經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置公平性的實(shí)證研究

祁華金　黃利華　郭壽南　陳務(wù)兵　謝雪彥

[摘要] 經(jīng)濟(jì)的發(fā)展可明顯改善人們的生活水平和生活質(zhì)量，促進(jìn)健康狀況的提高。但經(jīng)濟(jì)發(fā)展并未自發(fā)地改善衛(wèi)生資源配置的公平性。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置數(shù)量均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。在絕對(duì)數(shù)量上，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口床位數(shù)的城鄉(xiāng)差值均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增幅較大。在相對(duì)數(shù)量上，人均衛(wèi)生費(fèi)用和每千人口床位數(shù)在城鄉(xiāng)間的相對(duì)差距逐漸縮小但絕對(duì)差距仍持續(xù)擴(kuò)大；而每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在城鄉(xiāng)間的絕對(duì)差距和相對(duì)差距均持續(xù)增大。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)濟(jì)發(fā)展；衛(wèi)生資源配置；公平性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（c）-0006-04

[Abstract] The economic development can obviously improve peoples living standards and quality of life， and promote the improvement of health status， but the economic development has not spontaneously improved the fairness of health resources allocation. With the improvement of economic development level， the urban and rural health resources number show an ever-increasing trend， in terms of the absolute number， the per capita health expenditure， the number of practitioners （assistants） per thousand people in urban and rural areas， and the difference between urban and rural population per thousand beds show an ever-increasing trend， with big increasing range. In terms of relative number， the relative difference between the per capita health cost and bed per thousand population was gradually shortened， but the absolute difference is still expanding， and the absolute difference and relative difference of number of practicing （assistant） doctors between the urban and rural areas are continuously increasing.

[Key words] Economic development； Health resources allocation； Fairness

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是維護(hù)和提高國(guó)民健康水平的基礎(chǔ)和保證。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展可明顯改善人們的生活水平和生活質(zhì)量，促進(jìn)健康狀況的提高。但隨著經(jīng)濟(jì)水平的整體提高，社會(huì)更趨于多樣化，不同社會(huì)群體掌握的經(jīng)濟(jì)資源的差別逐漸擴(kuò)大[1]。社會(huì)公平是健康領(lǐng)域的重要問(wèn)題，其直接關(guān)系著人們的行為生活方式、罹患疾病的可能性及過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。衛(wèi)生資源的公平分布是社會(huì)公平的重要組成，而我國(guó)現(xiàn)存的二元經(jīng)濟(jì)和城鄉(xiāng)二元社會(huì)導(dǎo)致了政府衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)分配上存在著較大的差別，一定程度上致使衛(wèi)生資源在城市和農(nóng)村之間分布不公平，衛(wèi)生資源主要集中在城市，而農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏[3]。合理配置衛(wèi)生人力資源直接影響人民群眾醫(yī)療健康服務(wù)的獲取，進(jìn)而影響人們的健康狀況。衛(wèi)生資源分布不均的情況廣泛存在且會(huì)導(dǎo)致資源的利用效率低下和浪費(fèi)，隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，這種分布不均的狀況是否得到改善，衛(wèi)生資源分布公平性和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著怎樣的關(guān)系。該文將利用國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證研究。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 研究假設(shè)

經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)可以促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置公平性的提高。

1.2 模型構(gòu)建

擬構(gòu)建經(jīng)濟(jì)水平與城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置公平性之間的線性回歸模型。人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）排除了人口因素的影響，是發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的主要指標(biāo)，該研究選定人均GDP作為衡量各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的客觀指標(biāo)；從人、財(cái)、物三個(gè)方面，分別選取每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、人均衛(wèi)生費(fèi)用、每千人口床位數(shù)作為衛(wèi)生資源的評(píng)價(jià)指標(biāo)；以衛(wèi)生資源評(píng)價(jià)指標(biāo)的城鄉(xiāng)差值作為城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置絕對(duì)不公平指標(biāo)、城鄉(xiāng)比值作為城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置相對(duì)不公平指標(biāo)。

1.3 資料收集與處理

該研究所用數(shù)據(jù)，即全國(guó)及各?。ㄖ陛犑校┤司鶉?guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）、人均衛(wèi)生費(fèi)用、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和每千人口床位數(shù)，全部來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中，城市是指直轄市區(qū)、地級(jí)市區(qū)和縣級(jí)市，鄉(xiāng)村是指縣、自治縣和旗。用Excel整理數(shù)據(jù)并構(gòu)建線性回歸模型，以人均GDP作為自變量（X），每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、人均衛(wèi)生費(fèi)用、每千人口床位數(shù)的城鄉(xiāng)差值和城鄉(xiāng)比值分別作為應(yīng)變量（Y）。

2 衛(wèi)生資源配置城鄉(xiāng)分布情況

2.1 2005—2014年全國(guó)衛(wèi)生資源配置城鄉(xiāng)分布情況

2005—2014年間，人均GDP穩(wěn)步增長(zhǎng)，從2005年的1.43萬(wàn)元增長(zhǎng)到2014年的4.67萬(wàn)元，增長(zhǎng)了2.3倍。人均衛(wèi)生費(fèi)用也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從2005年的662.3元增長(zhǎng)到2014年的2 581.7元，增長(zhǎng)了2.9倍；其中城市人均衛(wèi)生費(fèi)用從2005年的1 126.4元增長(zhǎng)到2013年的3 234.1元，增長(zhǎng)了1.9倍；農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用從2005年的315.8元增長(zhǎng)到2013年的1 274.4元，增長(zhǎng)了3.0倍。

每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從2005年的每千人口1.56名增長(zhǎng)到2015年的每千人口2.12名；其中城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從2005年的每千人口2.46名增長(zhǎng)到2014年的每千人口3.54名；農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從2005年的每千人口1.26名增長(zhǎng)到2014年的每千人口1.51名。

每千人口床位數(shù)也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從2005年的每千人口2.45張?jiān)鲩L(zhǎng)到2015年的每千人口4.85張；其中城市每千人口床位數(shù)從2005年的每千人口3.59張?jiān)鲩L(zhǎng)到2014年的每千人口7.84張；農(nóng)村每千人口床位數(shù)從2005年的每千人口1.43張?jiān)鲩L(zhǎng)到2014年的每千人口3.54張。見(jiàn)表1。

2.2 2005—2014年全國(guó)衛(wèi)生資源配置城鄉(xiāng)分布公平性分析

在相對(duì)公平上，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比值和每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)比值在2005—2014年間有逐年降低的趨勢(shì)，但降幅不大，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比值從2005年的3.57降至2013年的2.54，9年間降低了28.85%；每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)比值從2005年的2.51降至2014年的2.21，10年間降低了11.95%；每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)比值仍呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從2005年的1.95增至2014年的2.34，10年間增長(zhǎng)了20.00%。

在絕對(duì)公平上，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)差值、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)差值和每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)差值在2005—2014年間均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增幅較大。人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)差值從2005年的810元增至2013年的1 960元，9年間增長(zhǎng)了141.98%；每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)差值從2005年的1.20增至2014年的2.03，10年間增長(zhǎng)了69.17%；每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)差值從2005年的2.16增至2014年的4.30，10年間增長(zhǎng)了99.07%。見(jiàn)表2。

2.3 模型構(gòu)建

以人均GDP作為自變量（X），每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、人均衛(wèi)生費(fèi)用、每千人口床位數(shù)的城鄉(xiāng)差值和城鄉(xiāng)比值分別作為應(yīng)變量（Y）。利用2005—2014年全國(guó)衛(wèi)生資源的數(shù)據(jù)，用Excel進(jìn)行線性回歸模型構(gòu)建，得出回歸模型如下。

Y人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)差值（千元）=0.408 1×X人均GDP+0.335 1（R2=0.928 2）

Y每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)差值（名）=0.228 9×X人均GDP + 0.891 8（R2=0.923 1）

Y每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)差值（張）=0.665 6×X人均GDP+1.175 9（R2= 0.956 9）

Y人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比值=-0.422 1×X人均GDP+4.632 8（R2=0.576 8）

Y每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)比值=0.112 1×X人均GDP+1.859 7（R2=0.840 4）

Y每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)比值=-0.096 5×X人均GDP+2.604 9（R2= 0.901 9）

回歸模型結(jié)果表明：經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)降低了人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每千人口床位數(shù)在絕對(duì)數(shù)量分布上的公平性；經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)降低了每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在相對(duì)數(shù)量分布上的公平性；經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)提高了人均衛(wèi)生費(fèi)用和每千人口床位數(shù)在相對(duì)數(shù)量分布上的公平性。

3 經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置公平性關(guān)系的探討

據(jù)2000年WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)衛(wèi)生分配公平性在排名倒數(shù)第4[4]，這說(shuō)明中國(guó)衛(wèi)生資源配置的合理性遠(yuǎn)不如其他國(guó)家。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長(zhǎng)，而公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)并沒(méi)能自發(fā)促進(jìn)衛(wèi)生資源的公平分布。在當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生總投入不足，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置又欠缺合理的情況下，努力提高衛(wèi)生資源配置的公平性顯得尤為重要。

2005—2014年間，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置數(shù)量均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。但是，在中國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和財(cái)政制度并未消除的當(dāng)下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果并沒(méi)有在城鄉(xiāng)間得到公平的共享。雖然城市和農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展都在絕對(duì)水平上有所提高，城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置的差距卻是越來(lái)越大[5-6]，在絕對(duì)數(shù)量上，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)差值、每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)差值和每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)差值在2005—2014年間均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增幅較大。人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)差值9年間增長(zhǎng)了141.98%、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)差值10年間增長(zhǎng)了69.17%、每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)差值10年間增長(zhǎng)了99.07%。這些數(shù)據(jù)表明，中國(guó)整體經(jīng)濟(jì)水平的提升并沒(méi)有縮小或者彌合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源在絕對(duì)數(shù)量上的差距，相反，這一差距越來(lái)越大。

從相對(duì)公平的角度來(lái)看，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比值和每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)比值在2005—2014年間雖有所降低，但降幅較小，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比值9年間降低了28.85%，每千人口床位數(shù)城鄉(xiāng)比值10年間僅降低了11.95%。雖然我國(guó)人均GDP逐年增高，但每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)比值卻呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，城鄉(xiāng)間醫(yī)師數(shù)量的相對(duì)差距持續(xù)增大。我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的持續(xù)增高，雖然在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生物資資源（床位數(shù)）方面縮小了城鄉(xiāng)之間的差距，但并未遏制衛(wèi)生人才（醫(yī)師數(shù)）城鄉(xiāng)間差距的繼續(xù)擴(kuò)大。衛(wèi)生人力資源具有培養(yǎng)周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，加之我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制中人才流動(dòng)機(jī)制不完善，客觀上造成農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的提升不可能在短時(shí)間內(nèi)完成[7]；另一方面，農(nóng)村基層衛(wèi)生崗位在工資待遇、社會(huì)保障、工作條件及個(gè)人專(zhuān)業(yè)發(fā)展等方面與城市相比缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，主觀上致使衛(wèi)生人才不愿意到農(nóng)村基層就業(yè)[8]。而近年部分省份實(shí)施的基層衛(wèi)生人員定向培養(yǎng)計(jì)劃，開(kāi)始時(shí)間較短且規(guī)模較小，尚不足以在城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源配置上做出改觀。

我國(guó)城市和農(nóng)村現(xiàn)行的健康保障制度也存在著較為嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象，城市居民的健康保障制度較為完善且籌資水平遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)。健康保障的不同直接影響城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的差異，進(jìn)而加劇衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的不均衡分布。各地區(qū)的財(cái)政實(shí)力依托于其自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，因此城鄉(xiāng)地區(qū)的政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入差距較大，而這又更進(jìn)一步地增加了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置的不均衡性。這些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源的不公平配置直接導(dǎo)致了衛(wèi)生技術(shù)人員在城鄉(xiāng)間的不公平分布。在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的背景下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的農(nóng)村地區(qū)無(wú)力拿出更多的資源投入到衛(wèi)生領(lǐng)域以扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生資源的匱乏，衛(wèi)生技術(shù)人員流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，加劇了其城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才分布的不公平性。

醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員過(guò)高的集中在城市，可能會(huì)引起不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)，降低城鄉(xiāng)居民總體健康獲益[9]。由此，2008年發(fā)表的《坎帕拉宣言》提出：“要保證提供足夠的獎(jiǎng)勵(lì)措施，創(chuàng)造有利和安全的環(huán)境，切實(shí)保留和公平分配衛(wèi)生人力”[10]。發(fā)展衛(wèi)生人力，解決人力分布不公平問(wèn)題需要時(shí)間，這就必須超越眼前的利益，進(jìn)行持續(xù)的投資和能力建設(shè)。為教育系統(tǒng)提供充足的資金以培育來(lái)自邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)、接受醫(yī)學(xué)教育之后愿意返回這些地區(qū)工作的學(xué)生，強(qiáng)制性地要求醫(yī)療技術(shù)人員具備一定年限的基層工作經(jīng)驗(yàn)，提高農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的福利待遇水平等都是可行的策略[11]。

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（收稿日期：2018-06-25）