膀胱腫瘤單病種付費效果分析及管理方法探討

李誠

[摘要] 目前，全國大力推廣住院醫(yī)療費用單病種結(jié)算，該付費方式有效推動了醫(yī)院臨床診療規(guī)范的管理，鼓勵臨床醫(yī)師在保證醫(yī)療質(zhì)量的條件下嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，大大降低了患者的醫(yī)療費用壓力。該文通過普通結(jié)算方式與單病種付費結(jié)算方式的數(shù)據(jù)對比分析，展現(xiàn)了單病種結(jié)算的實施效果，同時探討了單病種付費實施后面臨的一些難題，探索進(jìn)一步完善管理單病種結(jié)算制度的方法。

[關(guān)鍵詞] 單病種；醫(yī)保管理；醫(yī)保支付方式改革；臨床路徑

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0103-02

[Abstract] At present， nationwide efforts are made to promote the settlement of inpatient medical bills. This method of payment effectively promotes the management of clinical diagnosis and treatment standards in hospitals， and encourages clinicians to strictly control medical costs under the conditions of ensuring medical quality， thereby greatly reducing the pressure on patients' medical expenses. This article compares and analyzes the data of the common settlement method and the single-disease payment settlement method to demonstrate the effect of single-species settlement. At the same time， it discusses some difficulties faced by the single-disease implementation and explores how to further improve the management of the single-disease settlement system.

[Key words] Single disease； Medicare management； Medicare payment method reform； Clinical pathway

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，2017年6月國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見中指出：要重點推行按病種付費，原則上對治療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確，治療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費[1]。通過醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為。在臨床路徑基礎(chǔ)上，能科學(xué)評估單病種診療成本，制定單病種定額支付方式，可從根本上降低醫(yī)療成本、遏制醫(yī)療費用不合理增長，同時減少可不必要的醫(yī)療資源浪費[2]。天津市目前已開展了167個病種實行單病種付費的支付方式。該院自2017年對部分疾病實行單病種結(jié)算，該文中選取了2016年1月—2017年12月收治的膀胱腫瘤患者的費用信息，分為普通結(jié)算組和按病種結(jié)算組進(jìn)行統(tǒng)計，著重分析單病種付費的實施效果，探討醫(yī)院對單病種付費相關(guān)管理方法。

1 病種付費方式

天津市的病種付費方式實施據(jù)實結(jié)算，不納入醫(yī)療機構(gòu)總額指標(biāo)管理。病種付費標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金和參保人員向醫(yī)院付費的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，包含病種一次住院或日間手術(shù)治療過程中，所涉及的床位費、護理費、診療費、藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費、材料費等全部醫(yī)療費用，超出醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)的床位費用除外[3]。住院病種費用，由基本醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照病種付費標(biāo)準(zhǔn)支付。其中，個人負(fù)擔(dān)部分以實際發(fā)生費用、病種付費標(biāo)準(zhǔn)兩者的較低值為結(jié)算依據(jù)。個人負(fù)擔(dān)以外，不足病種付費標(biāo)準(zhǔn)的部分，由基本醫(yī)?；鹧a足。

2 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)選取2016年1月—2017年12月的膀胱腫瘤200份病歷進(jìn)行統(tǒng)計分析。天津市膀胱腫瘤病種支付標(biāo)準(zhǔn)為23 700元。病歷篩選條件：①符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程；②行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。病歷分組：普通結(jié)算組共100例，其中城鎮(zhèn)職工75例，城鎮(zhèn)居民25例；按病種結(jié)算組共100例，其中城鎮(zhèn)職工75例，城鎮(zhèn)居民25例。

對兩組醫(yī)療費用各項占比進(jìn)行了統(tǒng)計，詳見表1。

通過對200份病歷患者人員類別、起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、歸類，選取部分起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例相同的病歷的醫(yī)保支付占比及自付費用占比進(jìn)行分類比較（見表2），對比在相同報銷條件下患者的自付水平變化。

3 實行單病種付費效果分析

3.1 醫(yī)療費用占比分析

按單病種付費的疾病一般是選擇不含并發(fā)癥、相對獨立的疾病進(jìn)行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，是對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式[4]。從表1中可看出按病種結(jié)算組均費用、平均住院日和藥占比與普通結(jié)算組相比均有降低，手術(shù)費和醫(yī)用材料占比按病種結(jié)算組略高于普通結(jié)算組。從醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)上看，按病種付費組的藥占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通結(jié)算組，病種支付標(biāo)準(zhǔn)的實施促使醫(yī)生在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下更注重對藥品種類的選擇，藥品占比的降低帶動了手術(shù)費及醫(yī)用材料費用的占比升高，另外2017年天津市調(diào)整提高了部分手術(shù)收費價格也是造成手術(shù)費用占比提高的原因之一。均費用和平均住院日的下降反應(yīng)了按病種付費結(jié)算后降低了醫(yī)療服務(wù)成本，達(dá)到了控費的目標(biāo)。

3.2 醫(yī)保支付及患者自付占比分析

在病種付費結(jié)算方式中，不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例會影響患者的自付水平，表2中選取條件相同的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，排除了因起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例對患者及醫(yī)保付費比例的影響。從表2統(tǒng)計結(jié)果來看，按病種付費結(jié)算方式大大降低了患者的自付費用，極大減輕了患者的醫(yī)療費用壓力。在普通結(jié)算方式中，患者需要支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用、自費費用及自付比例部分的費用，因此雖然報銷比例看似不低但實際自付費用負(fù)擔(dān)依舊很大。當(dāng)然，患者的自付費用少了勢必造成醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的比例增高，但從長遠(yuǎn)看病種付費方式提高了醫(yī)院控制醫(yī)療費用的積極性，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，能降低醫(yī)療費用。

4 單病種付費醫(yī)院管理方法探討

4.1 單病種付費方式的醫(yī)院管理難題

單病種結(jié)算作為新型的支付方式，在發(fā)展初期難免會遇到一些管理上的問題：①單病種限制條件多，患者入組的選擇難題，特別是有嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥的患者無法入組[5]。因為患者的身體情況有時千差萬別，例如術(shù)中的監(jiān)測各有不同，有些患者只需普通監(jiān)測，重病的患者就需要高端的技術(shù)監(jiān)測，在病情危急時能早發(fā)現(xiàn)、早治療[6]。這就造成雖然是治療同種疾病但醫(yī)療技術(shù)手段會有一定差別。②由于單病種結(jié)算的價格優(yōu)勢，會使患者有趨向性地選取某家醫(yī)療機構(gòu)或某種治療方式，一味地向“錢”看而忽視了自身的治療需求，同時由于病種費用不計入醫(yī)保管理指標(biāo)，難免造成醫(yī)院對重病患者的推諉現(xiàn)象。③因單病種疾病入院，但因不符合入組條件而按普通醫(yī)保結(jié)算方式結(jié)算的患者，因自付費用的差距造成的心理落差會引起患者及家屬的不良情緒，加重醫(yī)患矛盾，據(jù)醫(yī)院開展單病種結(jié)算的科室醫(yī)師反映，他們在與患者交代醫(yī)療費用等相關(guān)問題時總會遇到此類問題。

4.2 單病種付費方式的管理方法探討

①醫(yī)院科室應(yīng)當(dāng)加強臨床路徑管理，做到合理收治、合理診療、合理收費。對于符合病種入組條件的患者不能因費用問題退出病種付費，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出付費標(biāo)準(zhǔn)的變異病例，可遵循社保單病種變異病例補償機制，超出付費標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療費用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。②社保相關(guān)部門應(yīng)推進(jìn)信息公開，宣傳政策、實施病種、付費標(biāo)準(zhǔn)等信息，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。醫(yī)院也應(yīng)加強醫(yī)療責(zé)任感，不能因為醫(yī)保支付方式的變化而忽視醫(yī)院診治疾病的功能定位。③醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將規(guī)范診療行為的理念實行于所有診療服務(wù)中，不因是否入組單病種結(jié)算而有差別對待，杜絕“過度”醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，通過提高醫(yī)療服務(wù)水平提升醫(yī)院競爭力。

由于患者個體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測性，會出現(xiàn)一些偏離臨床路徑的差異，因此開展臨床路徑、執(zhí)行規(guī)范的收費標(biāo)準(zhǔn)需要一個過程，需要從現(xiàn)有的收費水平逐步過渡到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[7]。研究單病種支付方式，就要在現(xiàn)有條件下探索適合中國國情的社會醫(yī)療保險支付制度，既要科學(xué)合理、簡單易行，又要有效控制醫(yī)療費用不合理增長；既能減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，又能使醫(yī)院得到合理補償；還要使醫(yī)療保險基金能收支平衡[8]。而單病種付費的順利實施更離不開社保相關(guān)部門和醫(yī)院管理部門的引導(dǎo)和監(jiān)督。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 張艷芳，劉忠和，熊小平，等.臨床路徑單病種定額支付方式對醫(yī)療費用的影響[J].中國病案，2013，14（1）：43-45.

[3] 天津市人力資源和社會保障局.市人力社保局關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種付費試點工作的通知[Z].2016-4-23.

[4] 羅琪，應(yīng)可滿.醫(yī)療保險按病種付費研究綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（4）：264-267.

[5] 高峰，陶玉長，袁志芳，等.單病種付費制度探討[J].中國病案，2013，14（1）：59-60.

[6] 王曉琨.“單病種付費”實施之路還有很長[N].首都醫(yī)藥，2011-07.

[7] 吳萍，王瑛.醫(yī)療保險單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（2）：265-269.

[8] 程曉明.我國單病種費用結(jié)算方式研究思路與應(yīng)用[J].中國醫(yī)療保險，2009（5）：29-30.

（收稿日期：2018-03-31）