大型中醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

蕭適

[摘要] 電子病歷信息化建設(shè)水平的高低，已經(jīng)成為了衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平高低的標(biāo)志。該文以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，從技術(shù)可行性、操作可行性、系統(tǒng)的性能3個(gè)方面展開需求分析，從網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)設(shè)計(jì)兩方面設(shè)計(jì)并研發(fā)了結(jié)構(gòu)化電子病歷管理系統(tǒng)，介紹該系統(tǒng)的主要功能模塊。該系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)具有一定的前瞻性意義，大大提高了臨床工作的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；信息化；結(jié)構(gòu)化；雙機(jī)系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0149-03

[Abstract] The level of electronic medical record information construction has become a symbol of the level of hospital modernization. This paper takes the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine as an example， analyzes the requirements from three aspects： technical feasibility， operational feasibility， and system performance. It designs and develops structured electronics from two aspects： network topology structure and database storage design. The medical record management system introduces the main functional modules of the system. The realization of this system has certain forward-looking significance， which greatly improves the quality of clinical work.

[Key words] Electronic medical record； Information； Structurization； Double computer system

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)角度，將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。

在新醫(yī)改的形勢(shì)下，醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)由以前的以經(jīng)濟(jì)管理為中心向以臨床為中心轉(zhuǎn)變。電子病歷信息化建設(shè)水平的高低，已經(jīng)成為了衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平高低的標(biāo)志。實(shí)施、建設(shè)電子病歷系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)護(hù)人員快速完成病歷的書寫，有效降低臨床醫(yī)療行為的差錯(cuò)率，從根本上提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。電子病歷為醫(yī)院提供各種動(dòng)態(tài)的、實(shí)時(shí)的各類患者信息，提供各種患者病情、病征數(shù)據(jù)，產(chǎn)出各種統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，為醫(yī)護(hù)人員開展高效、動(dòng)態(tài)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供了便利，為醫(yī)療行為的監(jiān)管和醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)研究提供了數(shù)據(jù)途徑。電子病歷系統(tǒng)，是一個(gè)數(shù)據(jù)管理和交換平臺(tái)，位于不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，突破了空間障礙，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的區(qū)域醫(yī)療，構(gòu)建起公民健康記錄檔案。

1 系統(tǒng)需求分析

1.1 可行性分析

結(jié)構(gòu)化醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)的可行性分析主要從兩個(gè)方面入手，包括技術(shù)可行性和操作可行性。

①技術(shù)可行性。系統(tǒng)繞開了傳統(tǒng)的模塊化程序設(shè)計(jì)思路，以醫(yī)療服務(wù)參與者角色為設(shè)計(jì)模型，以中醫(yī)臨床工作為主線，將中醫(yī)臨床工作與管理工作緊密地聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)有效的臨床管理，支持診療過程中的臨床干預(yù)數(shù)據(jù)應(yīng)用。系統(tǒng)采用了當(dāng)今主流成熟技術(shù)，系統(tǒng)架構(gòu)采用3層架構(gòu)，具備高度的可擴(kuò)展性和先進(jìn)性，是一套合適的設(shè)計(jì)方案。系統(tǒng)使用.NET Framework技術(shù)，代碼具備重復(fù)使用性，便于后續(xù)應(yīng)用升級(jí)。為了與其他系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，采用WCF服務(wù)開放各系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，具有高度統(tǒng)一性、互操作性、安全與可信賴性和兼容性等優(yōu)點(diǎn)。

②操作可行性。系統(tǒng)的用戶包括：臨床醫(yī)師、護(hù)士、質(zhì)控員、醫(yī)院管理層、科研人員及病案管理員等，系統(tǒng)不僅面向各種不同的用戶，操作簡(jiǎn)單、方便，即使操作員不懂計(jì)算機(jī)知識(shí)，亦能輕松掌握操作，具備較強(qiáng)的操作可行性。

1.2 性能需求分析

為了系統(tǒng)能夠安全、可靠的運(yùn)行，尤其在特殊環(huán)境下保持正常運(yùn)行，需要考慮如何保證系統(tǒng)的響應(yīng)能力，即輸入信息反應(yīng)的速度和并行處理能力。在訪問比較頻繁的情況下，系統(tǒng)的響應(yīng)時(shí)間大約在1.000 s內(nèi)。

①并行處理能力。并行處理能力：一個(gè)時(shí)間周期中，系統(tǒng)可接收訪客量的最大值?？紤]廣州市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)際的用戶量，最大并行訪客量應(yīng)該達(dá)到1 000 人。如超過并行最大訪問數(shù)，要有超時(shí)的提示。

②系統(tǒng)可靠性。為了保證系統(tǒng)能夠具備每天24 h，每周7 d不間斷運(yùn)行，系統(tǒng)的核心數(shù)據(jù)處理部分是統(tǒng)一的高性能的SAN架構(gòu)。為了避免系統(tǒng)故障可能造成的數(shù)據(jù)丟失，需要進(jìn)行數(shù)據(jù)自動(dòng)備份與恢復(fù)機(jī)制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。當(dāng)意外的損毀時(shí)，能及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急恢復(fù)機(jī)制，恢復(fù)備份數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

2 系統(tǒng)詳細(xì)設(shè)計(jì)

2.1 網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

結(jié)構(gòu)化電子病歷管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D見圖1。

如圖所示，將EMR電子病歷服務(wù)器均與存儲(chǔ)區(qū)域Network的交換式集線器（Switch）連通，然后通過其連接至磁盤陣列。數(shù)據(jù)中心的設(shè)計(jì)遵循雙鏈路冗余的體系結(jié)構(gòu)，能確保數(shù)據(jù)的讀/寫穩(wěn)定，任何出現(xiàn)單點(diǎn)故障，都不影響系統(tǒng)的正常運(yùn)行。兩套應(yīng)用服務(wù)器都設(shè)置為雙機(jī)高可用模式，對(duì)于每一項(xiàng)服務(wù)，都配備了兩臺(tái)或以上的服務(wù)器。另外服務(wù)器之間的心跳私網(wǎng)，默契地配合著主/從機(jī)的運(yùn)行模式，在訪問量劇增的時(shí)候，主/從機(jī)能自動(dòng)地投入響應(yīng)，達(dá)到一定的請(qǐng)求響應(yīng)速度。

2.2 數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)采用2臺(tái)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器做成雙機(jī)系統(tǒng)，相互作為數(shù)據(jù)冗余，使系統(tǒng)更加可靠，即使其中之一出現(xiàn)故障，系統(tǒng)也能平穩(wěn)地、高效地運(yùn)作。依據(jù)大型中醫(yī)院病歷特點(diǎn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)集中結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)的冗余備份的讀寫方式。2套光纖交換機(jī)加上1套磁盤陣列，構(gòu)成了存儲(chǔ)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)（SAN）。系統(tǒng)配置了2臺(tái)陣列柜，陣列各劃分劃分多外邏輯卷—供不同的應(yīng)用服務(wù)器使用，2臺(tái)陣列柜做Mirror，即鏡像，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同步。為了保證發(fā)生故障時(shí)，主/備服務(wù)器切換的時(shí)候，不需要人工同步文件，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)庫文件均放置于磁盤陣列存儲(chǔ)中。

2.3 系統(tǒng)功能應(yīng)用設(shè)計(jì)

系統(tǒng)提供完整的病歷文書種類模板，符合國家和廣東省中醫(yī)藥局頒發(fā)的病歷書寫規(guī)范要求，各種病歷文書的內(nèi)容，具備較高的完整性和規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員可運(yùn)用系統(tǒng)提供的結(jié)構(gòu)化的模板，快速、便捷地進(jìn)行一個(gè)完整診療周期的文字、符號(hào)、檢驗(yàn)、檢查、圖標(biāo)、分析報(bào)告、醫(yī)學(xué)圖像等資料的錄入工作。系統(tǒng)的主要功能模塊包含以下。

（1）醫(yī)生病案文書錄入。電子病歷書寫器具備以下的功能特點(diǎn)：①提供結(jié)構(gòu)化點(diǎn)選與自由文本錄入的功能，科室醫(yī)生根據(jù)病種調(diào)出結(jié)構(gòu)化模板。提供動(dòng)態(tài)調(diào)出醫(yī)療專用知識(shí)庫（關(guān)鍵詞）功能。②提供部分病歷內(nèi)容自動(dòng)校驗(yàn)功能，在病歷文書書寫時(shí)，當(dāng)錄入不符合信息系統(tǒng)自動(dòng)彈出窗體提醒。③提供檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書的功能。④提供診斷自動(dòng)提取同步功能。⑤提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能。⑥提供三級(jí)檢診的應(yīng)用模塊，分為主任（副主任）、主治醫(yī)師、管床醫(yī)生3個(gè)等級(jí)，不同的等級(jí)的醫(yī)師擁有不同的權(quán)限。上級(jí)醫(yī)師的任何修改和刪除，都會(huì)加上橫線或者紅色字體標(biāo)注，保留下級(jí)醫(yī)師的書寫痕跡。⑦提供屏蔽外部文件復(fù)制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制。

（2）臨床路徑執(zhí)行。臨床路徑系統(tǒng)自動(dòng)在執(zhí)行單上確認(rèn)病歷文書完成人員及完成時(shí)間，并自動(dòng)標(biāo)記完成項(xiàng)目。醫(yī)囑部分需要需要通過接口完成比對(duì)，確定醫(yī)囑單中涉及路徑的醫(yī)囑是否執(zhí)行（比對(duì)功能需要與his系統(tǒng)接口，醫(yī)生下達(dá)并提交醫(yī)囑時(shí)通過接口將醫(yī)囑信息返回到路徑系統(tǒng)，同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記執(zhí)行單中提交的醫(yī)囑項(xiàng)目需要醫(yī)務(wù)人員手工確認(rèn)完成項(xiàng)目）。

（3）質(zhì)控管理。提供院級(jí)質(zhì)控信息總覽功能，按審查時(shí)間或科室查詢所有科室在院患者的入院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)查房、副主任以上醫(yī)師查房、出院記錄、階段小結(jié)、死亡記錄、死亡討論記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、術(shù)后首日病程記錄的不合格份數(shù)、總份數(shù)和百分比。

（4）護(hù)理記錄或護(hù)理文書。①提供護(hù)理各類文書模板的功能；②提供動(dòng)態(tài)調(diào)出醫(yī)療專用知識(shí)庫（關(guān)鍵詞）功能；③提供部分病歷內(nèi)容自動(dòng)校驗(yàn)功能；④提供檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書的功能；⑤提供醫(yī)療文書常用的特殊符號(hào)集寫回病歷文書的功能。

3 應(yīng)用效果

該系統(tǒng)在廣州某三級(jí)甲等大型中醫(yī)院得到了全面的推廣，覆蓋了住院的49個(gè)病區(qū)和門診的35個(gè)科室，覆蓋率達(dá)到100%。①實(shí)施電子病歷提高了醫(yī)療工作質(zhì)量。②系統(tǒng)提供了各種不同的模板和醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，方便醫(yī)生引用，提高了工作效率。③醫(yī)學(xué)資源共享，通過醫(yī)院數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，電子病歷的數(shù)據(jù)和其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)，包括醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、圖像系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等系統(tǒng)的信息都能無縫的對(duì)接和共享，臨床一線醫(yī)師，可以非常方便的把這些信息插入病歷中。④病歷質(zhì)控管理更加高效，監(jiān)督更加及時(shí)，病歷出現(xiàn)問題，能快速的反饋整改。

4 結(jié)語

該文分析了新醫(yī)療改革形勢(shì)下，結(jié)構(gòu)化電子病歷信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路，并提供了符合大型中醫(yī)院實(shí)際需要的具體實(shí)現(xiàn)模樣，介紹了系統(tǒng)的各種主要功能，符合衛(wèi)生部制定的最新政策規(guī)范。系統(tǒng)由于采用了當(dāng)前主流的技術(shù)，也具備一定的前瞻性，可擴(kuò)展性和穩(wěn)定性，能與醫(yī)院當(dāng)前其他系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫的信息共享。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了病歷的規(guī)范化管理，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，全面提高了醫(yī)、護(hù)、研、管理層的工作效率，在醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)上，具備重大現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2018-02-23）