心率變異性對慢性心力衰竭病情評(píng)估及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

劉 玉， 周利民， 張 軍

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 安徽 滁州 239000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于多種原因引起的一組臨床綜合征，主要指在各種嚴(yán)重心血管疾病的中晚期階段，由于長時(shí)間的壓力或者容量超過負(fù)荷，從而使心肌收縮力減退，引起心室泵血和(或)充盈功能下降[1]。慢性心力衰竭可由各種各樣的原因引起，包括心肌炎、室間隔缺損、缺血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓等許多疾病[2]。慢性心力衰竭的發(fā)病年齡廣泛，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，有很高的病死率和致殘率。心率變異性(Heart rate variability，HRV)產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)的調(diào)制，它使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異和波動(dòng)[3]。心率變異的測定可以很好地反映患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)的變化，在慢性心力衰竭患者臨床診斷治療中，能夠較為精準(zhǔn)地診斷患者心臟發(fā)生的竇性心律不齊或心臟節(jié)律變化異常等癥狀。近年來，許多臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HRV可為冠心病診斷、心血管疾病判斷和病情預(yù)后的評(píng)價(jià)提供重要價(jià)值[4-5]。本研究旨在評(píng)價(jià)心率變異性指標(biāo)對慢性心力衰竭患者病情評(píng)估及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，探討該指標(biāo)與CHF病情的關(guān)系及預(yù)后預(yù)測的價(jià)值，從而為CHF患者的臨床診斷及治療和預(yù)后評(píng)價(jià)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月-2016年9月在本院住院治療的慢性心衰患者共249例作為研究對象。(1)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》，根據(jù)患者臨床癥狀和體征。包括有無呼吸困難、乏力、水腫等，并結(jié)合超聲心動(dòng)圖、胸部X線、心電圖等檢查，經(jīng)我院心臟內(nèi)科專家參照指南并根據(jù)患者以上臨床表現(xiàn)和檢查指標(biāo)綜合判斷。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡在40～75歲；③自愿加入本研究。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院前半年曾發(fā)生急性腦血管疾?。虎谌朐呵?個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征；③急性心力衰竭；④患者心率<50次/min，或植入心臟起搏器，或≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；⑥患者合并心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；⑦合并肝腎功能不全、甲狀腺疾病、肺源性心臟病者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選取患者，患者年齡51～72歲，其中男性166例，女性82例。根據(jù)NYHA心功能分級(jí)，將上述患者分為觀察組(Ⅱ～Ⅲ級(jí))和對照組(Ⅳ級(jí))，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法選用世紀(jì)今科公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電檢測系統(tǒng)(編號(hào)：14730642)，對兩組患者的竇性心律進(jìn)行24 h連續(xù)自動(dòng)分析，并院心臟內(nèi)科專家進(jìn)行校正，剔除干擾等異位心律。對R-R 間期變異進(jìn)行分析處理。選用時(shí)域定量指標(biāo)：心率總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程每 5分鐘 段RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、心率差值均方的平均根(RMSSD)、三角指數(shù)。以HRV時(shí)域定量指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以患者的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況作為預(yù)后指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者HRV時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)比較兩組患者HRV時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行比較，觀察組的SDNN、SDNANN、RMSSD、HRV三角指數(shù)的值分別為(71.92±16.59)、(75.32±14.23)、(17.10±6.38)、(14.39±7.32)，對照組的SDNN、SDNANN、HRV三角指數(shù)、RMSSD的值分別為(66.95±11.72)、(69.28±12.56)、(14.37±3.94)、(11.79±5.44)，與對照組相比，觀察組SDNN、SDANN、RMSSD、三角指數(shù)均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),結(jié)果見表2。

2.2CHF組間不同程度心衰患者的HRV時(shí)域定量指標(biāo)分析比較觀察組NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)的時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、三角指數(shù)分別為(87.12±19.73)、(86.1±19.48)、(19.42±8.36)、(16.04±9.32)，對照組NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)的時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、三角指數(shù)分別為(64.27±13.85)、(60.73±11.64)、(15.03±4.28)、(10.95±4.46)。與Ⅲ級(jí)相比，Ⅱ級(jí)的時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)均顯著低于Ⅲ級(jí)分級(jí)(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者HRV時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)比較(分， ±s)

表3 兩組患者HRV時(shí)域定量指標(biāo)參數(shù)比較(分，±s)

注：與對照組比較，*P<0.05； 與Ⅲ級(jí)比較,△P<0.05。

2.3兩組患者的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較觀察組的竇性心律失常發(fā)生62例(53.9%)、心臟病事件22例(19.1%)、竇性心律失常伴心臟病事件13例(11.3%)，觀察組的竇性心律失常發(fā)生37(27.6%)、心臟病事件11例(8.2%)、竇性心律失常伴心臟病事件6例(4.5%)，觀察組患者心血管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病中晚期面臨的共同轉(zhuǎn)歸。隨著年齡的增加，糖尿病、心血管疾病尤其是冠心病和高血壓病等并發(fā)癥，也是促使心力衰竭發(fā)生的重要因素[6]。CHF是一種復(fù)雜的臨床綜合征，也是一種特殊的進(jìn)行性病癥，隨著病變的進(jìn)展和演變，心肌重構(gòu)不斷加深，患者的病情也會(huì)很快惡化，引起一系列嚴(yán)重后果[7]。心率變異性是指一定時(shí)間內(nèi)竇性心率的周期性改變，表現(xiàn)為心搏間期之間的微小變異。HRV是反映交感—副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，可以很好評(píng)價(jià)心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，被譽(yù)為評(píng)估自主神經(jīng)功能的最佳指標(biāo)[8]。HRV在臨床上的應(yīng)用早已開展，已有很多研究將其用于對一些常見病諸如冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的自主神經(jīng)功能改變的判斷上，取得了很好的效果[9-10]。有研究顯示HRV可以作為預(yù)測心血管疾病患者的惡性心律失常危險(xiǎn)以及心臟猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要獨(dú)立指標(biāo)[11-12]。探討心率變異性指標(biāo)對慢性心力衰竭病情評(píng)估及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，對慢性心力衰竭患者的臨床診斷及治療和預(yù)后評(píng)價(jià)提供臨床依據(jù)，具有重要意義。

表4 兩組患者的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

本研究將HRV指標(biāo)應(yīng)用于CHF的病情評(píng)估及預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者HRV時(shí)域定量指標(biāo)各參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、三角指數(shù)均顯著高于對照組，且進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著心衰程度的加重，HRV時(shí)域定量指標(biāo)各參數(shù)也會(huì)顯著升高，表明心衰病情的進(jìn)展對心肌的損害也越發(fā)加重，心臟副交感神經(jīng)活性也明顯降低，交感神經(jīng)活性相對增強(qiáng)，即心臟迷走神經(jīng)功能減弱或交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，最終表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力的增高，此時(shí)患者可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的機(jī)能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)心律失常、心悸、憋氣、血壓升高等一系列的癥狀，此時(shí)患者體內(nèi)神經(jīng)-體液系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生一系列變化，可出現(xiàn)代謝障礙，加重心臟病變。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、非肌性細(xì)胞增殖及心肌纖維化等病理改變，加重心衰的進(jìn)展和惡化[13-14]。而本文研究結(jié)果表明HRV的參數(shù)隨著心衰嚴(yán)重程度的變化而變化，這提示HRV這一指標(biāo)對評(píng)估老年慢性心衰患者病情的診斷和分析具有較好的參考價(jià)值，李克強(qiáng)等的研究結(jié)果也顯示HRV的變化對于CHF患者病情的評(píng)價(jià)具有積極的意義[1, 9]。同時(shí)，對于患者病情的預(yù)后而言，觀察組的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著高于對照組風(fēng)險(xiǎn)事件，表明隨著心衰嚴(yán)重程度的增加，心肌功能嚴(yán)重惡化，心衰風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率升高，患者預(yù)后情況不容樂觀[15]，提示HRV的這一指標(biāo)對評(píng)估慢性心衰患者的預(yù)后具有重要的意義，這與袁春野等[2]與Echeverria等[16]的研究結(jié)果也相一致。

綜上所述，心率變異性的這一指標(biāo)對評(píng)估慢性心衰患者病情的評(píng)價(jià)以及預(yù)后的評(píng)判具有重要的意義。

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