化療所致周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)估工具的漢化及信效度檢測(cè)

王悅，白燕妮，鄭玉杰，王美霞，楊艷，趙卿，付菊芳

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 疾病預(yù)防控制科，陜西 西安 710032； 2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 血液內(nèi)科；3.陜西省腫瘤醫(yī)院 普外科，陜西 西安 710061； 4.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 消化病院； 5.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 腫瘤科，陜西 西安 710038)

化療所致周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是指使用鉑類、紫杉醇類、植物生物堿類等神經(jīng)毒性化療藥物導(dǎo)致的感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)的傳導(dǎo)損傷。國(guó)外一項(xiàng)研究[1]對(duì)31篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后得出：奧沙利鉑導(dǎo)致的CIPN發(fā)生率為72.3%，紫杉醇導(dǎo)致的CIPN發(fā)生率為70.8%，順鉑或卡鉑與紫杉醇合用導(dǎo)致的CIPN的發(fā)生率為73%。CIPN 為劑量限制型不良反應(yīng)，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量[2]，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。若出現(xiàn)嚴(yán)重的CIPN，可能導(dǎo)致化療劑量的減少、治療的中斷以及治療方案的改變，最終影響整體的存活率，所以對(duì)于CIPN癥狀的早期識(shí)別顯得尤為重要。目前醫(yī)護(hù)人員、患者都對(duì)CIPN認(rèn)識(shí)不足，CIPN癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響的研究缺乏特異性工具[2]，所以亟需構(gòu)建一個(gè)適合中國(guó)癌癥患者、具有較高信效度、評(píng)價(jià)CIPN癥狀對(duì)于生活質(zhì)量影響的特異性工具。CIPNAT(chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tool,CIPNAT)是由美國(guó)南佛羅里達(dá)大學(xué)Tofthagen教授[3]于2008年構(gòu)建的患者自我報(bào)告型問卷，能夠全面評(píng)估CIPN，信效度較好，已有韓文版、西班牙語版，應(yīng)用較廣泛。本研究旨在引進(jìn)CIPNAT，對(duì)其進(jìn)行漢化，通過調(diào)查驗(yàn)證該量表的信效度，為國(guó)內(nèi)開展相關(guān)領(lǐng)域的研究提供依據(jù)和研究工具?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量的計(jì)算 采用便利抽樣法，選擇2015年10月1日至2016年6月30日西安市4所三甲醫(yī)院(西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院)接受化療藥物治療的癌癥患者。按照樣本量為條目數(shù)5～10倍的原則，本量表共23個(gè)條目、50個(gè)子條目，至少需要230例，擴(kuò)大至260例。為了達(dá)到較好的區(qū)分效度，按照1∶4的原則進(jìn)行配比[3]。其中，使用神經(jīng)毒性藥物化療者210例，使用非神經(jīng)毒性藥物化療的患者50例。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：使用包括鉑類、紫杉烷類、植物生物堿類等神經(jīng)毒性藥物化療；對(duì)照組使用非神經(jīng)毒性藥物化療；年齡≥18周歲，能閱讀文字或可以正確回答問題，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神疾患、認(rèn)知障礙；不愿參加調(diào)查。

1.1.3 研究對(duì)象一般資料 共發(fā)放問卷260份，回收有效問卷247份，有效回收率為95.0%。其中：西京醫(yī)院117例(47.4%)，唐都醫(yī)院67例(27.1%)，陜西省人民醫(yī)院4例(1.6%)，陜西省腫瘤醫(yī)院59例(23.9%)。使用非神經(jīng)毒性藥物化療者和神經(jīng)毒性藥物化療組分別為50例和197例。在使用神經(jīng)毒性藥物化療的197例患者中，男124例(62.9%)，女73例(37.1%)；平均年齡(54.69±11.63)歲；小學(xué)及以下文化程度者40例(20.3%)，初高中及中專98例(49.7%)，大專及以上59例(30.0%)；未婚8例(4.1%),已婚180例(91.4%)，其他9例(4.5%)；家庭月人均收入<500元者67例(34.0%)，501～1000元31例(15.7%)，1001～2000元34例(17.3%)，2001～3000元26例(13.2%)，>3000元39例(19.8%)；在職21例(10.6%)，離職41(20.8%)，無工作100例(50.8%),退休35(17.8%)；胃癌60(30.5%)，腸癌70例(35.5%)，乳腺癌23例(11.7%)，肺癌10例(5.1%)，婦科腫瘤12例(6.1%)，血液腫瘤13例(6.6%)，食管癌6例(3.0%)，其他實(shí)體腫瘤3例(1.5%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 為自行設(shè)計(jì)，共包括兩方面內(nèi)容：(1)人口學(xué)資料，包括年齡、性別、宗教、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭情況、收入水平等；(2)疾病相關(guān)資料，包括診斷、分期、化療放療情況、給藥方式及周圍神經(jīng)毒性癥狀持續(xù)時(shí)間。

1.2.1.2 CIPNAT量表 CIPNAT是由美國(guó)南佛羅里達(dá)大學(xué)Tofthagen教授[3]于2008年構(gòu)建，屬于患者自我報(bào)告型問卷，主要分為兩部分：第一部分為CIPN的癥狀體驗(yàn)，包括9項(xiàng)癥狀、感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損2個(gè)維度，共36個(gè)子條目，評(píng)估癥狀是否發(fā)生、嚴(yán)重程度、困擾程度和發(fā)生頻率；第二部分是CIPN對(duì)日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)的影響，共14個(gè)條目，評(píng)估精細(xì)動(dòng)作和一般活動(dòng)兩方面。均采用0～10分評(píng)分，總分越高，說明患者的CIPN癥狀越嚴(yán)重、困擾越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、對(duì)ADL影響越大。

1.2.1.3 美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3.0版(National Cancer Institute-common toxicity criteria,NCI-cfc) 該毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)始于20世紀(jì)80年代，被廣泛用于評(píng)估化療藥物導(dǎo)致的神經(jīng)毒性反應(yīng)，由醫(yī)生對(duì)患者的神經(jīng)毒性進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，包括感覺和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)條目，分為0～5級(jí)，共6個(gè)級(jí)別[4-5]。

1.2.2 研究過程

1.2.2.1 翻譯、回譯和文化調(diào)適 本研究在征得原量表作者的同意并授權(quán)漢化后，嚴(yán)格遵循Brislin雙人翻譯-回譯原則來轉(zhuǎn)化量表[6]。由2名英語較好的我國(guó)研究人員將量表翻譯成中文，其中1名是有多年腫瘤護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究人員，另1名是有美國(guó)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護(hù)理研究人員，兩人翻譯的版本分別記為T1、T2；研究者本人將兩名研究人員的翻譯合并并記錄，形成T12版本；將此版本經(jīng)過1名多年從事腫瘤護(hù)理研究工作的護(hù)理專家審核后，由2名不了解源量表的以英語為母語的研究者將該T12版本回譯成英文，分別形成回譯版本BT1和BT2。成立專家委員會(huì)，共包括5名專家，分別為3名從事腫瘤工作的醫(yī)生、2名從事腫瘤工作的護(hù)理專家，學(xué)歷均在碩士以上。將英文原版量表、T1、T2、T12、BT1、BT2這6個(gè)版本的量表提交給專家調(diào)適量表的內(nèi)容，評(píng)價(jià)其內(nèi)容效度。采用1～4分分別代表不相關(guān)、有些相關(guān)、相關(guān)、非常相關(guān)。專家建議對(duì)條目5(手指/手或者腳趾/腳不舒適？)中的“不舒適”進(jìn)行解釋說明，研究者本人通過前期訪談、查閱文獻(xiàn)和原量表相關(guān)資料后，將不舒適解釋為灼燒痛、電擊樣疼痛、蟻?zhàn)吒?、不明原因的癢感。

1.2.2.2 預(yù)調(diào)查 選取20名接受神經(jīng)毒性藥物化療的癌癥患者填寫問卷，填寫過程中采用訪談法了解患者對(duì)條目的反應(yīng)及建議，根據(jù)患者的反饋，將將原量表的形式改成表格式，形成了中文版CIPNAT量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)，SPSS 20.0和Amos 21.0統(tǒng)計(jì)分析，患者的一般資料采用頻數(shù)、百分比表示；量表主要通過條目分析和信效度檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)；量表的信度主要通過重測(cè)信度、Cronbach’s α系數(shù)來評(píng)價(jià)；量表的效度主要通過內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)、Pearson相關(guān)分析、探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析來評(píng)價(jià)。以P<0.05 或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中文版CIPNAT量表的條目分析

2.1.1 高低分組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) 為了判別量表項(xiàng)目是否具有區(qū)別受試者能力高低的功能，將量表總分相加，依其得分高低排序，選前27%為高分組，后27%為低分組，對(duì)兩個(gè)極端組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果將未達(dá)顯著性的項(xiàng)目考慮刪除(t<3，P>0.01)[7]。本次結(jié)果顯示未有條目刪除。

2.1.2 各條目與量表總分間的相關(guān)分析 條目與總分相關(guān)采用Pearson相關(guān)，結(jié)果顯示所有條目與總分相關(guān)系數(shù)在0.32～0.70之間，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表示題項(xiàng)與整體量表的同質(zhì)性較高[7]。

2.1.3 中文版CIPNAT量表的地板和天花板效應(yīng) 一般認(rèn)為，某次評(píng)定中取得該量表可能的最低分(最高分)的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比大于20%，則提示存在明顯的地板(天花板)效應(yīng)。本次研究中除了CIPN對(duì)ADL的影響分量表可能存在地板效應(yīng)外，其余均無明顯的天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)。詳見表1。

表1 中文版CIPNAT量表得分分布情況[n(%)]

2.2 中文版CIPNAT量表的信度分析 (1)重測(cè)信度:為了檢驗(yàn)量表的穩(wěn)定性，于調(diào)查后48～72 h隨機(jī)選取參與過本研究的20例患者進(jìn)行重測(cè)，然后將兩次測(cè)量的得分情況進(jìn)行相關(guān)分析，得出各分量表及總量表的重測(cè)信度為0.89～0.93(P<0.01)。(2)內(nèi)部一致性信度:CIPNAT總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.94，兩個(gè)分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92和0.89。

2.3 中文版CIPNAT量表的效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)對(duì)各個(gè)條目的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)過5名專家評(píng)定，各條目的CVI 值為0.89～1，全部條目的平均CVI值為0.92.

2.3.2 分量表間及與量表總分的相關(guān)系數(shù) 分量表間的相關(guān)系數(shù)為0.632，分量表與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.814～ 0.964，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度

2.3.3.1 探索性因子分析 分量表1(CIPN癥狀體驗(yàn))的Bartlett球形檢驗(yàn)值為527.62(P<0.001)，KMO值為0.732，適合做因子分析。對(duì)9項(xiàng)癥狀采用主成分分析法，共提取出2個(gè)因子，各因子負(fù)荷量均>0.4，累計(jì)貢獻(xiàn)率為53.61%。分量表2(CIPN對(duì)ADL的影響)的Bartlett球形檢驗(yàn)值為1529.83(P<0.001)，KMO值為0.862，適合做因子分析。對(duì)14個(gè)條目采用主成分分析法，選取特征值>1的公因子，共抽出2個(gè)因子，各條目因子負(fù)荷量均>0.4，累計(jì)貢獻(xiàn)率為57.46%，提示量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。見表2和表3。

表2 CIPNAT第一部分CIPN的癥狀體驗(yàn)因子分析結(jié)果(n=197)

表3 CIPNAT第二部分CIPN對(duì)ADL影響的因子分析結(jié)果(n=197)

2.3.3.2 驗(yàn)證性因子分析 按照探索性因子分析所獲得的因子劃分建立模型，運(yùn)用極大似然法對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，其各項(xiàng)擬合指標(biāo)值詳見表4。

2.3.4 中文版CIPNAT量表的區(qū)分效度 本研究通過對(duì)比使用神經(jīng)毒性化療藥物患者與未使用神經(jīng)毒性化療藥物患者的CIPNAT得分來評(píng)價(jià)該量表的區(qū)分效度。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組間得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明量表區(qū)分效度較好。見表5。

2.3.5 中文版CIPNAT量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 將CIPNAT的調(diào)查結(jié)果與醫(yī)生評(píng)估的NCI-CTC毒性評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，兩者總相關(guān)系數(shù)為0.873，感覺維度、運(yùn)動(dòng)維度和總的相關(guān)系數(shù)r分別為0.783、0.807和0.873(P均<0.01)。

3 討論

3.1 形成中文版CIPNAT量表的必要性 由于缺乏可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防、治療方法，CIPN已成為一種低評(píng)估、低報(bào)告的醫(yī)療問題。CIPN以患者主觀體驗(yàn)為主，研究顯示患者自我報(bào)告型的評(píng)估方法要優(yōu)于以醫(yī)生為主導(dǎo)的評(píng)估方法[8]。目前國(guó)外已有一些患者自我報(bào)告型CIPN評(píng)估問卷，但是應(yīng)用時(shí)仍不能多維度全面評(píng)估CIPN的特點(diǎn)。本研究漢化的CIPNAT量表，與原量表的結(jié)構(gòu)基本一致，從癥狀是否發(fā)生、嚴(yán)重程度、困擾程度、發(fā)生頻率等4個(gè)方面全面評(píng)估，同時(shí)能詳細(xì)了解CIPN對(duì)患者ADL的影響，可為后期預(yù)防或減輕CIPN干預(yù)研究的效果評(píng)價(jià)提供全面的評(píng)估工具。

表4 驗(yàn)證性因子分析擬合指標(biāo)(n=197)

AGFI:調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)，NFI:正規(guī)擬合指數(shù)，IFI:遞增擬合指數(shù)，CFI:比較擬合優(yōu)度指數(shù)，RMSEA:近似誤差均方根

表5 兩組患者CIPNAT得分的比較(n=247)

3.2 中文版CIPNAT量表的條目分析 條目分析主要目的在于檢驗(yàn)量表或測(cè)試個(gè)別題項(xiàng)的可靠程度，本研究使用了高低分組比較區(qū)分度、條目與總量表相關(guān)、地板和天花板效應(yīng)來測(cè)試條目的可靠程度。在CIPN對(duì)ADL的影響部分，CIPN對(duì)ADL的影響可能存在地板效應(yīng)，29.4%患者出現(xiàn)了此部分可能的最低分，可能是使用神經(jīng)毒性藥物化療的患者中有18例患者沒有出現(xiàn)CIPN，所以量表得分為0；另一方面，有些患者CIPN的癥狀較輕，不影響ADL，所以對(duì)ADL的影響得分為0。

3.3 中文版CIPNAT量表的信度 對(duì)于某些比較穩(wěn)定的特征，重測(cè)時(shí)間間隔一般建議在14 d左右[9]。在本研究中，考慮到患者間隔時(shí)間太長(zhǎng)，CIPN癥狀會(huì)因藥物在體內(nèi)代謝而有所減退，造成結(jié)果不可信，因此重測(cè)時(shí)間間隔設(shè)定為48～72 h。通常認(rèn)為，一份信度較好的量表應(yīng)滿足[7,10]其總量表Cronbach’s α系數(shù)>0.8，分量表Cronbach’s α系數(shù)>0.6，重測(cè)信度>0.7。本研究結(jié)果顯示，中文版CIPNAT量表中，總問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.94，分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92和0.89。與原量表[3](0.95)及西班牙學(xué)者[11]的研究結(jié)果(0.87)相近，說明整個(gè)量表的各條目具有較好的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性。

3.4 中文版CIPNAT量表的效度

3.4.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度方面，前期通過質(zhì)性訪談[12]，了解了CIPN患者可能出現(xiàn)的癥狀，除了視力模糊、味覺改變、記憶力下降等這些發(fā)生較少且不易于與其他疾病區(qū)別的神經(jīng)受損癥狀外，其余癥狀均在CIPNAT量表中涉及，專家評(píng)價(jià)CIPNAT量表的各條目平均內(nèi)容效度為0.92，表明CIPNAT量表可以測(cè)量患者CIPN的癥狀體驗(yàn)及對(duì)ADL的影響。

3.4.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度是指問卷所要測(cè)量的概念能顯示科學(xué)的意義并符合理論上的設(shè)想[13]。公因子能解釋40%以上的變異，每個(gè)條目在相應(yīng)的因子載荷量>0.4[14]，說明該因子分析比較理想，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。本研究采用因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度，CIPN的癥狀體驗(yàn)部分提取出2個(gè)公因子，共解釋53.61%的變異；CIPN對(duì)ADL的影響部分提取出2個(gè)公因子，共解釋57.46%的變異，各條目在相應(yīng)因子上負(fù)荷值0.418～0.879。中文版CIPNAT量表維度的劃分均與原量表相同，實(shí)現(xiàn)了理論結(jié)構(gòu)的對(duì)等；同時(shí)，各分量表得分與總量表得分間相關(guān)系數(shù)為0.814～0.964，說明中文版CIPNAT量表結(jié)構(gòu)效度較好。

3.4.3 區(qū)分效度 使用神經(jīng)毒性藥物和未使用神經(jīng)毒性藥物化療的患者CIPNAT得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中文版CIPNAT量表區(qū)分效度較好。雖然目前CIPN的診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)生應(yīng)用NCI-CTC評(píng)分較多，故以它作為“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，相關(guān)系數(shù)為0.783～0.873，表明該量表的效標(biāo)和效度理想。

4 小結(jié)

中文版CIPNAT適合中國(guó)癌癥患者，具有良好的信效度，符合計(jì)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。該量表的引進(jìn)可為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、全面評(píng)估CIPN提供科學(xué)的測(cè)量工具，為護(hù)士開展化療相關(guān)健康教育及干預(yù)措施提供有力的依據(jù)和針對(duì)性。

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