伴發(fā)肝功能異常的普外科患者圍手術(shù)期管理

崔大偉

[摘要] 伴發(fā)肝功能異常會(huì)普外科患者圍手術(shù)期管理難點(diǎn)，與營養(yǎng)不良、術(shù)后腹脹與便秘等術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，伴肝炎、肝纖維化對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生率更高。基本處理包括術(shù)前全身狀態(tài)評(píng)估、乙肝處理、肝硬化處理、腸道準(zhǔn)備、抗感染處理，術(shù)后早期監(jiān)護(hù)與護(hù)理、加強(qiáng)呼吸管理、多模式鎮(zhèn)痛、消化道癥狀預(yù)防、合理使用利尿劑、肝功能監(jiān)測(cè)與抗病毒治療、營養(yǎng)支持。伴發(fā)肝功能異常的普外科病人圍手術(shù)期管理仍然存在許多爭(zhēng)議，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法不成熟。術(shù)后肝細(xì)胞再生、保護(hù)藥物的應(yīng)用、肝臟代謝管理、抗生素使用的方法法不明確，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 肝功能異常；普外科；圍手術(shù)期；管理

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（c）-0046-02

肝臟是人體最大的腺體，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血液循環(huán)豐富、生理功能繁多，是人機(jī)體能量及物質(zhì)代謝的中心，其他臟器無法替代肝臟的作用，與免疫失衡、營養(yǎng)不良、血栓形成等因素有關(guān)[1]。肝功能異常并不少見，多見于慢性肝炎、肝硬化對(duì)象，因人口老齡化、酗酒人群，發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。目前有關(guān)于伴有發(fā)肝功能異常的普外科病人圍手術(shù)期管理方案仍不成熟，以下就此進(jìn)行概述。

1 肝功能異常對(duì)手術(shù)的影響

肝功能異常少見，其中絕大多數(shù)為一過性、急性的，如藥物相關(guān)肝功能異常。但臨床不乏肝炎、肝硬化引起的肝功能異常，此類對(duì)象不能通過擇期手術(shù)恢復(fù)。肝功能失常會(huì)導(dǎo)致凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂、營養(yǎng)不良、代謝紊亂，這直接影響患者的預(yù)后[2]。特別是那些病情比較嚴(yán)重的對(duì)象，患者可能伴有門脈高壓、胃底靜脈曲張、腹水、脾功能亢進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升[3]。因此在相同的年齡、性別、手術(shù)類型情況下，伴肝炎、肝纖維化對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生率更高。特別是營養(yǎng)不良、術(shù)后腹脹與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。肝臟的功能無法得到替代，一旦出現(xiàn)失常，在手術(shù)打擊情況下，便極易因此出現(xiàn)肝功能損傷加重，從而誘發(fā)營養(yǎng)不良、代謝紊亂等一系列病理表現(xiàn)，反過來加重原發(fā)肝臟疾病[4]。這對(duì)于肝硬化、肝炎患者而言可能是無法接受的。

2 圍術(shù)期的基本處理

2.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

①全身狀況評(píng)估：進(jìn)行活動(dòng)功能評(píng)分，術(shù)前偏瘦的對(duì)象，都進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估患者全身器官功能，是否存在心血管、泌尿、呼吸等系統(tǒng)病史，是否服用的相關(guān)藥物，特別是抗凝藥物，進(jìn)行病史、體檢病史、心肺功能檢查，合并糖尿病對(duì)象將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

②乙肝處理：乙肝患者進(jìn)行術(shù)前HBV復(fù)制檢查，測(cè)定拷貝數(shù)，高拷貝（>7單位）對(duì)象，則抗病毒治療而后擇期手術(shù)，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)HBV-DNA高滴度，以指導(dǎo)術(shù)后抗病毒治療。

③肝硬化處理：檢測(cè)APRI指數(shù)（AST/PLT），評(píng)估肝硬化抗應(yīng)激能力，同時(shí)評(píng)估是否存在門靜脈高壓、胃底曲張，檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、PLT結(jié)合CT檢查，分析是否存在脾功能亢進(jìn)，若肝功能較差Child-Pugh3級(jí)，無急診手術(shù)需求，需要進(jìn)行基礎(chǔ)治療進(jìn)行護(hù)肝治療，再擇期手術(shù)后。

④腸道準(zhǔn)備，根據(jù)ERAS理念，進(jìn)行非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d給予正整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，少量、多次口服以保護(hù)肝功能。

⑤抗感染處理：術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，麻醉前30 min靜脈滴注，確保藥物能夠覆蓋。

2.2 術(shù)后處理

①早期監(jiān)護(hù)與護(hù)理：當(dāng)日需要考慮安置到重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)檢查，維持平均動(dòng)脈壓>100 mmHg，以利于維持血流灌注。血紅蛋白<80 g/L對(duì)象，輸注紅細(xì)胞懸液1～2 U，以改善氧合。低血壓患者給予小劑量苯腎上腺素、去甲腎上腺素將血壓維持在120/80～130/90 mmHg。

②加強(qiáng)呼吸管理：未拔出氣管插管時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性通氣，隨著麻醉清醒，采取自主呼吸模式，協(xié)助自主呼吸的恢復(fù)。

③多模式鎮(zhèn)痛，肝功能異?；颊邥?huì)出現(xiàn)藥物代謝問題，從而影響麻醉質(zhì)量，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，可嘗試選擇自控陣痛。

④消化道癥狀預(yù)防：術(shù)后可嘗試使用術(shù)后靜脈滴注5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防嘔吐，必要時(shí)聯(lián)合地塞米松、氟哌利多。

⑤液體管理：根據(jù)引流量、尿量、中心靜脈壓加強(qiáng)輸液管理，控制輸入量管理，避免胸腹腔積液，早期記錄出入量。

⑥合理使用利尿劑，肝硬化患者可能伴有腹腔積液，需要合理使用利尿劑。合理使用螺內(nèi)酯、呋塞米，及時(shí)復(fù)查水電解質(zhì)、肝腎功能，防治水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不良。

⑦肝功能監(jiān)測(cè)與抗病毒治療：繼續(xù)進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)、護(hù)肝治療，監(jiān)測(cè)ALT、AST指標(biāo)，特別是術(shù)后2～3 d酶譜變化，術(shù)后2 h開始第1次檢查，若PLT下降到100×109/L以下，可能與肝功能失常相關(guān)的出血。合理的使用護(hù)肝藥物，包括抗炎藥物、磷脂類藥物、解毒類藥物、利膽類藥物，可聯(lián)合使用，但不聯(lián)合使用同類藥物。

⑧術(shù)后營養(yǎng)支持：重視引流液的病原學(xué)，糾正術(shù)后低蛋白血癥，重視營養(yǎng)支持、代謝支持，嚴(yán)格的營養(yǎng)支持設(shè)計(jì)，必要時(shí)給予微生態(tài)支持。Ⅷ預(yù)防深靜脈血栓，肝功能不良對(duì)象常伴有血凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，需要加強(qiáng)深靜脈血栓的預(yù)防。

3 圍手術(shù)期管理要點(diǎn)

在伴發(fā)肝功能異常的普外科患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此需要從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：①術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備需要更為完全，病毒性肝炎對(duì)象選擇性抗病毒治療，脾功能亢進(jìn)對(duì)象需要進(jìn)行護(hù)肝治療，規(guī)范應(yīng)用抗生素、非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[5]。病情嚴(yán)重的對(duì)象，還需要進(jìn)行胃鏡檢查，以判斷是否胃底靜脈曲張，預(yù)防出血；②術(shù)后處理，需要更為細(xì)致的麻醉、蘇醒監(jiān)護(hù)，這與肝代謝異常引起的麻醉藥物代謝失衡有關(guān)；③重視營養(yǎng)、代謝的支持、糾正低蛋白血癥與水電解質(zhì)紊亂；④監(jiān)測(cè)肝功能、乙肝病毒滴度、引流液病原學(xué)，指導(dǎo)保肝、抗病毒、抗感染治療[6]。目前，對(duì)于嚴(yán)重的肝功能異常的對(duì)象，若需要手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)仍然比較高，有許多圍術(shù)期管理策略還不夠成熟，如對(duì)于圍術(shù)期抗病毒治療適應(yīng)證、方法仍然存在爭(zhēng)議，今后仍然有必要開展深入研究，以明確處理標(biāo)準(zhǔn)[7]。需要注意的是，對(duì)于慢性肝功能損傷對(duì)象，部分需要擇期手術(shù)，而普外科多見急診手術(shù)，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)便非常必要，對(duì)于急性肝損傷，明確手術(shù)時(shí)機(jī)更為關(guān)鍵[8]。

4 圍手術(shù)期管理的爭(zhēng)議

4.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

目前，用于肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估方法較多，包括肝臟血清生化試驗(yàn)、綜合評(píng)分系統(tǒng)、定量試驗(yàn)、影像學(xué)檢查等。對(duì)于普通的肝功能損傷評(píng)估并不困難。而對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷對(duì)象，如何進(jìn)行有效的肝功能評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有待尚且。特別是那些乙肝病毒攜帶對(duì)象，手術(shù)是否會(huì)增加病毒復(fù)制活躍，進(jìn)展為慢性乙型病毒性肝炎值得深入研究[9]。單純采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)分方法比較簡(jiǎn)單，不能評(píng)價(jià)顯著的實(shí)驗(yàn)室異常，存在分值相同，但是并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異的情況。這就要求醫(yī)院需要針對(duì)性評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)并發(fā)癥一項(xiàng)一項(xiàng)地進(jìn)行分析。

4.2 術(shù)后肝細(xì)胞再生、保護(hù)藥物的應(yīng)用

肝功能嚴(yán)重異常的對(duì)象，手術(shù)應(yīng)激會(huì)對(duì)肝臟造成二次打擊，若能夠給予肝功能再生、保護(hù)藥物，對(duì)于預(yù)防急性肝損傷有積極意義。但目前尚缺乏藥物品種可供選擇，也缺乏使用標(biāo)準(zhǔn)[10]。如對(duì)于活動(dòng)期的乙型肝炎，使用抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)不夠明晰，此外還存在部分特殊的患者，如妊娠合并乙肝攜帶，進(jìn)行普外科手術(shù)，如何進(jìn)行抗病毒治療，這些都需要進(jìn)行深入研究。

4.3 肝臟代謝的管理

肝功能異常受手術(shù)的影響，會(huì)出現(xiàn)肝臟能量代謝異常，術(shù)后需要加強(qiáng)代謝管理，但目前缺乏明確的代謝管理方案，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件也存在顯著差異。從改善代謝的角度來看，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充線粒體的能力，補(bǔ)充充足的胰島素、支鏈氨基酸營養(yǎng)支持，適量補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，中農(nóng)時(shí)補(bǔ)充足夠的支鏈氨基酸。

4.4 抗生素的應(yīng)用

術(shù)后全身治療需要重視胃腸功能恢復(fù)，容易出現(xiàn)腸黏膜屏障功能，容易出腸源性感染，但是如何有效利用抗生素缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)?？股乇旧磉€會(huì)引起腸道菌群移位，如何合理應(yīng)用抗生素值得深入研究[10]。

5 小結(jié)

伴發(fā)肝功能異常的普外科病人并發(fā)癥發(fā)生率更高，需要重視圍手術(shù)期管理，重視保肝、肝功能檢測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防。但目前針對(duì)術(shù)后肝細(xì)胞再生、保護(hù)藥物的應(yīng)用、肝臟代謝管理、抗生素使用的方法不明確，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。今后有必要開展更多的基礎(chǔ)研究，以制定更細(xì)致的圍術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李坤，曹景玉，吳力群.肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)解讀[J].肝癌電子雜志，2017，4（3）：14-18.

[2] 陳孝平，毛一雷，仇毓東，等.肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)[J].中國實(shí)用外科雜志，2017，37（5）：525-530.

[3] 徐威，毛一雷.肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理[J].臨床外科雜志，2017，25（3）：172-176.

[4] 劉連新，孟凡征.肝硬化病人圍手術(shù)期出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中國實(shí)用外科雜志，2017，37（2）：124-128.

[5] Goodenough CJ，Liang MK，Nguyen MT，et al.Preoperative glycosylated hemoglobin and postoperative glucose together predict major complications after abdominal surgery[J].J Am Coll Surg，2015，221（4）：854-861.

[6] Omran YA，Anwar MO，Omran YA，et al. Re：Enhanced recovery after surgery in microvascular breast reconstruction[J].Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery，2015， 68（5）：743-744.

[7] 俞亞紅.肝功能不全患者術(shù)中的容量管理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（5）：31-32.

[8] 趙連榮，殷紅專，竇曉光.伴發(fā)肝功能異常的普外科病人圍手術(shù)期管理[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，32（1）：70-72.

[9] 王磊.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的臨床效果研究[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（2）：60-61.

[10] 王虹.肝硬化患者圍手術(shù)期抗生素的使用和感染因素分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（A4）：211.

（收稿日期：2018-03-21）