鼻咽癌放射治療后復發(fā)患者頸內(nèi)動脈閉塞試驗結果分析

陳銳聰 白小欣 陳錦華 鄒志敏 劉詩萬 蔡軍 黎劭學

廣東省中醫(yī)院（廣州510006）

鼻咽癌治療方式是以放射治療為主的綜合治療，其5年生存率從20世紀80年代的50%上升至20世紀90年代的 70%［1?2］，復發(fā)是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。對復發(fā)累及頸內(nèi)動脈且需手術治療的病例，有必要術前行頸內(nèi)動脈閉塞試驗評估腦血流代償情況。本研究回顧我院2012年5月至2016年12月行頸內(nèi)動脈閉塞試驗患者的臨床資料并進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共88例行89側頸內(nèi)動脈閉塞試驗，其中男70例71側，女18例18側，年齡28～74歲，復發(fā)時間為5個月～16年。

1.2 方法

1.2.1 普通閉塞試驗患者在局麻下行腦血管造影，對需外科手術治療側行頸總動脈壓迫同時分別行對側頸內(nèi)動脈及椎動脈造影（早期使用球囊閉塞治療側頸內(nèi)動脈的同時行對側頸內(nèi)動脈及椎動脈造影），腦血流代償極佳者，可直接判斷為陰性，其余患者行頸內(nèi)動脈閉塞試驗。方法：將封堵球囊送至頸內(nèi)動脈頸段末端充盈，造影明確阻斷血流后，每2分鐘查看患者反應、肢體活動、言語以及視力情況，如出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損或患者不能耐受則中止試驗，判定為球囊閉塞試驗陽性。如患者可耐受，15 min后進行強化降壓試驗。

1.2.2 強化降壓試驗在維持原球囊閉塞試驗基礎上，使用硝普鈉注射液1 mg靜脈推注后，以1～5 mg/h速度持續(xù)靜脈泵入，控制并穩(wěn)定血壓至基礎血壓70%，如出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損則中止試驗，判定為強化降壓試驗陽性。如患者可耐受，維持20 min后復查閉塞側頸內(nèi)動脈造影明確血流持續(xù)阻斷，判定為球囊閉塞試驗陰性。

2 結果

2.1 頸內(nèi)動脈閉塞試驗陽性患者Wil?lis環(huán)解剖及壓頸試驗情況本組共發(fā)現(xiàn)8例陽性患者，Willis環(huán)解剖及壓頸試驗情況如下：4例為優(yōu)勢大腦前動脈，其中3例為擬閉塞側；非閉塞側大腦前動脈A1缺如2例，擬閉塞側后交通動脈缺如2例，擬閉塞側大腦前動脈A1及后交通動脈缺如1例，雙側后交通動脈缺如1例。5例患者無法計算T值（T值：壓頸后對側頸內(nèi)動脈造影顯示擬閉塞側大腦中動脈M3出現(xiàn)時間與對側大腦中動脈M3出現(xiàn)的時間差），另外3例患者T值分別為1.0、1.2、1.0 s。

2.2 閉塞試驗陽性患者的臨床表現(xiàn)1例患者壓頸試驗發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢大腦前動脈及一側后交通動脈缺如；1例患者壓頸試驗發(fā)現(xiàn)擬閉塞側大腦前動脈A1及后交通動脈缺如，兩者均無需進一步行閉塞試驗；其余6例患者在閉塞試驗過程中出現(xiàn)煩躁、頭暈、反應遲鈍或肢體乏力等癥狀。

2.3 閉塞試驗陽性組及陰性組患者Willis環(huán)代償因素的分析兩組ACA?A1平均值差異無顯著性（P＞0.05）。陰性組PcomA平均值大于陽性組，但T值小于陽性組（均P＜0.05）。見表1。

2.4 陽性病例影像學資料見圖1。

表1 陽性組及陰性組Willis環(huán)代償因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

表1 陽性組及陰性組Willis環(huán)代償因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

注：ACA?A1，大腦前動脈A1段；PcomA，后交通動脈

組別 陰性組 陽性組P值ACA?A1平均值（mm）PcomA平均值（mm）T值（s）1.48±0.3 0.81±0.5 0.50±0.2 1.44±0.3 0.42±0.5 1.06±0.1 1.000 0.005 0.007

圖1 壓頸試驗前后造影Fig.1 Angiography before and after common carotid artery pressure

3 討論

頸內(nèi)動脈閉塞試驗結果與顱底動脈環(huán)（Willis環(huán)）密切相關，Willis環(huán)連接頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)，當一側頸內(nèi)動脈或椎基底動脈發(fā)生狹窄或閉塞時，Willis環(huán)就會重新分布血流，對腦部的血液供應起調(diào)節(jié)和代償作用［3］。Willis環(huán)調(diào)節(jié)血流的能力取決于環(huán)的形態(tài)，主要包括Willis環(huán)的完整性及初級側支血管（前、后交通動脈）管徑。

Willis 環(huán)不完整十分常見［4］，歐洲人群中Willis環(huán)的完整率僅為42%～52%［5］，與國內(nèi) 48%的報道［6］相當。前交通動脈是受損一側前循環(huán)獲得代償?shù)氖滓緩剑?］，在計劃永久阻斷頸內(nèi)動脈前，對前交通動脈的代償能力進行評估尤為重要。本組患者代償方式以前交通動脈為主，大部分后交通動脈細小，代償能力不足，因此前交通動脈細小和（或）一側大腦前動脈缺如是導致一側頸內(nèi)動脈閉塞后Willis環(huán)代償不佳的主要原因。黎劭學等［8］研究發(fā)現(xiàn)球囊閉塞試驗陰性占比92.3%，均有前交通動脈；陽性共4例，3例為一側大腦前動脈缺如，1例為前交通動脈缺如。本組陽性率占比為9%，也與Willis環(huán)的不完整性密切相關。

Willis環(huán)代償功能還與前、后交通動脈的管徑密切相關，有研究［9］認為Willis環(huán)上直徑在0.4～0.6 mm的血管即可發(fā)揮代償作用，其中前交通動脈在提供側支血流并維持顱內(nèi)灌注方面，比后交通動脈更重要。由于前交通動脈短，且由于造影角度問題，很難測量前交通動脈管徑，但可通過測量A1直徑大體評估前交通動脈的直徑［10］；同時借鑒 VAN ROOIJ等［11］及ABUD等［12］提出的頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗中側支循環(huán)代償判斷標準，提出測量A1直徑結合T值來準確判斷前交通動脈代償情況。如果壓頸試驗發(fā)現(xiàn)擬閉塞側大腦前動脈A1缺如，基本上可直接判斷為陽性，除非后交通動脈代償能力極強，本文有1例患者先后兩次閉塞雙側頸內(nèi)動脈（間隔2個月），通過雙側后交通動脈代償供血良好。此外，代償供血的速度（T值）也是評價的重要指標。通過總結本組資料，筆者認為對側大腦前動脈A1管徑正常，壓頸后T值在0.5 s以內(nèi)，即使后交通動脈不存在或細小，可直接判斷為陰性；對側大腦前動脈A1管徑正常，壓頸后T值在0.5～1.0 s，如果后交通動脈粗大，可直接判斷為陰性；而如果后交通動脈偏細，需行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗，大部分病例也為陰性；對側大腦前動脈A1管徑正常，壓頸后T值在1.0～1.5 s，如果后交通動脈粗大，需行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗，大部分病例為陰性；而如果后交通動脈偏細，大部分病例為陽性，需警惕假陰性病例；對側大腦前動脈A1管徑細小，壓頸后T值在1.5 s以上，甚至無法計算時間差，如果后交通動脈粗大，需行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗，需避免假陰性病例的發(fā)生；而如果后交通動脈偏細，直接判定為陽性。

對患者行頸內(nèi)動脈閉塞試驗，Willis環(huán)的完整性十分重要；對于腦血流代償方面，前交通動脈為最重要的代償途徑。我們通過分析壓頸后對側大腦前動脈A1直徑、T值以及后交通動脈直徑，獲得前、后交通動脈代償情況，可初篩無需進一步行球囊閉塞試驗的陽性及陰性病例，有利于減少腦血管介入操作，縮短手術時間，減少費用，降低并發(fā)癥。但由于本組陽性病例數(shù)較少，仍需積累陽性組病例并進一步分析總結。

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