Seminar教學(xué)法聯(lián)合案例教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

宋云林， 潘鵬飛， 張雄峰， 白林林， 郭 駒， 王 毅， 于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要舉措，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度的一次變革。規(guī)范化培訓(xùn)目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1]。重癥醫(yī)學(xué)是一門(mén)研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法的新興綜合學(xué)科，特點(diǎn)是疾病急、危、重以及多學(xué)科交叉[2]。重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有不可替代的地位，如何使參加培訓(xùn)的學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)掌握對(duì)常見(jiàn)危重癥的基本處理成為重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教所關(guān)注的問(wèn)題。

傳統(tǒng)的臨床帶教學(xué)方法只能使學(xué)員被動(dòng)地理解和接受，難以發(fā)揮學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。Seminar教學(xué)法是指導(dǎo)一組學(xué)生為某一預(yù)設(shè)論題與帶教老師共同討論的一種緊密互動(dòng)交流的教學(xué)方法[3]。案例教學(xué)是一種以學(xué)生為中心對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和特定事實(shí)進(jìn)行交互式探索的過(guò)程[4]。這兩種教學(xué)法均改變傳統(tǒng)的單向式信息傳遞的教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考，從而促使教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成。筆者將Seminar教學(xué)法聯(lián)合案例教學(xué)法用于重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了較好的培訓(xùn)效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年1月-2017年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)一病區(qū)入科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師103名，均為全日制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將規(guī)培學(xué)員分為對(duì)照組(n=52)和試驗(yàn)組(n=51)。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教工作。規(guī)培學(xué)員入科后跟隨帶教老師進(jìn)行日常的臨床學(xué)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容涉及重癥患者的識(shí)別、基本的監(jiān)測(cè)、急救技能的培訓(xùn)、各種休克、多器官功能障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)治療以及ICU常見(jiàn)危重癥的診治等。教學(xué)形式包括帶教老師的隨時(shí)講解分析、小課堂講授以及教學(xué)查房等，由老師向?qū)W員進(jìn)行單向傳授。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用Seminar教學(xué)法聯(lián)合案例教學(xué)法的模式進(jìn)行臨床帶教。規(guī)培學(xué)員入科后也跟隨帶教老師進(jìn)行日常的臨床學(xué)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容同對(duì)照組。每4～6人分為一個(gè)小組，進(jìn)科時(shí)向其講解Seminar教學(xué)法和案例教學(xué)法，使學(xué)員了解聯(lián)合的教學(xué)模式及其實(shí)施的具體方法。至少每周進(jìn)行1次案例討論。具體方法和步驟如下：(1)確定選題：按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)要求，結(jié)合在實(shí)際臨床中遇到的問(wèn)題或疑難病例，在與學(xué)員溝通后選擇合適主題的案例。帶教老師在討論前1周將選題和典型臨床病例(可以是實(shí)際遇到的真實(shí)病例)通過(guò)QQ或微信傳給學(xué)員。(2)查閱文獻(xiàn)：帶教老師和學(xué)員均需要查閱相關(guān)的最新的文獻(xiàn)資料，學(xué)員在查找文獻(xiàn)時(shí)可以分工協(xié)作，并確定1人將相關(guān)的資料匯總制作成幻燈片。(3)團(tuán)體討論：通過(guò)幻燈片匯報(bào)病史，介紹案例病情的發(fā)展以及診療過(guò)程，帶教老師和學(xué)員結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展發(fā)表各自的意見(jiàn)，師生間進(jìn)行良好的互動(dòng)，在整個(gè)討論過(guò)程中老師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用，最后由帶教老師進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1.3教學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 依據(jù)里克特量表自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。按照對(duì)各個(gè)項(xiàng)目不同回答予以賦值，完全不同意、不同意、說(shuō)不準(zhǔn)、同意、完全同意分別為1、2、3、4、5分。共有8項(xiàng)內(nèi)容，包括激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、提高文獻(xiàn)檢索的水平、獲取和掌握更多知識(shí)、增加溝通與表達(dá)、促進(jìn)臨床思維能力的培養(yǎng)、提高臨床科研能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)及具有更高的教學(xué)滿(mǎn)意度等。在學(xué)員出科考試時(shí)下發(fā)問(wèn)卷，要求學(xué)員如實(shí)認(rèn)真地進(jìn)行填寫(xiě)。

1.3.2 出科考試 兩組學(xué)員均在出科時(shí)進(jìn)行理論考試、操作考試、臨床病例分析3個(gè)部分的考核，考試的試題從本研究前自行建立的試題庫(kù)里隨機(jī)抽取，各個(gè)部分考核成績(jī)均以百分制計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1兩組規(guī)培學(xué)員一般情況的比較兩組規(guī)培學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷、工作年限(計(jì)算到進(jìn)入ICU進(jìn)行規(guī)培時(shí))等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

2.2兩組規(guī)培學(xué)員對(duì)其教學(xué)模式評(píng)價(jià)的比較共發(fā)放和回收問(wèn)卷103份，有效問(wèn)卷的回收率為100%。在包括教學(xué)滿(mǎn)意度在內(nèi)的問(wèn)卷調(diào)查的各個(gè)項(xiàng)目中，試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)其所受的教學(xué)模式的評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)員對(duì)其所受的教學(xué)模式的評(píng)分(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

校本課程有助于促進(jìn)學(xué)生個(gè)體不同需求的發(fā)展，因此，校本課程應(yīng)該以學(xué)生開(kāi)發(fā)主體，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，建構(gòu)合適的校本課程體系。首先，加強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)的體驗(yàn)課程。學(xué)生體驗(yàn)是指學(xué)生在實(shí)踐活動(dòng)中獲得的體會(huì)，反思的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)的是學(xué)生的體會(huì)和反思過(guò)程。其次，基于學(xué)生的體驗(yàn)結(jié)果開(kāi)發(fā)校本課程。在進(jìn)行校本課程計(jì)劃、實(shí)施等一系列程序中，傾聽(tīng)學(xué)生的聲音，尊重學(xué)生的主體經(jīng)驗(yàn)，讓其成為課程開(kāi)發(fā)的改進(jìn)原則之一。最后，營(yíng)造民主、開(kāi)放的對(duì)話(huà)氛圍。在對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的調(diào)查中顯示，學(xué)生更愛(ài)協(xié)作式學(xué)習(xí)方法，與教師同學(xué)一同探討學(xué)習(xí)。每個(gè)學(xué)生都是獨(dú)立的個(gè)體，在開(kāi)放民主的課堂中，學(xué)生通過(guò)師生、生生間的對(duì)話(huà)，更利于形成自己獨(dú)有的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員一般情況的比較

表2 兩組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)模式評(píng)價(jià)的比較分)

2.3兩組規(guī)培學(xué)員出科考試成績(jī)的比較出科時(shí)試驗(yàn)組理論考試成績(jī)?yōu)?91.02±2.98)分，對(duì)照組為(85.77±3.39)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。出科時(shí)試驗(yàn)組技能操作考試成績(jī)?yōu)?89.00±3.69)分，對(duì)照組為(83.58±3.76)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。出科時(shí)試驗(yàn)組臨床病例分析成績(jī)?yōu)?90.53±3.61)分，對(duì)照組為(84.73±2.94)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)員出科時(shí)考試成績(jī)的比較分)

3 討論

Seminar可翻譯為“討論會(huì)”、“研討班”。Seminar教學(xué)法是一種討論互動(dòng)的教學(xué)方法，最早起源于18世紀(jì)的德國(guó)，現(xiàn)在為歐美大學(xué)課堂里常見(jiàn)的教學(xué)方式。Seminar教學(xué)法于20世紀(jì)20年代前后被蔡元培先生引入中國(guó)，在北大實(shí)行[5]。目前Seminar教學(xué)法也越來(lái)越多地用于我國(guó)高校不同專(zhuān)業(yè)、不同層次的教學(xué)活動(dòng)之中。Seminar 教學(xué)法具有挖掘?qū)W習(xí)潛能、調(diào)動(dòng)積極性及開(kāi)展多角度多層次互動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，適合用于對(duì)某一教學(xué)主題的深化認(rèn)識(shí)[6]。帶教老師在就預(yù)設(shè)論題和師生共同進(jìn)行討論時(shí)，能對(duì)教學(xué)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)。通過(guò)老師與學(xué)生間雙向互動(dòng)的學(xué)習(xí)和交流，避免了傳統(tǒng)教學(xué)方法的單向性和機(jī)械性，可全方位激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。Seminar教學(xué)法也有助于提高學(xué)生的科研能力。學(xué)生通過(guò)大量閱讀書(shū)籍、文獻(xiàn)資料和討論問(wèn)題，掌握了學(xué)科的發(fā)展方向，能多角度深入思考問(wèn)題，促進(jìn)發(fā)展創(chuàng)新思維[3]。

案例教學(xué)法興起于哈佛大學(xué)的情景教學(xué)課，后被廣泛應(yīng)用于各自教育教學(xué)活動(dòng)之中[4]。案例教學(xué)法是通過(guò)典型案例引導(dǎo)學(xué)生對(duì)事件情景進(jìn)行分析思考和提出解決方案的教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)不同，案例教學(xué)法是以老師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)。案例教學(xué)法在發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性、培養(yǎng)其綜合思維能力和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。

有研究顯示，將Seminar教學(xué)法用于臨床教學(xué)中，能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，理論成績(jī)、技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組[8-9]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，典型的臨床病例無(wú)疑就是案例，而典型的病例能夠較為真實(shí)地再現(xiàn)臨床的場(chǎng)景。有研究將Seminar教學(xué)法與案例教學(xué)法聯(lián)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，取得了較好的教學(xué)效果[6, 10]。Seminar 教學(xué)法是學(xué)生為研究某一問(wèn)題而與教師共同討論，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中這些問(wèn)題一般來(lái)源于病例，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行互動(dòng)的、民主的、激勵(lì)性的探討[10]。

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者病情危重、復(fù)雜，往往涉及多器官或系統(tǒng)，病情變化迅速，如不及時(shí)處理可能危及生命[11]。這對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科里的臨床帶教工作提出挑戰(zhàn)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，ICU常規(guī)的臨床帶教方法不利于提高培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維能力。本研究將Seminar 教學(xué)法與案例教學(xué)法聯(lián)用于重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中。通過(guò)出科考試、問(wèn)卷調(diào)查等發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，聯(lián)合的教學(xué)模式能夠提高學(xué)員的教學(xué)滿(mǎn)意度，有利于學(xué)員臨床思維、科研能力的培養(yǎng)以及重癥醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)的不斷汲取，從而增加了規(guī)范化培訓(xùn)的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管在研究中未特殊強(qiáng)化操作技能的培訓(xùn)，試驗(yàn)組學(xué)員除了理論考試和病例分析成績(jī)高于對(duì)照組學(xué)員外，操作考試成績(jī)也高于對(duì)照組。這也說(shuō)明聯(lián)合的模式激發(fā)了培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

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