單病種臨床路徑下的醫(yī)院成本管理分析

夏洪 吳向元

以單病種臨床路徑作為理論基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)院成本管理，對(duì)于規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的臨床診療行為、持續(xù)提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療成本均有重要意義。

單病種 臨床路徑

醫(yī)院成本管理 醫(yī)療質(zhì)量

我國(guó)衛(wèi)生部在2009年底發(fā)布了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，并退出了112個(gè)病種臨床路徑，在國(guó)內(nèi)遴選出14個(gè)省份、市區(qū)中73家醫(yī)院作試點(diǎn)醫(yī)院，并進(jìn)行臨床路徑管理工作。而在2011年初，衛(wèi)生部與發(fā)改委聯(lián)合頒布的《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》中，退出了關(guān)于改革醫(yī)療付費(fèi)模式，將當(dāng)前按照項(xiàng)目、后付費(fèi)模式，改為按照病種、預(yù)先付費(fèi)的新模式。按照臨床路徑設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的病種成本，分析其標(biāo)準(zhǔn)成本差異，可有效控制病種成本，控制病人就醫(yī)成本。

單病種臨床路徑及其醫(yī)院成本管理模式

（1）單病種臨床路徑

近幾年來(lái)，關(guān)于如何降低醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)療成本，發(fā)達(dá)國(guó)家地區(qū)進(jìn)行了大量研究與探索。從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，臨床路徑作為一種新興管理方式，以臨床循證醫(yī)療管理為基礎(chǔ)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家在控制醫(yī)療成本探索中最具代表性的研究成果。其中，循證醫(yī)學(xué)管理，指的是對(duì)同一類(lèi)型患者應(yīng)用相同治療流程的醫(yī)療形式，介于針對(duì)個(gè)體患者的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)、針對(duì)群體患者的公共衛(wèi)生學(xué)之間的醫(yī)療形式。

據(jù)報(bào)道，臨床路徑指的是依據(jù)某種疾病，制定出一套獲得醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)診斷、治療程序，屬于標(biāo)注化工作流程、質(zhì)量控制工具。臨床路徑對(duì)工作時(shí)間、順序要求較高，以最大限度減少不必要診療程序和醫(yī)療成本、避免延遲患者的康復(fù)時(shí)間為目的，并盡量幫助患者獲得理想醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（2）單病種臨床路徑下醫(yī)院成本管理模式

臨床路徑模式規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療流程，并為制定單病種標(biāo)準(zhǔn)成本、核算病種成本奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)拓寬了醫(yī)院控制成本的思路。單病種臨床路徑成本管理框架包括電子病歷系統(tǒng)、單病種全成本管理系統(tǒng)，具體分析如下：

1.電子病歷系統(tǒng)：電子病歷可謂實(shí)施臨床路徑的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院降低醫(yī)療事故發(fā)生率、提升整體醫(yī)療質(zhì)量的輔助工具。據(jù)報(bào)道，電子病歷系統(tǒng)可自動(dòng)分析醫(yī)師已確認(rèn)的臨床路徑信息，從中提取后，自動(dòng)生成治療清單、化驗(yàn)條碼、藥品處方等醫(yī)療單據(jù)，并能自動(dòng)提醒醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)療方法不合理、藥物配伍禁忌等功能，在協(xié)助工作人員執(zhí)行臨床路徑中提供支持作用；

2.單病種全成本管理系統(tǒng)：醫(yī)院全成本管理系統(tǒng)，要求確認(rèn)、記錄、分配、分析、計(jì)算、劑量、報(bào)告醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中每一項(xiàng)耗費(fèi)，是一個(gè)能為醫(yī)院管理者提供臨床路徑成本信息、成本合算以及管理的系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過(guò)確認(rèn)臨床路徑成本、單病種成本，計(jì)算各個(gè)病種時(shí)機(jī)成本，分析成本差異，反映各個(gè)病種的實(shí)際成本同臨床路徑下的標(biāo)準(zhǔn)成本差異，協(xié)助管理人員明確成本差異原因以及經(jīng)濟(jì)責(zé)任，從而加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療方案。單病種臨床路徑下的成本管理問(wèn)題

（1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種臨床路徑的認(rèn)知有限

單病種臨床路徑屬于新興醫(yī)療管理模式，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其相關(guān)知識(shí)、重要性等均缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致參與意識(shí)淡薄，甚至有抵觸心理，而認(rèn)知上的偏差，可影響成本控制效果；

（2）醫(yī)院管理模式陳舊

單病種臨床路徑的應(yīng)用，不但改變了醫(yī)療模式，還改變了管理模式、成本合算模式，而在醫(yī)院管理制度、模式徹底改變前，可對(duì)臨床路徑、單病種成本控制的進(jìn)行造成阻礙、制約；

（3）臨床路徑覆蓋面小

目前，單病種臨床路徑僅涵蓋極少數(shù)的病種，無(wú)法全面促使傳統(tǒng)成本模式轉(zhuǎn)型，致使單病種臨床路徑應(yīng)用不匹配成本合算模式，導(dǎo)致成本管理系統(tǒng)在支持臨床路徑上無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。

單病種臨床路徑下的醫(yī)院成本管理問(wèn)題解決對(duì)策

（1）構(gòu)建完善績(jī)效考核體系

構(gòu)建完善績(jī)效考核體系，是展開(kāi)單病種臨床路徑模式的基礎(chǔ)。其一，建立手術(shù)部位感染率、病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率等指標(biāo)，考核并控制醫(yī)療質(zhì)量；其二，建立床位周轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間等考核指標(biāo)，控制醫(yī)療效率；其三，建立作業(yè)成本差異率、病種標(biāo)準(zhǔn)成本差異率等指標(biāo)，控制醫(yī)療成本；其四，在科室考核指標(biāo)中納入上述指標(biāo)，并與工作人員的獎(jiǎng)金掛鉤。

（2）完善信息化平臺(tái)

信息化平臺(tái)包括電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)、成本信息管理平臺(tái)，前者是以電子病歷檔案數(shù)據(jù)為核心、以信息化平臺(tái)為基礎(chǔ)，將臨床路徑管理與信息化整合，借助信息化平臺(tái)系統(tǒng)將醫(yī)療質(zhì)量管理、病種管理等相結(jié)合，提升臨床路徑管理質(zhì)量；后者指的是全成本合算、管理軟件，能快速收集、儲(chǔ)存、傳輸、匯總、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，反應(yīng)醫(yī)院分類(lèi)成本、單病種成本、項(xiàng)目成本、科室成本、總成本等信息。

（3）擴(kuò)大臨床路徑覆蓋病種范圍

臨床路徑屬于全新的治療模式，現(xiàn)階段為該模式引入初期，單病種臨床路徑僅適宜單一性病種，如高血壓、剖宮產(chǎn)等，上述病種診療技術(shù)穩(wěn)定、成熟，容易控制個(gè)體差異。然而，經(jīng)不斷實(shí)踐與發(fā)展，臨床路徑模式會(huì)更佳成熟，不應(yīng)局限于常見(jiàn)病、外科手術(shù)病種中，應(yīng)向內(nèi)科、慢性病等擴(kuò)展。

現(xiàn)階段，根據(jù)按病種收費(fèi)方式、臨床路徑試點(diǎn)，醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)病種，采取標(biāo)準(zhǔn)診療程序，可避免了不必要醫(yī)療行為，大幅度提升了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，為醫(yī)院提供系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化、數(shù)字化、可視化管理支持。

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