淺談醫(yī)院管理改革中醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)

陳兆哲 毛勇超 黃歡歡

[摘要] 醫(yī)院管理改革涉及到方方面面，其中醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)是醫(yī)院管理改革中重要的一環(huán)，該文從當(dāng)前的醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)，分析探討了目前常見于醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)體系執(zhí)行情況及其存在的問題，參考了國(guó)外績(jī)效體系建設(shè)的情況，得出了在當(dāng)前新醫(yī)改推進(jìn)的情況下，目前的醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系已經(jīng)不符合時(shí)代發(fā)展需要結(jié)論，提出了具體構(gòu)建新的醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系的設(shè)想。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系；公立醫(yī)院；醫(yī)院管理；醫(yī)改

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（a）-0066-02

醫(yī)院管理改革涉及到方方面面，千絲萬縷，包括管理體制改革、補(bǔ)償機(jī)制改革、財(cái)務(wù)制度改革等方面，而其中醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)是醫(yī)院管理改革中重要的一環(huán)，是醫(yī)改關(guān)鍵的步驟，涉及到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和效率。醫(yī)院管理改革的成功與否與醫(yī)生工作的積極性直接相關(guān)，所以醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)，顯得十分重要和迫切?？?jī)效管理早期主要應(yīng)用于企業(yè)或公共部門的管理領(lǐng)域，由于其良好的管理效能，現(xiàn)已廣泛地被衛(wèi)生行業(yè)所應(yīng)用[1]。

公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是群眾滿意、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，打破醫(yī)院的逐利機(jī)制，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，是公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要原則，也是促使公立醫(yī)院回歸的主要方向。但是目前公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過快，內(nèi)涵建設(shè)嚴(yán)重不足，其中醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)存在著諸多形式，出現(xiàn)了諸多問題。該文把目前公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)情況分出以下類型，并進(jìn)行分析。

第一類：醫(yī)院無醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系

國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院其實(shí)并沒有實(shí)質(zhì)性醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)考核仍然停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，吃大鍋飯的狀態(tài)十分嚴(yán)重，人浮于事，工作效率評(píng)價(jià)和考核浮于形式?jīng)]有處罰和激勵(lì)，其基礎(chǔ)工資沿用職稱評(píng)審的級(jí)別，由政府支付買單，績(jī)效工資無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，甚至是根據(jù)醫(yī)院管理層心情發(fā)放，多干少干一個(gè)樣，干得好干得差也一個(gè)樣，此類醫(yī)院醫(yī)生無評(píng)價(jià)體系更談不上考核體系，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得不到評(píng)估得不到體現(xiàn)。醫(yī)院如此狀態(tài)既無評(píng)價(jià)體系也無考核和激勵(lì)機(jī)制，那么支撐醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)生努力工作付出的動(dòng)力僅僅是醫(yī)生的職業(yè)操守和他們的道德底線！另一部分重要的原因是藥品耗材灰色收入的補(bǔ)償機(jī)制的存在。這種類型的公立醫(yī)院雖然沒有考核評(píng)價(jià)機(jī)制但是由于存在著藥品耗材灰色利益收入的存在，群眾看病負(fù)擔(dān)并沒有減輕，逐利是人的天性，在沒有考核評(píng)價(jià)的體制下，放任自流，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)不可能減輕。導(dǎo)致醫(yī)院無績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系的出現(xiàn)原因是多方面的：有醫(yī)院管理層懶政思維的存在，也有由于沒有政府層面制定出臺(tái)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系的原因。同時(shí)各家醫(yī)院?jiǎn)畏街贫ǖ脑u(píng)價(jià)考核體系存在著政策層面的風(fēng)險(xiǎn)。

第二類：盈利模式下的經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向體系

醫(yī)院建立起了一整套的盈利模式下的經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向體系。其盈利體系的結(jié)構(gòu)模式：①組織體系：由醫(yī)院和科室兩級(jí)管理垂直結(jié)構(gòu)組成，醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)科室工作計(jì)劃的督導(dǎo)和監(jiān)督，科室負(fù)責(zé)具體落實(shí)。②激勵(lì)措施：醫(yī)院在每年年初制定出當(dāng)年的具體工作計(jì)劃，包括創(chuàng)收計(jì)劃、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、糾紛控制、質(zhì)量指標(biāo)等，并且制定出經(jīng)濟(jì)處罰措施和獎(jiǎng)勵(lì)措施，其總體目標(biāo)是盈利。③醫(yī)生經(jīng)濟(jì)任務(wù)：科室在接受醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo)后，在科室內(nèi)進(jìn)行分解，落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生個(gè)人，其處罰和獎(jiǎng)勵(lì)，與完成任務(wù)的情況直接掛鉤。醫(yī)院要求盈利，其目標(biāo)當(dāng)然是在安全、無糾紛的前提下盈利，總體醫(yī)院的目標(biāo)和醫(yī)生達(dá)成了一致，因?yàn)獒t(yī)院通過醫(yī)生的工作盈利，醫(yī)生通過醫(yī)院的獎(jiǎng)金和藥品灰色收入的雙重激勵(lì)盈利，加劇了患者的看病負(fù)擔(dān)。存在的問題：把看病當(dāng)成經(jīng)營(yíng)，把醫(yī)生作為一種盈利的工具，很顯然這種醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系與當(dāng)前醫(yī)改的需要與醫(yī)改的目標(biāo)是背道而馳的。

第三類：隱蔽狀態(tài)下的經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向體系

雖然醫(yī)院在年初從來不給醫(yī)院和科室定制任務(wù)量，也不要求醫(yī)生創(chuàng)收，因?yàn)樵缭?009年2月4日衛(wèi)生部發(fā)出通報(bào)強(qiáng)調(diào)：“嚴(yán)禁全國(guó)各級(jí)各類公立醫(yī)院向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與科室經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤。”根據(jù)《通報(bào)》要求，給醫(yī)院和科室定制創(chuàng)收任務(wù)量是違規(guī)行為！但是由于存在著經(jīng)濟(jì)利益的誘導(dǎo)，醫(yī)院出臺(tái)的政策進(jìn)行了變通，變相地進(jìn)行著經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向體系的構(gòu)建。其盈利體系的結(jié)構(gòu)模式變相為：①醫(yī)院和科室兩級(jí)結(jié)構(gòu)垂直管理，醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)科室工作計(jì)劃的督導(dǎo)和監(jiān)督，科室負(fù)責(zé)落實(shí)。②激勵(lì)措施：醫(yī)院在年初制定出每年的工作計(jì)劃，主要提出節(jié)約增收的概念，同時(shí)包括糾紛控制、質(zhì)量指標(biāo)等，制定出節(jié)約增收處罰措施和獎(jiǎng)勵(lì)措施，其總體目標(biāo)還是盈利，只是在盈利的名目上做了改動(dòng)比如：節(jié)約獎(jiǎng)、管理創(chuàng)新月獎(jiǎng)、季度獎(jiǎng)、年度獎(jiǎng)等，其獎(jiǎng)勵(lì)的表象雖然標(biāo)注于其他服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)際上醫(yī)院依然根據(jù)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)和盈利情況發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

其他類型：其他類型是在以上模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行著變化和變通或者相互交錯(cuò)，其總體目標(biāo)依然是以患者為盈利目標(biāo)。

新的醫(yī)改正如火如荼地進(jìn)行著，其目標(biāo)是醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，也就是不存在盈利狀態(tài)，以上多種醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系都是以盈利為目標(biāo)，顯然與中央的精神和老百姓的期盼是背道而馳的。那么到底需要一種怎樣的績(jī)效評(píng)價(jià)體系呢？其目標(biāo)是什么呢？其他國(guó)家績(jī)效考核如何做的呢？英國(guó)的NHS繢效評(píng)價(jià)框架：評(píng)價(jià)結(jié)果分為不合格、運(yùn)行不佳、一般、優(yōu)秀分為4類并每季度在國(guó)家衛(wèi)生部的出版物上發(fā)布[2]，并公布了臨床醫(yī)生服務(wù)績(jī)效的對(duì)比信息，為了追求自身的價(jià)值體現(xiàn)，努力以最優(yōu)秀的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)來改進(jìn)工作。美國(guó)的ORYX評(píng)價(jià)方案：評(píng)價(jià)指標(biāo)具體到患者滿意度、醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、臨床績(jī)效情況等[3]其他國(guó)家對(duì)績(jī)效的考核有著國(guó)家層面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格指標(biāo)，只是考核的對(duì)象可以是醫(yī)院或者是醫(yī)生。

我國(guó)醫(yī)院的遠(yuǎn)景目標(biāo)應(yīng)堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，牢固樹立為人民群眾健康服務(wù)的思想，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求[4]，2016年10月25日《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》由中共中央國(guó)務(wù)院聯(lián)合印發(fā)，其中的指導(dǎo)思想指出：堅(jiān)持正確的衛(wèi)生和健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)，完善健康保障，建設(shè)健康環(huán)境，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，指導(dǎo)健康融入所有政策之中[2]，由此可見保障人民群眾健康是我們工作的目標(biāo)。那么應(yīng)該建立起一套以保障人民群眾健康為唯一目標(biāo)的評(píng)價(jià)考核體系是當(dāng)代醫(yī)院管理的核心，一切以人民群眾健康為出發(fā)點(diǎn)，一切以人民群眾健康為工作的切入點(diǎn)和考核點(diǎn)，是獨(dú)具中國(guó)特色社會(huì)主義的醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系。

美國(guó)著名的醫(yī)生特魯多說：“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這充分反映了醫(yī)生的工作是服務(wù)患者的理念而不是淪為藥企的推銷員，醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系建設(shè)就是以保障人民群眾健康為唯一目標(biāo)的前提下，以醫(yī)生服務(wù)病人維度為評(píng)價(jià)點(diǎn)，制定出國(guó)家統(tǒng)一的主考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和可供醫(yī)生個(gè)體化選擇的副評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善作為績(jī)效評(píng)價(jià)的靈魂，以評(píng)價(jià)考核節(jié)點(diǎn)為基礎(chǔ)計(jì)得分值，從分值上客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作能力、工作效率、勞動(dòng)強(qiáng)度和工作量，依據(jù)考核結(jié)果的分值支付醫(yī)生的報(bào)酬。醫(yī)生的工作往往都是零碎的、繁瑣的工作，可以將醫(yī)生日常的每一項(xiàng)工作和服務(wù)內(nèi)容分成不同的節(jié)點(diǎn)來進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，計(jì)算得分值，當(dāng)然應(yīng)該將主要影響患者健康的工作作為評(píng)價(jià)考核重點(diǎn)，評(píng)價(jià)考核點(diǎn)的確比較繁多，計(jì)算存在一定的難度，隨著我國(guó)信息時(shí)代和大數(shù)據(jù)分析時(shí)代的到來，零碎的繁瑣的工作已經(jīng)由大數(shù)據(jù)分析所代替，矛盾點(diǎn)將迎刃而解！借助于大數(shù)據(jù)時(shí)代的精準(zhǔn)分析，將會(huì)很客觀公正地考評(píng)價(jià)核醫(yī)生的行為和工作，將能夠給予醫(yī)生公正合理的報(bào)酬，將對(duì)醫(yī)生隊(duì)伍起到更好的激勵(lì)作用，為整體醫(yī)改的成功奠定基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜?？?，高錄濤，王軍.實(shí)施績(jī)效管理推動(dòng)醫(yī)院快速可持續(xù)發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009（5）：54-56.

[2] Gould M.Nhs star rating system is misleading statisticians say[J].bmj.2003，327（7422）：1088.

[3] Hurst J，M jee-Hughes.Performance measureent and performance management in OECD health[Z].OECD Labour Market and Social Policy Occasional paper，2001.

[4] 謝鋼，王輝，林琦遠(yuǎn).公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009（4）：l-4.

[5] 譚敦民.解讀《健康中國(guó)2030"規(guī)劃綱要》，2017（1）：4-5.

（收稿日期：2018-09-02）