CT表現(xiàn)為T1期高、低量化混合性磨玻璃樣變肺癌肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)清掃意義

曾奇峰，白雄雄，王浩宇，孔慶龍，李 軍，許 凝

(大連市中心醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116033)

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者病情分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。2015中國原發(fā)性肺癌診療指南[1]指出cⅠ期NSCLC首選手術(shù)治療，完全性手術(shù)切除仍然是早期NSCLC患者獲得長期生存的唯一手段。但手術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的清掃方式卻存在爭議。研究證實(shí)，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)(subsolid pulmonary nodule,SSPN)與早期肺癌的關(guān)系密切，隨著胸部螺旋CT的普及使用，尤其是低劑量螺旋CT(low-dose spiral CT，LDCT)取代胸部X線掃描檢查，成為早期肺癌篩查的最有效工具，并在臨床上廣范應(yīng)用。SSPN的檢出率日益增高。SSPN在CT上可表現(xiàn)為局限性磨玻璃樣變(focal ground glass opacity,fGGO)，按照GGO的實(shí)性成份含量不同可再分為純磨玻璃結(jié)(pure ground glass opacity，pGGO)和伴有實(shí)性成份的混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground glass opacity,mGGO)。根據(jù)Oda等[2]提出的GGO量化計(jì)算及Suzuki等[3]研究的標(biāo)準(zhǔn)將mGGO量化分型為低量化(10%≤實(shí)性成份<50%)mGGO，高量化(實(shí)性成份50%～90%)mGGO。對(duì)于pGGO，國內(nèi)外大量研究表明其惡性程度低，一般不發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好[4]，而CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的小肺癌由于腫瘤中心纖維增生及肺泡,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂，浸潤和轉(zhuǎn)移的可能性增大，預(yù)后較差[5]。mGG介于pGGO和實(shí)性結(jié)節(jié)之間，所以對(duì)于T1期HRCT下表現(xiàn)為mGGO病變的NSCLC，研究其淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律、可切除性、清掃范圍后具有重要意義。而國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為肺癌胸內(nèi)淋巴引流遵循由下至上，由近及遠(yuǎn)，由肺內(nèi)經(jīng)過肺門向縱膈引流[6-7]。多數(shù)病例是順序轉(zhuǎn)移。因此，周圍型肺癌在腫瘤生長過程中首先侵犯周圍的第12、13、14組淋巴結(jié)。通過分組比較CT下表現(xiàn)為高量化、低量化mGGO的T1 (直徑≤3 cm)的早期肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，特別是第12、13、14組肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，能為術(shù)前判斷病情，指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃策略，劃定腫瘤分期，選擇合理的肺癌綜合治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2016年6月期間于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院胸外科行肺癌根治術(shù)患者60例，其中男24例，女36例，年齡34～76(58.40±7.93)歲，作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

(1)全數(shù)患者在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。(2)所有患者腫瘤均為原發(fā)性，HRCT提示為孤立性病灶。(3)患者術(shù)前HRCT測(cè)量腫物直徑均≤3 cm，且術(shù)后病理均確診為直徑也≤3 cm的NSCLC。(4)所有患者術(shù)前均未行輔助放化療。(5)所有患者均行胸腔鏡下全肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)對(duì)殘余標(biāo)本肺內(nèi)的第12、13、14組淋巴結(jié)進(jìn)行摘取。(6)所有患者術(shù)后均無重大并發(fā)癥，無死亡病例。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均在本院行全肺薄層高分辨率CT(high-resolution computed tomography,HRCT)掃描，且均使用本院同一CT機(jī)(Siems sensation 64)，均采用1 mm的層厚。所得影像學(xué)資料請(qǐng)兩位具有20年以上胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片診斷，于CT肺窗下測(cè)量mGGO病灶的最大直徑，于CT縱隔窗下測(cè)量mGGO病灶內(nèi)實(shí)性成份直徑，并采用二者測(cè)量平均值作為分組計(jì)算依據(jù)，若兩位醫(yī)師存在分歧，則請(qǐng)第3位高年資醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，所得測(cè)量數(shù)據(jù)根據(jù)Oda等[2]提出的GGO量化計(jì)算及Suzuki等[3]研究的標(biāo)準(zhǔn)mGGO量化分型為10%≤實(shí)性成份<50%的mGGO低量化組和50%≤實(shí)性成份<90%的mGGO高量化組，共兩組。歸入mGGO高量化組患者共計(jì)28例，其中男性患者16例，女性患者12例；歸入mGGO低量化組患者共計(jì)32例，其中男性患者8例，女性患者24例。

1.4 淋巴結(jié)清掃及觀察指標(biāo)

本次研究參照IASLC第7版肺癌分期系統(tǒng)[8]的肺癌淋巴結(jié)分布情況對(duì)肺內(nèi)周圍區(qū)第 12、13、14組淋巴結(jié)進(jìn)行取材、標(biāo)記并送檢，作病理診斷。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果回報(bào)進(jìn)行TNM分期。分析腫物HRCT成像中mGGO密度與胸內(nèi)縱膈淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)聯(lián)性。NSCLC病理分型按照WHO標(biāo)準(zhǔn)分類，TNM分期按照IASLC 2016[9](第八版)作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較選用卡方檢驗(yàn)，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

全組60例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共計(jì)8例，轉(zhuǎn)移率為13.33%。共清掃淋巴結(jié)1038枚，其中第12、13、14組肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)365枚，第1～11組縱隔+肺門淋巴結(jié)673枚，平均每例清掃并送病理分析淋巴結(jié)(18.54±7.62)枚。術(shù)后病理結(jié)果提示為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共計(jì)40枚，總體轉(zhuǎn)移率為3.85%，其中mGGO高量化組共清掃淋巴結(jié)共計(jì)456枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)31枚，轉(zhuǎn)移率為6.80%；mGGO低量化組共清掃淋巴結(jié)共計(jì)582枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)9枚，轉(zhuǎn)移率為1.55%。單純的N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共計(jì)12枚，單純N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者0例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共計(jì)0枚，N1+N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5例 ，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共計(jì)28 枚。其中病理檢驗(yàn)結(jié)果提示單純肺內(nèi)周圍區(qū)第12和(或)13和(或)14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3例，其中高量化組2例，低量化組1例。二者檢出率分別為7.14%和3.13%，見表1。

表1 60例患者術(shù)后病理各組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況Tab 1 Lymph nodes Metastasis detected by postoperative pathology in 60 patients

2.2 mGGO高量化組、低量化組肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

60例患者中，常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移水平的縱隔+肺門區(qū)/葉間區(qū)淋巴結(jié)，即第1～11組淋巴結(jié)的總體轉(zhuǎn)移率為2.82%(19/673)，取材的肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)(第12+13+14組)總體陽性率為5.75%(21/365)，轉(zhuǎn)移率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.49，P<0.05)，見表2。在50%≤實(shí)性成份<90%的mGGO高量化組中第1～11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率6.51%(19/292)；第12～14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.32%(12/164)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.93，P>0.05)。而在10%≤實(shí)性成份<50%的mGGO低量化組中，第1～11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0(0/381)，第12～14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.48%(9/201)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.52，P<0.01)。橫向比較在50%≤實(shí)性成份<90%的mGGO高量化組和10%≤實(shí)性成份<50%的mGGO低量化組第1～11組縱隔+肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，分別為6.51%、0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.51，P<0.01)，見表3。比較兩組第12～14組肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.32%、4.48%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.34，P>0.05)。

表2第1～11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與第12～14組肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率關(guān)系在mGGO高量化、mGGO低量化組中的情況

Tab 2 Lymph node metastasis of No.1-11 and No.12-14 lymph nodes in the mGGO high-quantification and mGGO low-quantitative group

mGGO性質(zhì)縱隔+肺門區(qū)/葉間區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(%)(第1～11組)肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(%)(第12、13、14組)χ2P高量化組5．107．320．93>0．05低量化組0．004．4814．52<0．01總計(jì)2．825．755．49<0．05

高量化組：50%≤實(shí)性成份占比<90%；低量化組：10%≤實(shí)性成份占比<50%

表3 mGGO高量化與mGGO低量化組第1～11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系

Tab 3 Relationship between mGGO high quantitative and mGGO low quantitative group in patients with No.1-11 lymph node metastasis

mGGO性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目(枚)未發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目(枚)轉(zhuǎn)移率(%)χ2P高量化組192736．51低量化組03810．0025．51<0．01

高量化組：50%≤實(shí)性成份占比<90%；低量化組：10%≤實(shí)性成份占比<50%

2.3 mGGO高量化組、低量化組腫物病理類型差異

28例mGGO高量化組(50%≤實(shí)性成份占比<90%)患者中，4例術(shù)后病理診斷為鱗癌，其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；2例診斷為腺鱗癌，其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；22例診斷為腺癌，其中1例為浸潤性黏液型腺癌，該例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；15例為浸潤性腺癌，其中3例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；6例為微浸潤性腺癌，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。32例mGGO低量化組(10%≤實(shí)性成份占比<50%)患者術(shù)后病理診斷均為腺癌，其中8例為浸潤性腺癌， 1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；24例為浸潤性腺癌，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。23例浸潤性腺癌患者總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.39%(4/23)，30例微浸潤性腺癌患者總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0(0/30)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 17.05，P<0.01)。

3 討 論

作為危害人類健康的主要疾病之一，肺癌的早期診斷和綜合治療成為醫(yī)學(xué)研究的重要范疇。近年來，隨著以外科手術(shù)為主導(dǎo)的肺癌多學(xué)科綜合治療模式的不斷發(fā)展完善，肺癌的生存率和生存期得到了一定程度的改善，但其總體術(shù)后生存率仍不理想。Pisters等[10]報(bào)道，約有 50%的完全性切除的 NSCLC 患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致治療失敗。隨著低劑量螺旋CT的普及并被廣泛應(yīng)用在肺癌的篩查上，越來越多的T1期肺癌被篩查發(fā)現(xiàn)，而在這些患者當(dāng)中又以局限性磨玻璃影為影像學(xué)特點(diǎn)的早期肺癌居多，這些病變中大部分影像學(xué)表現(xiàn)為原發(fā)性周圍型孤立病灶。根據(jù)NCCN2015[11]版年肺癌診療指南，以ⅠA期為主的早期肺癌的治療手段應(yīng)以手術(shù)為主，Ⅰ期肺癌行手術(shù)治后10年預(yù)期生存率約為92%，而未進(jìn)行治療的Ⅰ期肺癌患者多數(shù)將在5年內(nèi)死亡。因此肺癌的早期診斷、早期治療成為改善肺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重點(diǎn)。在腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是決定NSCLC病理分期的最主要因素，對(duì)于判斷患者預(yù)后，制定治療方案具有重要意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上對(duì)肺內(nèi)fGGO病灶的診斷更為精準(zhǔn)和細(xì)致。根據(jù)fGGO病灶的性質(zhì)可分為單純pGGO和mGGO兩種。

研究表明T1期(腫瘤直徑≤3 cm)影像學(xué)表現(xiàn)為mGGO改變的肺癌總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，總體轉(zhuǎn)移率為3.85%。肺癌根治術(shù)常規(guī)清掃的縱隔淋巴結(jié)(第1～11組)總體轉(zhuǎn)移率為2.82%，結(jié)果與章智榮等[12]270 例 T1 期NSCLC 實(shí)驗(yàn)得出的mGGO患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 2.1%結(jié)果接近。但對(duì)比mGGO高量化和mGGO低量化組，在mGGO高量化組中轉(zhuǎn)移率為6.51%，在32例mGGO低量化組NSCLC患者中共清掃出縱隔淋巴結(jié)381枚，術(shù)后病理均未發(fā)有陽性淋巴結(jié)。mGGO高量化和mGGO低量化兩組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.51，P<0.01)，結(jié)果與Henschke等[13]提出的“mGGO在HRCT 上表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。其中混雜的軟組織成分越多, 其倍增時(shí)間越短, 浸潤和轉(zhuǎn)移的可能性越大?！庇^點(diǎn)相一致。因此我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)前HRCT上直徑≤3 cm的孤立周圍型mGGO改變病灶，若術(shù)前測(cè)量計(jì)算其為實(shí)性成份占比<50%的mGGO，其縱隔淋和肺門巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，可不作系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，或僅作縱隔淋巴結(jié)采樣。對(duì)于直徑≤3cm，50%≤實(shí)性成份占比<90%的mGGO,此類患者發(fā)生縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較實(shí)性成份占比<50%的mGGO高(兩組縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為6.71%、0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意χ2=25.51，P<0.01)，此類患者應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型決定統(tǒng)淋巴結(jié)清掃方式。本次研究取樣的肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)(第12、13、14組)總體轉(zhuǎn)移率為5.75%與常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃并行病理診斷的縱隔淋+肺內(nèi)區(qū)/葉間區(qū)淋巴結(jié)(第1～11組)2.82%的總體轉(zhuǎn)移率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.88，P<0.05)，尤其在mGGO低量化組當(dāng)中，縱隔淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)陽性率分別為0和5.75%，兩者差異顯著(χ2=14.52，P<0.01)。因此我們認(rèn)為在NSCLC中肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)(第12、13、14組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較反映傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的第1～11組縱隔+肺門/葉間淋巴結(jié)高。因此我們建議對(duì)術(shù)中切除的肺葉標(biāo)本應(yīng)盡量解剖并摘除肺內(nèi)第 12、13、 14 組淋巴結(jié)作病理診斷，尤其在mGGO低量化(10%≤實(shí)性成份<50%)中，要警惕單純的肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陰性診斷。在本組60例患者當(dāng)中，3例患者僅存在肺內(nèi)周圍區(qū)第12～14組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而不存在縱隔淋+肺門區(qū)/葉間區(qū)第1～11組巴結(jié)轉(zhuǎn)移，假陰性檢出率達(dá)5.00%。由此可見，對(duì)肺內(nèi)周圍區(qū)第12、13、14組淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢測(cè)對(duì)于T1期NSCLS患者較為重要，尤其對(duì)于10%≤實(shí)性成份占比<50%的mGGO患者，其結(jié)果關(guān)系到患者腫瘤分期以及術(shù)后是否需要接受常規(guī)化療。

本研究60例肺癌患者中有4例患者術(shù)后病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌，4例患者術(shù)前HRCT均表現(xiàn)為高量化的mGGO改變。4例患者中1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率較腺癌高。作者認(rèn)為可能是鱗癌在臨床上多表現(xiàn)為以中央型病灶，未被納入本次研究，同時(shí)也與鱗癌患者例數(shù)過少有關(guān)。60例患者中有2例術(shù)后病理診斷為腺鱗癌，其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。結(jié)果與李鑒等[14]提出腺鱗癌惡性程度較高的觀點(diǎn)相吻合。60例患者當(dāng)中有54例術(shù)后診斷為腺癌，其中30例為惡性程度較低的微浸潤腺癌，均無淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，因此對(duì)于微浸潤腺癌，無論患者術(shù)前HRCT表現(xiàn)為50%≤實(shí)性成份<90%的高量化或10%≤實(shí)性成份<50%的低量化，其縱隔、肺門/葉間以及肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較低，此類患者可不行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃，特別對(duì)于高齡及心肺功能欠佳的患者，可考慮不行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)而改行大楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)，術(shù)后對(duì)切除的肺標(biāo)本進(jìn)行解剖，取樣肺內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢測(cè)，以明確腫瘤分期。

4 結(jié) 論

綜上所述，對(duì)于術(shù)前HRCT表現(xiàn)為混合性磨玻璃樣變的T1期NSCLC，均可發(fā)生單純的肺內(nèi)周圍區(qū)的12、13、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于術(shù)中切除的病理標(biāo)本，建議盡量解剖并取樣此三組淋巴結(jié)進(jìn)行病理活檢，從而發(fā)現(xiàn)潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移“假陰性”。術(shù)前HRCT表現(xiàn)為實(shí)性成份<50%的低量化mGGO樣變的T1期NSCLC很少發(fā)生縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，此類患者可建議不行系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃。術(shù)前HRCT表現(xiàn)為實(shí)性成份≥50%的高量化mGGO樣變的T1期NSCLC，此類患者若術(shù)中病理診斷為微浸潤腺癌，其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，亦可不行系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃。若術(shù)中診斷為浸潤性腺癌、浸潤性粘液腺癌、鱗癌、腺鱗癌，則建議行肺葉切除和系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃。

參考文獻(xiàn):

[1] 支修益, 石遠(yuǎn)凱, 于金明. 中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1):67-78.

[2] Oda S, Awai K, Murao K, et al. Volume-doubling time of pulmonary nodules with ground glass opacity at multidetector CT: Assessment with computer-aided three-dimensional volumetry[J]. Academic Radiology, 2011, 18(1):63-69.

[3] Suzuki K, Kusumoto M, Watanabe S, et al. Radiologic classification of small adenocarcinoma of the lung: radiologic-pathologic correlation and its prognostic impact[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2):413-419.

[4] Ohta Y, Shimizu Y, Kobayashi T, et al. Pathologic and biological assessment of lung tumors showing ground-glass opacity[J]. Ann Thorac Surg, 2006,81(4):1194-1197.

[5] Zhong W, Yang X, Bai J, et al. Complete mediastinal lymphadenectomy: the core component of the multidisciplinary therapy in resectable non-small cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(1): 187-195.

[6] 孫即昆. 肺外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1987.

[7] Takahashi K, Stanford W, Van Beek E, et al. Mediastinal lymphatic drainage from pulmonary lobe based on CT observations of histoplasmosis: implications for minimal N2 disease of non-small-cell lung cancer[J]. Radiat Med, 2007, 25(8): 393-401.

[8] Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer[J]. J Thorac Oncol, 2009, 4(5): 568-577.

[9] Goldstraw P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Project on Lung Cancer[J]. J Thorac Oncol, 2006, 1(4): 281-286.

[10] Pisters KMW, Chevalier TL. Adjuvant Chemotherapy in Completely Resected Non-Small-Cell Lung Cancer[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(14):3270-3278.

[11] Izbicki JR, Passlick B, Pantel K, et al. Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 1998, 227(1): 138-144.

[12] 章智榮, 毛友生, 赫捷, 等. 臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和清掃方式的探討[J]. 中華腫瘤雜志, 2014, 36(7): 536-540.

[13] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules[J]. Am J Roentgenol, 2002, 178(5): 1053-1057.

[14] 李鑒，張杜超，赫捷，等.肺腺鱗癌臨床病理特點(diǎn)和外科治療預(yù)后研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13(4)：241-244.