一起人感染H7N9禽流感疫情調(diào)查處置報告

季洪偉 徐春波

[摘要] 2017年4月，吉林省柳河縣發(fā)生了一起人感染H7N9禽流感疫情，屬全省首發(fā)人感染H7N9禽流感病例，省市業(yè)務(wù)部門和行政部門高度關(guān)注此次疫情，分別親臨現(xiàn)場，并做出了重要指示或指導(dǎo)，要求將人感染H7N9禽流感各項防控措施落到實處。在柳河縣政府的統(tǒng)一部署下，通過衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、畜牧、工商、公安等部門的聯(lián)動參與，圓滿地完成了疫情的各項防控工作，查清了感染了來源，取得了無人感染H7N9禽流感續(xù)發(fā)病例的良好佳績。

[關(guān)鍵詞] 突發(fā)公共衛(wèi)生事件；人感染H7N9禽流感；疫情處置

[中圖分類號] R511 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（a）-0167-04

2017年4月，吉林省柳河縣某禽類加工廠，發(fā)生了1例人感染H7N9禽流感病例，該病例發(fā)病后第9天死亡，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床癥狀和實驗檢查，被確認為由人感染H7N9 禽流感引起的一起Ⅳ級突發(fā)公共衛(wèi)生事件。該縣疾控中心對這起突發(fā)公共衛(wèi)生事件按《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，進行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，掌握了患者的發(fā)病情況，確定了引起此次疫情的發(fā)病的病因，并采取針對性措施，有效控制了疫情發(fā)展。現(xiàn)將疫情調(diào)查處置情況報道如下。

1 病例的發(fā)現(xiàn)與報告

4月20日上午10時30分，縣疾控中心接到縣醫(yī)院疫情電話報告，ICU接診1例患者出現(xiàn)呼吸困難、顏面紫紺等癥狀，有禽類接觸史，經(jīng)院內(nèi)專家組會診診斷為重癥肺炎病例。接報后，該縣疾控中心與縣醫(yī)院核實了相關(guān)情況，要求縣醫(yī)院將患者以不明原因肺炎病例進行網(wǎng)絡(luò)直報[1]，并及時將初步核實情況電話報告給縣衛(wèi)生計生局和市疾控中心。21日9時20分，經(jīng)通化市專家組會診診斷為人感染H7N9禽流感病例，并經(jīng)柳河縣衛(wèi)計局組織專家組認定為一般級突發(fā)公共衛(wèi)生事件。10時，省疾控中心傳染病所趙慶龍所長帶隊抵達現(xiàn)場指導(dǎo)疫情處置工作。10時45分，將該次疫情進行了傳染病網(wǎng)絡(luò)直報及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告[2]。12時，省衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)與省疾控中心領(lǐng)導(dǎo)到達現(xiàn)場部署工作。省、市、縣專家組根據(jù)該患者流行病學(xué)調(diào)查情況討論后，認為該病例在該牧業(yè)公司感染可能性較大。

2 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

2.1 患者基本情況

患者鄭某，男，34歲，現(xiàn)住址：輝南縣樣子哨鎮(zhèn)，工作單位：柳河縣某禽類加工廠，平素身體健康，有2年吸煙史，平均每天5～20支，無其他基礎(chǔ)疾病，偶感風(fēng)寒時易出現(xiàn)咳嗽癥狀。于4月23日1時49分，因呼吸衰竭引起多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[4]。

2.2 發(fā)病經(jīng)過

4月14日，患者無明顯誘因，出現(xiàn)發(fā)熱、輕咳、寒顫等癥狀，自行服用抗感冒藥物（用藥不詳），未見好轉(zhuǎn)，15日、16日應(yīng)帶病上班，17日上述癥狀加重，請求廠區(qū)附近診所輸液治療，診所給予甲哨唑抗感染治療2 d，19日病情仍逐漸加重并出現(xiàn)胸悶、氣短、顏面紫紺。在妻子的陪同下，于當(dāng)日12時38分到柳河縣醫(yī)院就診，門診以發(fā)熱待查收入內(nèi)一科住院治療。經(jīng)縣醫(yī)療專家組會診，將其初步診斷為重癥肺炎，不排除禽流感病例的可能性[3]。輔助檢查結(jié)果：肺CT檢查結(jié)果是：雙肺內(nèi)見彌漫分布的片磨玻璃樣高密度影，部分肺組織實變，并見支氣管充氣征，右肺組織與后胸壁見帶狀高密度影?？v隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)影；血常規(guī)檢查結(jié)果：白細胞9.5×10/9 L，中性粒細胞百分比87.9%，淋巴細胞百分比9.1%。見圖1。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

①患者鄭某在柳河縣某禽類加工廠已打工2年多，從事雞產(chǎn)品包裝工作，有時活禽外掛缺人也去幫忙。近一個半月在廠中工作，一直未回家。發(fā)病前10 d無其他禽類接觸史，未接觸癥狀相同的患者，來源確定在廠區(qū)感染。

②暴露史：其妻口述，該患近一個半月未回家，一直居住在公司宿舍。3日晚至4日下午14時，在其朋友陳某家中。4日15時，鄭某和30多名工友在柳河鎮(zhèn)王家大院聚餐；17時，去柳河鎮(zhèn)星海歌廳；19時，返回公司宿舍休息。5日，上午因喝酒難受在宿舍休息，下午正常上班。6日6時，鄭某和工友耿某等4人在柳河鎮(zhèn)早市吃早餐，4人飲一瓶白酒；8時，左右4人步行到東勝廣場逛街；10時30分，步行至茗都小河堂火鍋店喝酒至15時30分，后又到站前鑫新網(wǎng)吧上網(wǎng)至18時，之后回公司宿舍休息。15日17時，鄭某與耿某到柳河?xùn)|勝廣場買食品到陳某家中，當(dāng)晚在陳某家居住。16日5時，耿某離開并告知鄭某，鄭某說其感冒難受繼續(xù)在陳某家中休息。12時，回公司宿舍。公司及公安部門調(diào)查證明鄭某在4月1日至16日期間，除3日、4日、6日、16日休假外，其他工作時間均在公司工作或宿舍休息。

2.4 患者所在柳河縣某禽類加工廠基本情況

柳河縣某禽類加工廠位于柳河鎮(zhèn)站前開發(fā)區(qū)，占地4萬平方米，從事屠宰加工人員400名，管理人員40名，共有員工440名，有住宿員工250名，寢室距離加工車間30～50米之間；工廠有2個車間，禽類來源于周邊大的養(yǎng)殖場，無活雞存欄。廠區(qū)宰殺車間衛(wèi)生條件一般。禽類由養(yǎng)殖合作社運輸至牧業(yè)公司，當(dāng)日宰殺，不存留活禽，加工成冰鮮產(chǎn)品后，主要由四平、長春、沈陽物流公司運輸銷往全國范圍內(nèi)40余個城市。生產(chǎn)流程：雞類進場→進行懸掛→鏈條宰殺→高溫浸燙45 min→脫毛→雞體分割→包裝→速凍→冷藏→裝車運輸銷售。該公司周圍10 km范圍內(nèi)沒有養(yǎng)雞場。

2.5 現(xiàn)場要求患者所在加工廠采取的防控措施

①提高對隨訪工作的重視程度，為縣疾控中心提供患者鄭某發(fā)病前10 d內(nèi)，密切接解者和禽類共同暴露者的名單和聯(lián)系方式，以便做好隨訪工作，做到不漏掉1人。

②立即全面停止生產(chǎn)，對產(chǎn)品進行封存，按相關(guān)部門的要求對禽類產(chǎn)品進行處理。

③在縣疾控中心的指導(dǎo)下，對場區(qū)、場房和職工宿舍進行終未消毒。用縣疾控中心提供的消毒粉，按1：500的配比濃度，作用時間不小于1 h，由專人、專用消毒工具進行消毒，做到消毒全面不留死角，消毒完成后要由縣疾控中心進行消毒效果評價。

④要求場區(qū)留守部分人員積極配合縣疾控中心做好隨訪工作。每日早晚測量體溫2次，發(fā)現(xiàn)體溫升高或出現(xiàn)流感樣不適癥狀，及時向縣疾控中心報告，以便能得到及時

的隔離治療。

2.6 現(xiàn)場要求縣醫(yī)院采取的防控措施

①起動發(fā)熱門診，做好發(fā)熱患者預(yù)檢分診工作，一旦出現(xiàn)發(fā)熱和有禽類接觸史的患者，應(yīng)立即收入感染科隔離治療，組織專家會診，并及時采集患者咽拭子標(biāo)本，送市疾控中心做人感染H7N9禽流感病毒檢測[2]。

②接診醫(yī)生要做好個人防護，按人感染H7N9禽流感防護的要求，采取二級防護措施[2]。

③對患者鄭某就診住院的場所進行終未消毒，做到消毒規(guī)范，不留死角。

④對參與患者鄭某診治的9名醫(yī)護人員進行醫(yī)學(xué)觀察，早晚各測量2次體溫，如體溫大于37.5℃，應(yīng)及時對其采取隔離觀察措施，采集咽拭子及時送檢[5]。

⑤做好全體醫(yī)護人員對人感染H7N9禽流感相關(guān)知識培訓(xùn)工作，使患者能得到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告、早治療，進一步提高醫(yī)護人員診治人感染H7N9禽流感的能力。

⑥了解該患者發(fā)病10 d內(nèi)，就診的發(fā)熱病例、流感樣病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例，以及因病死亡等情況，及時對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，向縣疾控中心上報[5]。

3 標(biāo)本采集及檢測

3.1 患者標(biāo)本采集及檢查

4月20日下午15時，縣疾控中心將采集的2份咽拭子送至通化市疾控中心。21日3時50分，市疾控中心反饋檢測H7N9核酸陽性。9時，省疾控中心反饋檢測結(jié)果為H7N9核酸陽性?；颊弑淮_診為人感染H7N9禽流感病例。

3.2 環(huán)境標(biāo)本采集及檢查

縣疾控中心化驗室對生產(chǎn)車間進行樣本采集，共69份，其中有擦拭樣本、污水樣本。通化市疾控中心報告檢測結(jié)果，部分樣本顯示H7N9核酸檢測為陽性。共采集外環(huán)境標(biāo)本115份：籠具表面擦拭物46份，外掛雞臺擦拭物19份，案板16份，糞便11份，脫毛車間擦拭物9份，禽類飲水6份，污水4份，地面擦拭物2份，鐵鍬表面擦拭物1份，禽類食物1份。陽性結(jié)果共計3份：H7N9陽性2份、H9N2陽性1份。外掛車間柵欄H7+；脫毛車間傳送鏈條H9+；外掛車間雞油存放處H7+。

4 預(yù)防控制

①省市領(lǐng)導(dǎo)多次批示、防控領(lǐng)導(dǎo)小組多次研究部署各項防控工作。通化市衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)親自調(diào)度指揮，嚴(yán)格落實各項防控措施。省疾控中心給予強大技術(shù)支持，第一時間派出專家指導(dǎo)疫情防控。市疾控中心快速反應(yīng)，科學(xué)處置，緊急調(diào)度，通化市所轄疾控中心開展流行病學(xué)調(diào)查和感染來源追溯、采樣、檢測等各項防控工作，柳河縣多部門聯(lián)動群防群控。

②縣衛(wèi)生計生局召開緊急會議，落實多項防控措施，要求按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》開展各項防控工作，啟動H7N9應(yīng)急預(yù)案，各醫(yī)療衛(wèi)生單位建立健全一把手牽頭的防治領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)有關(guān)文件，對做好防治工作提出具體要求。

③4月21日下午，縣疾控中心衛(wèi)生應(yīng)急全體人員參加了，由縣衛(wèi)生計生局組織的人感染H7N9禽流感培訓(xùn)會，認真聽取了市疾控專家對人感染H7N9相關(guān)知識講解，提高了衛(wèi)生應(yīng)急人員的整體業(yè)務(wù)水平。

④柳河縣衛(wèi)生計生局和縣疾控中心領(lǐng)導(dǎo)，每日早8時召開工作調(diào)度安排會，對當(dāng)日的工作做細致的安排，傳達省市業(yè)務(wù)部門對防控工作的指示。通過工作會大家明確了自己的工作任務(wù)，防控工作進一步細化。

⑤信息報告工作。4月21日，經(jīng)柳河縣衛(wèi)生計生行政部門組織專家組認定，此次為一起由人感染H7N9禽流感病毒感染導(dǎo)致1人死亡的Ⅳ級突發(fā)公共衛(wèi)生事件，10時38分通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)報告。縣醫(yī)院于10時50分通過中國疾病預(yù)防信息控制系統(tǒng)上報該病例，縣疾控中心及時將其納入H7N9專病系統(tǒng)進行管理，開展患者流行病學(xué)相關(guān)信息的網(wǎng)上填報工作，臨床部分要求縣醫(yī)院及時錄入。對患者鄭某死亡信息及時錄入到H7N9傳染病管理系統(tǒng)中。通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)上報初始報告、進程報告、結(jié)案報告[2]。

⑥縣疾控中心按照《禽流感消毒技術(shù)方案》對患者可能污染的區(qū)域、停留過的場所及患所大禽類加工廠環(huán)境進行消毒處理。要求柳河縣醫(yī)院加強院內(nèi)感染控制工作，參與診療的醫(yī)護人員按照國家標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護。

⑦人感染H7N9禽流感防治知識宣傳工作。印制“人感染H7N9禽流感防控知識宣傳單”2萬份，及時向公眾發(fā)放，利用廣播電視宣傳防病知識。利用通化疾控公眾號微信平臺，進行人感染H7N9禽流感相關(guān)知識宣傳工作，持續(xù)開展輿情監(jiān)測，正確引導(dǎo)輿論監(jiān)測，正確引導(dǎo)輿論走向，防止群眾恐慌。

⑧按照密切接觸者和可疑暴露者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，確認如下501名密切接觸者和可疑露者[2]，自4月21日開始實施醫(yī)學(xué)觀察并每日向市疾控中心報告情況。通過對患者所在禽類加工廠、柳河縣醫(yī)院和患者鄭某流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)密切接觸者61名（是：同班組工友31名，同寢室舍友16名，醫(yī)護人員9名，同病房患者2名，同病房陪護1名，家屬1名，朋友1名），可疑暴露者440名，共有接觸者501名。對501名進行了10 d醫(yī)學(xué)觀察[3]；其中498名未出現(xiàn)異常癥狀；3名體溫超過37.5℃，經(jīng)采樣送市疾控中心檢測，H7N9核酸均為陰性，排除人感染H7N9禽流感病例。見表1。

⑨對患者鄭某進行了死亡后處理：患者鄭某于4月23日1時49分，因呼吸衰竭引起多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。縣疾控中心得知患者病危時即提前做好了處理患者遺體的準(zhǔn)備工作，首先對3名火化工人如何防護進行講解，要求嚴(yán)格按穿脫程序進行防護，成立了由疾控中心主任帶隊的處理小組，共7名，包括總指揮1名、消毒人員2名、現(xiàn)場指揮1名、機動隊員2名、司機1名，當(dāng)?shù)弥颊咚劳鲋?，現(xiàn)場指導(dǎo)火化工穿脫防護服，對運尸車、告別大廳和火化室死者停留處進行了終末消毒，消毒面積為150 m2。消毒完成后對醫(yī)用防護用品進行了無害化處理。

⑩開展了下落不明密切接觸者和疑似暴露者公安協(xié)查工作。通過公安協(xié)查到的總?cè)藬?shù)為52人，經(jīng)工廠等其他途徑查詢到15人，全部共同暴露者和密切接觸者都已找到。

協(xié)同畜牧、公安等部門開展病例感染的溯源調(diào)查工作。與動物疫病疾控中心聯(lián)系，初步掌握了患者所在禽類加廠4月3日至4月14日活雞的來源，由于加工廠規(guī)模較大，活雞的來源較為復(fù)雜。根據(jù)畜牧部門及患者所在禽類加工廠提供的溯源情況進行整理，4月4日-4月13日禽類來源共涉及到2個省份10個地區(qū)64家養(yǎng)殖場。吉林省6個地區(qū)37家養(yǎng)殖場，遼寧省4個地區(qū)27家養(yǎng)殖場

縣疾控中心在柳河縣醫(yī)院、柳河中醫(yī)院開展為期2周的強化監(jiān)測。對符合流感樣病例定義的門急診患者，以及住院嚴(yán)重急性呼吸道感染患者，及時采集呼吸道標(biāo)本，詢問暴露史，并按照中國疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒標(biāo)本采集及實驗室檢測策略》開展相關(guān)檢測工作。每周匯總并上報流感樣病例總數(shù)，住院嚴(yán)重急性呼吸道感染患者總數(shù)，采樣人數(shù)，送疾控中心檢測人數(shù)，陽性數(shù)及陽性結(jié)果等。

5 疫情的解除和評價

鑒于已對密切接觸者和疑似暴露者隨訪10 d，再無人感染H7N9禽流感病例報告，此次人感染H7N9禽流感突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)束。

該起人感染H7N9禽流感疫情引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置過程和無續(xù)發(fā)病例發(fā)生的結(jié)果，受到省、市衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)的高度評價，無倫從疫情的報告、現(xiàn)場的調(diào)查、實驗室檢測和防控措施的落實，都能夠做到及時、完整、清析、準(zhǔn)確、具體。

[參考文獻]

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[2] 國家衛(wèi)生、計生委制定的《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》.

[3] 國家衛(wèi)生、計生委制定的《人感染H7N9禽流感診療方案（2017版）》.

[4] 王隴德.現(xiàn)場流行病學(xué)理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[5] 國家衛(wèi)生、計生委制定的《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》.

（收稿日期：2018-09-07）