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    臨床藥師參與1例慢性阻塞性肺病伴感染的治療

    2018-05-17 16:27:26劉嵐光范國榮劉皋林徐紅冰
    上海醫(yī)藥 2018年7期
    關(guān)鍵詞:臨床藥師合理用藥

    劉嵐光 范國榮 劉皋林 徐紅冰

    摘 要 目的:探討臨床藥師如何協(xié)助醫(yī)生對慢性阻塞性肺病急性加重患者開展合理用藥。方法:針對1例高齡慢性阻塞性肺病急性加重的治療,臨床藥師利用自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢,參與制定用藥方案,提出優(yōu)化方案。結(jié)果:采用優(yōu)化方案治療后取得明顯療效, 并有效地避免了可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。結(jié)論:在臨床治療中臨床藥師的參與有利于患者的用藥安全與有效。

    關(guān)鍵詞 臨床藥師 慢性阻塞性肺病急性加重 藥物相互作用 合理用藥

    中圖分類號:R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C 文章編號:1006-1533(2018)07-0065-04

    Clinical pharmacists participate in one case of the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicating with pulmonary infection

    LIU Languang1, FAN Guorong2, LIU Gaolin2, XU Hongbing2*

    (1. Department of Pharmacy, Traditional Chinese Medicine Hospital of Minhang District, Shanghai 201103, China; 2. Department of Pharmacy, the First Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China)

    ABSTRACT Objective: To explore clinical pharmacists how to assist doctors to carry out rational drug use in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Methods: Clinical pharmacists participated in the formulation of drug programs and suggested to optimize clinical therapies by using their own pharmacy advantages in the treatment of a case of elderly patient with AECOPD. Results: The clinical efficacy was obviously improved and the possible adverse drug reactions were effectively avoided by adopting the optimized dosage regimen. Conclusion: The participation of clinical pharmacists in clinical treatment can improve the therapeutic level and ensure the safety and efficacy of medication in patients.

    KEy WORDS clinical pharmacist; AECOPD; drug-drug interaction; rational drug use

    慢性阻塞性肺?。–OPD)是一種具有慢性氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病。其發(fā)病機制主要是患者氣道中存在異常的炎癥細(xì)胞。慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的主要癥狀顯著加重,如氣促加重,并常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和黏度改變以及出現(xiàn)感染等。AECOPD是很多COPD患者的直接死亡原因,也是COPD患者主要的入院治療原因。引起AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管—支氣管細(xì)菌感染。AECOPD期間,細(xì)菌負(fù)荷增加,感染的新菌株引起的特異性免疫反應(yīng)以及中性粒細(xì)胞炎癥與細(xì)菌性AECOPD相關(guān),也表明細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD的發(fā)生。本文通過回顧性分析1例AECOPD,并根據(jù)患者的基礎(chǔ)生理病理情況,對其整個治療過程中存在的用藥問題進(jìn)行分析、干預(yù),探討該患者在整個藥物治療過程中存在的不足之處,為臨床藥師下一步深入臨床實踐,探尋如何對COPD者開展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作提供參考[1-2]。

    1 病例資料

    患者,男,93歲,因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年,喘悶5年余,加重伴發(fā)熱5 d”?;颊咦?0余年前出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,痰多為白黏痰,偶有黃痰,著涼或天氣變冷時癥狀加重。近幾年出現(xiàn)喘息,胸悶,活動后可加重,每年有喘悶癥狀3月以上,且喘悶癥狀逐年加重。至呼吸科門診隨訪,聽診:雙肺可聞及少量哮鳴音和濕啰音。肺功能示:吸入沙丁胺醇后FEV1/FVC為54%,F(xiàn)EV1為預(yù)計值的28%。診斷為慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期(D)。最近有反復(fù)發(fā)作住院使用抗菌藥物史,并有不規(guī)范全身使用糖皮質(zhì)激素史。此次發(fā)病為5 d前著涼后,咳嗽、咳痰加重,并咳黃綠色黏痰,不易咳出,胸悶喘息癥狀明顯加重,不能平臥。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院分別給予抗感染以及平喘等對癥處理,抗感染藥物主要有頭孢曲松、左氧氟沙星及平喘藥物二羥丙茶堿,效果不佳,收治入院。既往疾病:PCI術(shù)后、慢性腎功能不全(3b期)。體格檢查:T 38.5 ℃,P 105次/min,R 25次/min,Bp 135/80 mmHg。神志清,精神欠佳,日?;顒邮芟蕖M盃钚?,杵狀指,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕啰音。

    血常規(guī):WBC 20.0×109/L,N 81.2%,Hb 108 g/L,PLT 110×109/L。電解質(zhì):Na+ 131.7 mmol/L,K+ 3.34 mmol/L,Ca2+ 1.15 mmol/L,Cl- 101.0 mmol/L。CRP 138.6 mg/L。動脈血氣分析(不吸氧):pH 7.36,PaCO2 45 mmHg,PaO2 50 mmHg,SaO2 88%,BE 11.4 mmol/L,HCO3- 43.0 mmol/L。胸部CT示左下肺斑片狀滲出影,考慮炎癥。入院診斷:①慢性阻礙性肺病急性加重;②左下肺炎;③慢性腎功能不全(CKD-3b期培哚普利復(fù)方-a-酮酸片長期口服);④PCI術(shù)后;⑤Ⅰ型呼吸衰竭。

    2 診療經(jīng)過

    初始治療方案:患者入院后給予吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,如血壓、心率、呼吸、體溫、尿量、神志情況,并給予藥物治療。該患者外院抗感染藥物選擇莫西沙星,臨床醫(yī)生認(rèn)為患者最近有反復(fù)住院使用抗生素史,有不規(guī)則使用激素史,為銅綠假單胞菌高危人群,莫西沙星屬于喹諾酮類抗菌藥,對肺炎鏈球菌、非典型病原體以及厭氧菌療效較好,但其對銅綠假單胞菌活性較弱。選擇對銅綠假單胞菌有效的抗生素頭孢他啶進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療,送檢痰微生物培養(yǎng)+藥敏。同時,臨床藥師建議,考慮到患者為慢性腎功能不全,該患者血肌酐152 mmol/L,經(jīng)計算其肌酐清除率為33.1 ml/min,建議頭孢他啶減量為1 g ivgtt q12h,臨床醫(yī)生采納[3-4]。初始治療方案見表1。

    入院第3天患者喘息癥狀有好轉(zhuǎn),臨床醫(yī)生給予口服潑尼松10 mg tid po序貫治療,但感染情況未明顯好轉(zhuǎn),仍咳黃綠色黏痰,不易咳出。檢查:血常規(guī):WBC 19.80×109/L,N 80.2%,Hb 98 g/L,PLT 118×109/L。CRP 129.1 mg/L。高熱血培養(yǎng):陰性;痰涂片培養(yǎng)示銅綠假單胞菌重度(++++)感染;藥敏試驗示對丁胺卡那、頭孢哌酮和亞胺培南敏感;對頭孢他啶中度敏感;余耐藥。

    鑒于痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌重度感染,結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及藥敏報告等綜合因素,臨床醫(yī)生決定更改抗感染治療方案為:亞胺培南/西司他丁0.5 g ivgtt tid。臨床藥師查閱亞胺培南/西司他丁相關(guān)文獻(xiàn),提出建議:該患者為慢性腎功能不全,經(jīng)計算其肌酐清除率為33 ml/min,建議給藥劑量減量為0.25 g ivgtt q6h,并囑護(hù)士控制靜脈滴注速度,時間維持在1 h左右,使其發(fā)揮最佳療效。同時患者使用培哚普利,由于其經(jīng)過腎臟排泄,在腎功能受損的患者如全量給予,會進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能的下降。給予減半為2 mg qd po。臨床醫(yī)生采納臨床藥師的建議。另外,奧美拉唑會導(dǎo)致氯吡格雷的藥效減弱,臨床藥師及時干預(yù),建議換為泮托拉唑40 mg qd po,臨床醫(yī)生接受。

    入院第5天患者咳喘癥狀明顯好轉(zhuǎn),痰色由黃綠色逐漸轉(zhuǎn)為白色,并且較前稀薄,易咳出。血常規(guī)示:WBC 13.1×109/L,N 72.8%,Hb 108 g/L,PLT 109×109/L。CRP 86.9 mg/L。

    入院第7天患者喘悶癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn),體溫平,咳嗽輕度,痰量明顯減少。強的松繼續(xù)減量至5 mg po bid,伴隨用藥同前。

    入院第10天,實驗室檢查血常規(guī):WBC 8.6×109/L,N 70.2%,Hb 108 g/L,PLT 115×109/L。CRP 12.8 mg/L;血氣分析:pH 7.32,PaCO2 40 mmHg,PaO2 90 mmHg,SaO2 99%(吸空氣)。復(fù)查影像學(xué),左下肺滲出明顯減少。痰微生物培養(yǎng):銅綠假單胞菌輕度(+)。目前病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),不適癥狀明顯好轉(zhuǎn),予以出院,門診隨訪。

    3 臨床藥師在治療團(tuán)隊中的作用

    3.1 抗感染治療團(tuán)隊中的作用

    近年研究表明,AECOPD時氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加、炎性介質(zhì)亦明顯上升[5-6]??咕幬镏委熀髿獾纼?nèi)炎癥介質(zhì)和髓過氧化物酶(MPO)水平在細(xì)菌清除者中明顯下降,在細(xì)菌未清除者中則維持在原有水平,說明抗菌藥物清除細(xì)菌同時也抑制了氣道炎癥,對AECOPD的治療是有利的。AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療,需要依據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室指標(biāo)、微生物培養(yǎng)結(jié)果以及影像學(xué)等綜合判斷??咕幬锓N類可根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度、相應(yīng)的病原菌分層、結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r及有無銅綠假單胞菌感染危險因素等選擇,療程一般為5~10 d[2]。對初始治療方案反應(yīng)欠佳者,應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    本例患者抗感染治療用藥方案調(diào)整為:頭孢曲松、左氧氟沙星→莫西沙星→頭孢他啶→亞胺培南/西司他丁。根據(jù)指南,AECOPD患者常見致病菌最為常見的三種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌,其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。對于居住養(yǎng)老院,近期有反復(fù)住院史,反復(fù)使用抗菌藥物、長期使用糖皮質(zhì)激素史等患者,則應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染的危險因素[7]。

    考慮到該患者近期有反復(fù)住院使用抗生素史,不規(guī)則使用激素史,為銅綠假單胞菌高危人群,并經(jīng)痰培養(yǎng)證實,故應(yīng)選擇抗銅綠假單胞菌的抗生素。入院后臨床醫(yī)生給予頭孢他啶,雖然具有抗銅綠假單胞菌的效果,但藥敏顯示為中度敏感,結(jié)合2017年全國、上海市和我院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測流行病學(xué)數(shù)據(jù),對銅綠假單胞菌敏感的藥物主要有丁胺卡那、頭孢哌酮、亞胺培南/西司他丁鈉,由于頭孢哌酮用藥系統(tǒng)提示本院缺貨,經(jīng)過治療團(tuán)隊共同討論,使用亞胺培南/西司他丁鈉,其為碳青霉烯類抗生素,屬非典型b-內(nèi)酰胺類抗生素。與典型b-內(nèi)酰胺類抗生素不同的是其2位具有堿性烷基硫醚基團(tuán),使其更易于進(jìn)入革蘭陰性菌的細(xì)胞外膜,且具有抗銅綠假單胞菌的活性。

    1998年,美國抗菌藥物研究專家Dr. Drusano GL首先將Monte Carlo模擬法(MCS)引入了抗菌藥物的領(lǐng)域,隨后MCS在抗菌藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的使用[7-9]。如確定合適給藥劑量、臨床相關(guān)的敏感性折點及不同給藥方案的臨床意義(如改變給藥間隔,改變輸液時間)等。依據(jù)Monte Carlo模擬法理論,考慮到亞胺培南/西司他丁鈉為時間依賴性抗菌藥物,臨床藥師建議延長其給藥時間,囑護(hù)士滴注時間在2 h以上,使得T>MIC達(dá)66%~100%,對于耐藥菌感染,可獲得更好的殺菌效應(yīng)。臨床藥師依據(jù)專業(yè)知識,將藥代動力學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)兩者結(jié)合,配合臨床醫(yī)生,制定有效的治療方案,達(dá)到最佳的臨床和細(xì)菌學(xué)療效。同時,考慮到患者為慢性腎功能不全,經(jīng)計算其肌酐清除率為33 ml/min,建議亞胺培南/西司他丁鈉給藥劑量為0.25 g ivgtt q6h。

    3.2 藥物相互作用監(jiān)護(hù)

    該患者基礎(chǔ)疾病較多,其中之一是冠心病,并為PCI術(shù)后,常規(guī)使用抗凝治療等藥物,其中氯吡格雷為前體藥物,在體內(nèi)經(jīng)過P450同功酶系統(tǒng)CYP2C19亞酶代謝成為具有藥理活性的硫醇衍生物。需要注意的是,該患者同時使用了PPI制劑奧美拉唑,其代謝通道為CYP2C19和CYP3A4,二藥在體內(nèi)可發(fā)生相互作用,會導(dǎo)致氯吡格雷的藥效減弱,臨床藥師及時干預(yù),建議換為泮托拉唑,其代謝途徑經(jīng)過Ⅰ相、Ⅱ相硫酸化旁路代謝,因而不與氯吡格雷產(chǎn)生相互作用,不影響其抗凝效果,臨床醫(yī)生采納臨床藥師建議[10]。

    3.3 糖皮質(zhì)激素的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    糖皮質(zhì)激素在此病例中,主要是其非特異抗炎作用,對于AECOPD患者,在應(yīng)用支氣管舒張劑的同時使用糖皮質(zhì)激素,二者可以起到相互協(xié)同作用,并且可以減少不良反應(yīng),達(dá)到快速緩解患者臨床癥狀,并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥,還可能減少早期復(fù)發(fā),降低治療失敗率,縮短住院時間。因此,為各大指南所推薦(A1)[2],但需要注意控制其療程和劑量。對于有激素耐受史的患者,應(yīng)給與逐漸減量。臨床藥師在使用激素的過程中,需要監(jiān)測其不良反應(yīng),短期應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān)測血壓、血糖以及電解質(zhì),對于需要長期使用糖皮質(zhì)激素的患者還需要進(jìn)一步監(jiān)測其引起的負(fù)氮平衡、骨質(zhì)疏松、消化道出血以及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等方面的不良反應(yīng)[11]。

    3.4 輔助藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    該患者為PCI術(shù)后,聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷,應(yīng)監(jiān)護(hù)上消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。并注意監(jiān)測患者電解質(zhì),特別是血鉀的升高[12]。阿托伐他汀可穩(wěn)定斑塊并降低膽固醇,需定期檢測患者肌酸激酶以及肝功能?;颊咄瑫r服用培哚普利改善心肌重構(gòu),需要注意劑量的調(diào)整以及注意辨別是不良反應(yīng)引起的干咳還是AECOPD引起的咳嗽癥狀。

    4 小結(jié)

    從本例患者的整個藥學(xué)監(jiān)護(hù)可看出臨床藥師在參與臨床治療時應(yīng)有明確的藥學(xué)思維方式。首先,藥師要全面了解患者的基本情況,如主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查等;其次,結(jié)合治療指南、藥物的藥理、藥效、藥動學(xué)等審核用藥醫(yī)囑,對藥物的選擇、劑量、配伍、給藥途徑、藥物相互作用等進(jìn)行分析;最后,關(guān)注患者與藥物之間的關(guān)系,包括用藥的療效、不良反應(yīng)的預(yù)防與監(jiān)測等。

    同時,臨床藥師應(yīng)依據(jù)專業(yè)優(yōu)勢注重個體化給藥,本例AECOPD患者為高齡,并存在多種合并癥,如慢性腎功能不全、PCI術(shù)后,臨床用藥涉及多個系統(tǒng),特別是抗感染藥物需嚴(yán)密根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整相關(guān)藥物劑量,既要考慮藥物對腎臟的影響,又要兼顧腎功能不全對藥物代謝的影響。

    從本案例可以看出,臨床醫(yī)生對心血管以及藥物相互作用等知識了解較少。這給臨床藥師進(jìn)行臨床藥學(xué)實踐、提高臨床合理用藥提供了切入點。臨床藥師最終服務(wù)目的是以患者為中心,達(dá)到發(fā)現(xiàn)、解決和預(yù)防藥物治療問題,在醫(yī)療團(tuán)隊中發(fā)揮促進(jìn)臨床合理用藥而達(dá)到提高藥物治療效果的目的。

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