．0131．1±10．257．7±9．68．9±1．3TLIF組155．5±0．4106．4±5．5276．9±10．0124．0±8．711．5±1．8 t-6．3910．14-38．21-19．18-4．26 P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

切口長(zhǎng)度為翻修手術(shù)時(shí)測(cè)量值

表2 兩組患者手術(shù)前后 JOA評(píng)分及改良 Macnab 等級(jí)評(píng)定比較

1)與術(shù)前比較，P<0.05

3 討 論

腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)脊柱退變性疾病，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效后往往采取手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方式主要有髓核摘除、半椎板及全椎板切除、椎板開(kāi)窗減壓及內(nèi)窺鏡下髓核摘除等。退變性脊柱疾病的自然進(jìn)展，即便最高超的術(shù)者采取最佳的手術(shù)方式，仍不可避免復(fù)發(fā)及二次翻修[2]。腰椎間盤突出癥手術(shù)后的復(fù)發(fā)與年齡、體重指數(shù)、吸煙、手術(shù)節(jié)段、術(shù)者操作水平及活動(dòng)強(qiáng)度等有關(guān)。Heindel等[3]統(tǒng)計(jì)了13654例單節(jié)段腰椎間盤切除患者，3.95%在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了二次手術(shù)，隨訪到4年的6274例患者，12.2%進(jìn)行了翻修手術(shù)。Burkhardt等[4]對(duì)85例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行32年隨訪，50例行顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，35例行開(kāi)放手術(shù)治療，結(jié)果兩組對(duì)比翻修率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于復(fù)發(fā)病例的二次翻修術(shù)式選擇，單純椎管減壓后是否附加椎體間融合，仍然存在爭(zhēng)議[5-6]。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者在首次手術(shù)摘除髓核后往往伴隨椎間隙不同程度的下降，后縱韌帶相對(duì)松弛，纖維環(huán)的完整性進(jìn)一步破壞，腰椎生物力學(xué)發(fā)生變化，造成腰椎失穩(wěn)，從而促進(jìn)小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，繼發(fā)椎管和神經(jīng)根管的狹窄，二次翻修手術(shù)更能加速腰椎退變的進(jìn)展。對(duì)于腰椎失穩(wěn)及椎管狹窄者，堅(jiān)強(qiáng)的椎體間融合較單純減壓能取得更優(yōu)的手術(shù)效果，故對(duì)于復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥患者，我們采取椎管減壓附加椎體間融合的策略。

脊柱翻修手術(shù)的最大障礙是解剖結(jié)構(gòu)的改變和周圍組織的疤痕粘連，因此導(dǎo)致的硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷是最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥[7]。開(kāi)放TLIF采用后側(cè)原切口，向兩側(cè)剝離椎旁肌，主要經(jīng)過(guò)前次手術(shù)的疤痕粘連組織，術(shù)中出血量大，組織結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較困難，暴力剝離易造成腦脊液漏和神經(jīng)根的損傷。本組1例在剝離后方椎旁肌時(shí)，因硬脊膜與疤痕粘連，造成硬脊膜撕裂，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)處理，未形成腦脊液漏。微創(chuàng)TLIF采用后部正中切口，潛行分離至多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，利用間隙置入工作通道，避免了與后方椎旁肌和硬膜囊間疤痕粘連組織接觸，撐開(kāi)的工作通道擴(kuò)大了手術(shù)視野，同時(shí)對(duì)周圍組織的壓迫減少了術(shù)中出血。我們常規(guī)采用由內(nèi)及外技術(shù)，首先切除椎間隙內(nèi)殘存組織，清理軟骨終板，完成椎體間融合前期操作，此時(shí)因前方空虛，殘留在硬膜囊和神經(jīng)根表面的致壓組織強(qiáng)度減弱，可較安全、容易的將致壓組織摘除，結(jié)合術(shù)前查體及影像學(xué)檢查，對(duì)沒(méi)有壓迫癥狀的上位神經(jīng)根，我們采取不顯露、不干預(yù)的策略，僅顯露硬膜囊和下位神經(jīng)根，神經(jīng)根拉鉤仔細(xì)保護(hù)后進(jìn)行下一步操作，將硬脊膜和神經(jīng)根損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

翻修手術(shù)的長(zhǎng)期效果依賴于椎管的徹底減壓和病變節(jié)段的穩(wěn)定。足量的骨粒填充于椎間隙并與骨性終板緊密接觸對(duì)于椎體間融合的成功至關(guān)重要。TLIF手術(shù)斜行置入單枚椎間融合器，相比腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)占用椎間隙空間少，可以置入更多的骨粒，理論上融合效果更強(qiáng)。微創(chuàng)TLIF通過(guò)更小的通道進(jìn)入，放置的椎間融合器型號(hào)更小，填充的骨粒更足，在本研究中，微創(chuàng)TLIF組病例術(shù)后1年隨訪全部融合成功，無(wú)椎體間假關(guān)節(jié)形成等情況發(fā)生，療效與開(kāi)放TLIF和PLIF相當(dāng)，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道相似[8-10]。對(duì)于一側(cè)癥狀患者，手術(shù)暴露過(guò)程中，我們僅單側(cè)切除上位椎體下關(guān)節(jié)突，潛行咬除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，提高手術(shù)后病變節(jié)段的穩(wěn)定性。部分學(xué)者主張?jiān)谘等诤献倒葆敼潭〞r(shí)采取單邊固定，可以減少組織傷害、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，而療效與雙邊固定相當(dāng)[11-13],我們未進(jìn)行此方面研究。

Imada等[14]研究認(rèn)為MIS-TLIF較開(kāi)放TLIF圍手術(shù)期失血少，住院時(shí)間短，癥狀緩解快速，臨床效果滿意。Hu W等[15]分別統(tǒng)計(jì)分析了行微創(chuàng)TLIF和開(kāi)放TLIF的患者455例和466例，觀察記錄其并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.87%和14.35%，認(rèn)為微創(chuàng)TLIF較開(kāi)放TLIF 更安全，有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然微創(chuàng)TLIF較開(kāi)放TLIF手術(shù)有巨大優(yōu)勢(shì)，其仍有缺陷和不足：技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭、手術(shù)視野及操作空間有限、組織結(jié)構(gòu)顯露不夠充分、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、射線暴露劑量高、需要配套特殊器械等。我們通過(guò)本研究，總結(jié)了如下幾個(gè)微創(chuàng)TLIF的手術(shù)要點(diǎn)：(1)切口長(zhǎng)度不低于3.5 cm，切口過(guò)小，放置通道后壓迫切口皮緣易造成壞死感染。(2)準(zhǔn)確定位多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，減少組織傷害。(3)由內(nèi)及外，先處理椎間隙，后椎管及神經(jīng)根管減壓。(4)軟骨終板清理完全，椎間隙骨粒填充足量、充分，促進(jìn)融合。(5)術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視，避免錯(cuò)誤置釘。

綜上所述，Quadrant通道輔助下微創(chuàng)TLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥手術(shù)療效確切，切口小，術(shù)中、術(shù)后失血少，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。不過(guò)由于本組研究病例數(shù)較少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪，手術(shù)確切療效仍需大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間研究。

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