醫(yī)教協(xié)同理念下臨床教學(xué)的思考與探索

臧傳明　侯建成　任重　朱文赫　鄭中華

[摘要] 醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的有效途徑。深化學(xué)校、醫(yī)院臨床教學(xué)的教育改革，建立完善畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，是醫(yī)學(xué)教育工作者肩上的重要任務(wù)，做到創(chuàng)新體制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同管理。采用多種教學(xué)帶教方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式大力發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高了臨床教育教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和分析、解決問題的能力。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)教協(xié)同；臨床教學(xué)；繼續(xù)教育；互聯(lián)網(wǎng)+；教學(xué)質(zhì)量

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0103-03

醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要保障。2014年6月份，教育部等六部門以教研〔2014〕2號印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[1]。主要舉措是：深化院校教育改革，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量；建立健全畢業(yè)后教育制度，培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師；完善繼續(xù)教育體系，提升衛(wèi)生計(jì)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)。為深入貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，2017年7月份，經(jīng)國務(wù)院同意，提出《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號）[2]，確定了醫(yī)學(xué)教育工作的發(fā)展目標(biāo)和主要工作任務(wù)，要求中指出，要深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，要建立完善畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，要健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評估，創(chuàng)新體制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同管理。

1 臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，是醫(yī)學(xué)生將課堂教學(xué)理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過度環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵階段。教學(xué)方法的應(yīng)用對臨床實(shí)踐的教學(xué)效果有著重要的影響，嘗試并創(chuàng)新教學(xué)方法，以及多種教學(xué)方法的融合教學(xué)，提高臨床教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

2 多種教學(xué)方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法

在當(dāng)前教育形勢下，多種教學(xué)方法的應(yīng)用，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，但無論如何發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)方法的地位無法被取代。傳統(tǒng)教學(xué)方法（LBL，Lecture Based Learning）主要以老師對臨床教學(xué)基本知識點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)的講解、歸納、示范為主，完成教學(xué)大綱的要求，使學(xué)生對知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)、完整的學(xué)習(xí)[3]。

2.2 案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)生早期進(jìn)入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，與病人接觸的主動(dòng)性較強(qiáng)，以案例（病例）為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBL，Case Based Learning）能夠提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，增加醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過高年資醫(yī)師帶隊(duì)挑選適合帶教學(xué)生階段和層次的典型案例，由見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生負(fù)責(zé)詢問病人病史，進(jìn)行查體，選擇輔助檢查等，提出初步診斷和治療計(jì)劃，小組內(nèi)討論，由其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充修正，形成最終的診斷和治療方案，帶教教師對小組討論和結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，并解決組內(nèi)討論的問題[4]。

2.3 問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL，Problem Based Learning）使基于實(shí)際問題、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，目前已成為一種國際上較為流行的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)方法，學(xué)生由傳統(tǒng)教學(xué)模式的被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。以骨科臨床教學(xué)為例，如在“脛腓骨骨折”知識點(diǎn)中，提出問題，骨折的分類、治療方法、手術(shù)指征、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)、愈合因素等，通過小組討論，組內(nèi)學(xué)生逐一發(fā)言，展開討論，帶教教師對討論過程進(jìn)行把控，并點(diǎn)評和重點(diǎn)講解[5]，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立發(fā)掘問題、解決問題，通過這種方法提升學(xué)生的綜合能力，提高學(xué)生對臨床教學(xué)知識點(diǎn)的掌握程度，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床思維能力。

2.4 臨床教學(xué)帶教方法

臨床教學(xué)的帶教方法多種多樣，各有各的優(yōu)勢，只要采取正確的方法，因材施教，即可達(dá)到最佳的教學(xué)效果。研究表明，體驗(yàn)式教學(xué)帶教方法[6]、階梯式帶教方法[7]、互動(dòng)式實(shí)踐教學(xué)帶教方法[8]、啟發(fā)式教學(xué)帶教方法[9]、臨床路徑教學(xué)模式帶教方法[10]等教學(xué)方法在臨床帶教過程中的應(yīng)用，均收到了良好的教學(xué)效果。筆者的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，在骨科臨床帶教的過程中，應(yīng)用“五步帶教法”應(yīng)用到臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的過程中，即：分配任務(wù)、詢問患者情況、教導(dǎo)臨床診療過程原則、肯定做得對的地方、糾正錯(cuò)誤五部分[11]。針對不同的階段和培養(yǎng)層次，制定個(gè)性化方案，結(jié)合CBL、PBL教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)收集整合病人信息，提高醫(yī)學(xué)生與患者、與護(hù)理人員、與帶教教師的溝通技能[12]，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，揭示臨床問題的本質(zhì)，提升學(xué)生整體素質(zhì)。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”臨床教學(xué)模式的應(yīng)用

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代下，教師和教材不再是知識的唯一來源，有著豐富的學(xué)習(xí)資源和多形式的學(xué)習(xí)方式供學(xué)習(xí)者自由選擇?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式在教育變革中贏在教育理論、教學(xué)方法、教育技術(shù)和教學(xué)制度的“四重創(chuàng)新”，這些創(chuàng)新適合應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育的教育教學(xué)中，可以彌補(bǔ)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的缺陷。

“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式縮短了教師和學(xué)習(xí)者之間的距離，是靠互聯(lián)網(wǎng)連接著教與學(xué)雙方，可以采用精品資源共享課程建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)在線課程（MOOCs、微課和SPOC）、微信公眾平臺、微信和QQ交流群、E-mail交流、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)APP等模式進(jìn)行教學(xué)，通過建立的交互平臺，為學(xué)習(xí)者提供學(xué)習(xí)界面[13]。

3.1 開放性教育

學(xué)習(xí)者擁有更大的自由度，學(xué)習(xí)不受任何局限，只要通過互聯(lián)網(wǎng)即可在任何地點(diǎn)、任何時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的媒介不同于必須在教室，教師和學(xué)習(xí)者面對面的教與學(xué)，突破了傳統(tǒng)的進(jìn)修班的時(shí)間、空間和地域的限制，使得教育教學(xué)得到了最大限度的開放共享。

3.2 公平性教育

教育的投入不均衡等問題導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育的不公平，使得教育存在著地域差異?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”課程是免費(fèi)的，只要通過互聯(lián)網(wǎng)即可進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，即使要收費(fèi)，費(fèi)用相對進(jìn)修班教學(xué)的高學(xué)費(fèi)，仍然很低廉。“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式縮小了教育不公平現(xiàn)象，促進(jìn)了教育公平的良性發(fā)展[14]。

3.3 個(gè)性化教育

“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式能夠讓學(xué)習(xí)者自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，并且學(xué)習(xí)的內(nèi)容是可重復(fù)的，學(xué)習(xí)者可以針對自身遇到的問題有針對性的學(xué)習(xí)。教學(xué)方法也有著多樣性，學(xué)習(xí)者可以采用自身習(xí)慣或者喜歡的方法來達(dá)到學(xué)習(xí)目的，達(dá)成學(xué)習(xí)效果。

3.4 優(yōu)秀的教育資源

“互聯(lián)網(wǎng)+”可以最大限度地利用教學(xué)資源，網(wǎng)絡(luò)平臺上可以上傳分享豐富的課件材料、教學(xué)視頻和各種考試真題、習(xí)題資料，學(xué)習(xí)者可以利用數(shù)字圖書館進(jìn)行有針對性的自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)者查閱文獻(xiàn)能力，使得學(xué)習(xí)有更高的效率[15]。

3.5 激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率

繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)者關(guān)注的是知識與生活和實(shí)際工作的結(jié)合點(diǎn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式可以做到隨著學(xué)科的發(fā)展而更新知識點(diǎn)內(nèi)容，此外，課程加入了教師教學(xué)、科研工作的研究成果以及該學(xué)科的前沿知識，這些正是繼續(xù)教育學(xué)習(xí)者所需要的，不僅促進(jìn)了科研成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)成果（例如將科研項(xiàng)目分解后應(yīng)用到實(shí)踐教學(xué)中），也讓學(xué)習(xí)者產(chǎn)生極大的興趣，使得學(xué)習(xí)者在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多有用的知識，同時(shí)也促進(jìn)了教學(xué)水平和教學(xué)效率的提高。

3.6 促進(jìn)教與學(xué)的互動(dòng)，提高教師的信息能力

“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式為教師和學(xué)生的互動(dòng)交流提供了方便，可以采取多種形式的互動(dòng)與交流（例如學(xué)習(xí)者可以自行組建微信和QQ交流群，邀請教師加入?yún)⑴c討論），良好的交流互動(dòng)可使得教師及時(shí)了解學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，及時(shí)把握學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，從而解決問題。實(shí)踐教學(xué)通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)，教師需要提升多種能力，動(dòng)手操作并制作成適合“互聯(lián)網(wǎng)+”的教學(xué)形式，這個(gè)過程中培養(yǎng)了教師的信息素養(yǎng)，提高了教師的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)水平，教師的能力得到了發(fā)展，在接下來的教學(xué)過程中又將是一種良性的循環(huán)。

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（收稿日期：2017-11-13）