臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的探索與實踐

職心樂　晏秋雨　謝娟

[摘要] 打破傳統(tǒng)的三段式醫(yī)學(xué)教育，為臨床醫(yī)學(xué)生開設(shè)早期接觸課程是高等醫(yī)學(xué)院校教育課程改革的突破口之一。順應(yīng)公共衛(wèi)生復(fù)雜多變的新形勢，堅定不移地貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》目標(biāo)，應(yīng)該把臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)地位和重要性突顯出來。該文探討并總結(jié)天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院近年來針對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的實踐歷程，不斷提高醫(yī)學(xué)生健康教育和健康促進(jìn)的知識理論和實踐技能，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展和國家對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，最終成為“促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生”。

[關(guān)鍵詞] 早期接觸；預(yù)防醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)生

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0188-03

“預(yù)防為主”是我國衛(wèi)生工作的一貫方針。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展既面臨挑戰(zhàn)又充滿機遇，一方面，再燃傳染病和新發(fā)傳染病依然對人類健康構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，慢性非傳染性疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、腫瘤、糖尿病等）發(fā)病呈現(xiàn)井噴式增長，已成為威脅健康的重要問題，并成為喪失勞動力和早亡的主要原因。2016年全國衛(wèi)生與健康大會中，中共中央總書記習(xí)近平強調(diào)，沒有全民健康，就沒有全面小康。要堅定不移貫徹預(yù)防為主方針，堅持防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。國家宏觀政策對疾病預(yù)防控制工作的重視提升到了前所未有的高度，歷史機遇給預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展和預(yù)防醫(yī)學(xué)教育注入新的元素，帶動預(yù)防醫(yī)學(xué)朝著一個新的更光明的方向發(fā)展。為臨床醫(yī)學(xué)生開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)早期接觸實踐訓(xùn)練課程，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生意識和全球衛(wèi)生意識，最終成為“促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生”，必將成為醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢。

1 “早期接觸臨床”是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢之一

目前，國內(nèi)還有相當(dāng)一部分高等醫(yī)學(xué)院校采用基礎(chǔ)、專業(yè)加實習(xí)的“三段式”教學(xué)模式，該教育模式強調(diào)循序漸進(jìn)式教學(xué)，以確保醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)課程知識應(yīng)具有基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性和完整性。這種教育模式已獨領(lǐng)風(fēng)騷百余年，但隨著時代的進(jìn)步該模式的主要缺點也凸現(xiàn)出來，即它忽略了學(xué)科之間的交叉滲透與融合，分科過渡精細(xì)化，存在基礎(chǔ)與臨床分離、理論與實踐分離的缺陷。學(xué)生不能盡早體會醫(yī)生角色和了解自己今后的職業(yè)特性與職業(yè)需求，接觸臨床太晚，臨床實踐機會太少的弊端日益暴露出來，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，導(dǎo)致其缺乏創(chuàng)新精神與實踐能力，無法達(dá)成新時代高素質(zhì)醫(yī)學(xué)的人才要求。因此，打破基礎(chǔ)課程—臨床專業(yè)課程—畢業(yè)實習(xí)的三段式醫(yī)學(xué)教育，為臨床醫(yī)學(xué)生開設(shè)早期接觸課程是高等醫(yī)學(xué)院校教育課程改革的突破口之一。

英國、美國、日本、澳大利亞等國家率先開始醫(yī)學(xué)生的早期接觸教育，并有各自的特點。他們成功的經(jīng)驗均顯示開展早期接觸課程能夠為學(xué)生打下堅實的從業(yè)基礎(chǔ)、建立正確的人生觀，培養(yǎng)學(xué)生的良好學(xué)習(xí)動機、樹立為所有患者提供人道主義醫(yī)療服務(wù)的倫理觀念，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透、有機融合，打破以學(xué)科為界限的課程模式，提倡跨學(xué)科跨系統(tǒng)的整合課程；早期專門開設(shè)心理健康學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類課程，培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和人文關(guān)懷精神。中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)[1]從1994年開始，其后中國醫(yī)科大學(xué)[2]、中山大學(xué)[3]、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院[4]等部分醫(yī)學(xué)院校開始致力于給醫(yī)學(xué)生開設(shè)早期接觸臨床課程的試點與改革實踐，通過對醫(yī)學(xué)生一般在第一學(xué)期就開始走進(jìn)社區(qū)走進(jìn)醫(yī)院接觸臨床，使醫(yī)學(xué)生親身感受、感知醫(yī)學(xué)，了解醫(yī)生工作場所和工作責(zé)任，了解民情、社情和國情，了解影響居民健康的主要影響因素等，經(jīng)過實踐后回到學(xué)校通過交流匯報演講等方式分享實踐心得與感悟，實現(xiàn)接觸臨床、感受臨床、實踐臨床和服務(wù)臨床的目標(biāo)。

為了培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，在《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》（教高[2012]6號）中，明確提出并自2012年起實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，其根本是實施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革，其主要任務(wù)是堅持“德育為先，能力為重”，實現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，強化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實踐能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實際問題的能力[5]。

2 “早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)”迫在眉睫

在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校轟轟烈烈開展早期接觸臨床的課程中，臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)地位和重要性沒有突顯出來。21世紀(jì)的醫(yī)生不僅應(yīng)是技術(shù)上的好醫(yī)生而且是好的人文醫(yī)生；應(yīng)當(dāng)明確，患者是服務(wù)對象，但是更重要的服務(wù)對象是健康人。醫(yī)學(xué)要從研究疾病發(fā)展到研究健康，要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有宏觀的公共衛(wèi)生背景知識[6]。這其中就包括有一定程度的預(yù)防醫(yī)學(xué)和群體保健的知識和能力。醫(yī)學(xué)生在早期接觸臨床的同時，必須將早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)提到一個前所未有的高度。

本世紀(jì)初，世界范圍包括我國在內(nèi)，疾病譜和死亡譜發(fā)生顯著變化，再燃傳染病和新發(fā)傳染病的威脅持續(xù)存在，慢性非傳染性疾病患病率呈現(xiàn)井噴式增長，特別是2003年SARS的暴發(fā)和肆虐給人民群眾的健康帶來極大危害，使得中國成為21世紀(jì)第一次全球公共衛(wèi)生危機的主角，雖然在黨中央國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，依靠科學(xué)防治、眾志成城，最終成功地打贏了這場沒有硝煙卻動人心魄的保衛(wèi)戰(zhàn)。但是，這場危機暴露出我國在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時所表現(xiàn)出的不足和缺陷[7]，特別是醫(yī)療衛(wèi)生人員的預(yù)防意識欠缺、應(yīng)急處理不當(dāng)、群眾疾病防治意識淡漠以及茫然無措，我國公共衛(wèi)生體系的薄弱已經(jīng)成為可持續(xù)發(fā)展和全面推進(jìn)健康中國建設(shè)的“軟肋”。現(xiàn)實迫使我們對過去的公共衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)行認(rèn)真全面的反思，其中臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及其預(yù)防醫(yī)學(xué)教育尤為引發(fā)社會的極大關(guān)注。

2008年全國衛(wèi)生工作會議上，陳竺部長提出實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，明確指出轉(zhuǎn)變衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展模式，從注重疾病診療向預(yù)防為主、防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)關(guān)口前移[8]；2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，強調(diào)要堅持預(yù)防為主，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)[9]。預(yù)防醫(yī)學(xué)朝著促進(jìn)全民健康、提高全民生活質(zhì)量和人口素質(zhì)的宏偉目標(biāo)前進(jìn)，預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的融合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

3 “早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)”課程設(shè)置與實施

面對全球及我國公共衛(wèi)生復(fù)雜多變的新形勢和預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展新趨勢所帶來的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式也要有相應(yīng)的改革，才能適應(yīng)和滿足時代進(jìn)步的需要。2012年開始，天津醫(yī)科大學(xué)為此特對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)《早期接觸臨床實踐訓(xùn)練》，該課程是一門新課，從第一學(xué)期到第五學(xué)期分階段實施，每學(xué)期1.5學(xué)分，其學(xué)習(xí)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)精神、臨床思維、臨床實踐技能、人際溝通、科學(xué)素養(yǎng)和科研能力，強化學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感和學(xué)習(xí)動力，樹立預(yù)防醫(yī)學(xué)意識。該課程包括職業(yè)精神與職業(yè)感知、預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康促進(jìn)、科學(xué)素養(yǎng)與科研能力、模擬臨床技能訓(xùn)練等內(nèi)容模塊。預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康促進(jìn)教學(xué)模塊的加入，成就了早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的迫切需要。

天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院立足一個“早”字，贏得時間和空間，盡早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的大預(yù)防大健康的理念，是早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要培養(yǎng)目標(biāo)，是融合預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的有效途徑。早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)課程在醫(yī)學(xué)生第4學(xué)期（15學(xué)時）和第5學(xué)期（18學(xué)時）通過兩次完成，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法見表1。

在早期接觸實踐訓(xùn)練4中，通過教學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)生掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本概念、影響健康的主要因素以及初步了解三級預(yù)防策略，加深理解醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的哲學(xué)思想在控制疾病上所起的積極作用；熟悉預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容、醫(yī)學(xué)模式、三級預(yù)防與公共衛(wèi)生在維護(hù)健康中的作用；開拓學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)識的思路，能夠體會預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的區(qū)別和聯(lián)系。掌握健康促進(jìn)的概念、《渥太華宣言》中健康促進(jìn)的5點策略，社區(qū)健康促進(jìn)的具體實施措施及其效果評價；熟悉生命全程健康觀與連續(xù)性預(yù)防服務(wù)。掌握中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能的全部內(nèi)容以及提高居民健康素養(yǎng)的主要措施。一共安排了兩次分班分組自主學(xué)習(xí)匯報討論課，老師事先擬定好題目，每組一道題目，每班六道題目，讓同學(xué)們通過匯報分享，在有限時間內(nèi)能夠獲得最大學(xué)習(xí)收益。

在早期接觸實踐訓(xùn)練5中，將理論教學(xué)與實踐教學(xué)緊密結(jié)合。通過理論教學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)生掌握新形勢下公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的、意義和內(nèi)容；通過見習(xí)疾病預(yù)防控制中心，早期接觸疾病預(yù)防和控制實踐工作，目的是讓學(xué)生了解，隨著我國公共衛(wèi)生形勢的不斷變化以及疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，公共衛(wèi)生監(jiān)測被賦予了更為艱巨和重大的意義，疾病控制中心的作用日益凸顯。目前公共衛(wèi)生監(jiān)測的內(nèi)涵和外延不斷擴大，從疾病監(jiān)測、流行病學(xué)監(jiān)測擴展為公共衛(wèi)生監(jiān)測，從傳染性疾病監(jiān)測擴展到非傳染性疾病及其影響因素、健康事件監(jiān)測等；監(jiān)測的手段、方法、途徑和應(yīng)用領(lǐng)域都在不斷完善和拓展。公共衛(wèi)生監(jiān)測成為公共衛(wèi)生活動的一個重要組成部分，而實施監(jiān)測工作的主體即各級疾病預(yù)防控制中心不僅在傳染病、非傳染病方面，而且在兒少/學(xué)校衛(wèi)生、老年保健、健康促進(jìn)、婦幼保健、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急與處理等方面都發(fā)揮著不可替代的作用，切實促進(jìn)國民健康整體水平的不斷提高。

在早期接觸實踐訓(xùn)練5中，通過早期接觸社區(qū)，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站見習(xí)，突出臨床預(yù)防和社區(qū)預(yù)防的戰(zhàn)略地位，把群體預(yù)防觀念、環(huán)境觀念、大衛(wèi)生觀念引入實踐教學(xué)中來。在家庭訪視過程中，醫(yī)學(xué)生將面對面與患者及其家屬接觸，體驗全科醫(yī)生角色，結(jié)合實踐手冊中的調(diào)查問卷，將流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查與臨床預(yù)防服務(wù)相結(jié)合，做到學(xué)以致用，在實踐中鍛煉、領(lǐng)悟、發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而再自主地學(xué)習(xí)尋找解決問題的方法。通過整個實踐過程，醫(yī)學(xué)生將深刻了解家庭和社會支持的意義、社區(qū)衛(wèi)生資源和合理利用，熟悉家庭病床建立的工作環(huán)節(jié)，真正接觸并參與婦幼保健、兒童保健、計劃免疫、慢性病管理等工作，鍛煉并提高與患者及家庭成員交流溝通的技能，將預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念根植在醫(yī)療實踐之中，為未來走上工作崗位打下堅實基礎(chǔ)。

早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容一直保持與時俱進(jìn)，不斷更新。從“健康中國2020”戰(zhàn)略到“健康中國2030”規(guī)劃綱要；從《中國公民健康素養(yǎng)66條》試行版到2015年版；健康促進(jìn)從《渥太華憲章》《曼谷宣言》到第九屆全球健康促進(jìn)大會的《上海宣言》；從引領(lǐng)全球健康方向標(biāo)的世界衛(wèi)生組織、美國疾病預(yù)防控制中心到中國疾病預(yù)防控制中心的風(fēng)雨歷程，教學(xué)內(nèi)容始終圍繞著“醫(yī)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生意識和全球衛(wèi)生意識”的培養(yǎng)。

在早期接觸課程中不僅要確立好預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)地位，同時還與其他模塊課程進(jìn)行有機結(jié)合并銜接好與后期的公共衛(wèi)生課程之間的關(guān)系。我們梳理了現(xiàn)有公共衛(wèi)生課程教學(xué)內(nèi)容，包括早期接觸實踐訓(xùn)練4和5、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等主干課程，以及選修課程，提煉教學(xué)主線。做好加減法，確保教學(xué)內(nèi)容既不重復(fù)也不遺漏，刪除預(yù)防醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容重復(fù)的部分，適時增加和補充前沿進(jìn)展知識，科學(xué)合理設(shè)置各課程模塊及學(xué)分要求[10]。

通過五年早接接觸實踐訓(xùn)練課程的實施，我們與時俱進(jìn)調(diào)整并修訂臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱，提升了預(yù)防醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要地位，使得早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)變成有組織有系統(tǒng)的行為；在早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中無縫銜接理論教學(xué)和實踐教學(xué)，整合優(yōu)化、精選更新教學(xué)內(nèi)容，盡早樹立學(xué)生的大預(yù)防大衛(wèi)生觀念，使其初步掌握健康教育和健康促進(jìn)的知識和技能，力爭實現(xiàn)卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)的要求，力爭培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2018-07-22）