郭紅梅,張文杰,步紅兵,尹衛(wèi),李志娟
(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部)
胰島素在糖尿病治療中有著無(wú)可替代的地位,而胰島素過敏卻給糖尿病治療帶來(lái)困難。胰島素過敏是蛋白質(zhì)類藥物過敏中一類特殊的變態(tài)反應(yīng)性疾病,其臨床表現(xiàn)有局部反應(yīng)和全身反應(yīng),兩者可先后發(fā)生或同時(shí)出現(xiàn)。全身反應(yīng)嚴(yán)重但發(fā)生率低,局部反應(yīng)較輕但發(fā)生率高,無(wú)論全身反應(yīng)還是局部反應(yīng),都可以用脫敏治療來(lái)處理,臨床已見到多種脫敏治療成功經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道[1-3]。但由于脫敏治療方法繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng),且部分患者仍有復(fù)發(fā)的可能[4],對(duì)于僅表現(xiàn)為局部反應(yīng)的患者來(lái)說,是否有一種更簡(jiǎn)便、快捷且患者容易接受的方法來(lái)解決過敏問題值得研究。本文探討在僅表現(xiàn)為局部反應(yīng)癥狀的患者中,嘗試用無(wú)針注射器來(lái)代替有針注射器,觀察無(wú)針注射方法是否能緩解局部反應(yīng)癥狀,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2016年2月至2017年1月,我院糖尿病健康教育門診共接診胰島素過敏患者14例,均為局部過敏反應(yīng),表現(xiàn)為注射部位不同程度的瘙癢、紅暈、丘疹等癥狀,硬結(jié)由小變大再逐漸消失。14例患者均為2型糖尿病,排除了不正確注射技術(shù)、酒精過敏以及其他刺激局部皮膚的因素,如膠布、飾品、衣物等,考慮胰島素過敏可能(患者拒絕皮內(nèi)試驗(yàn)及檢測(cè)IgE抗體)。14例患者中有5例病情允許改用口服降糖藥物治療;2例患者繼續(xù)注射胰島素另增加抗過敏藥物;有7例患者同意使用無(wú)針注射器,并簽署知情同意書。7例患者中男1例,女6例,年齡48~65歲,平均(58.14±6.176)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.7~28.0 kg/m2,平均(24.67±3.04)kg/m2。3例患者既往有過敏史:1例患者服用磺胺類藥物出現(xiàn)全身皮膚丘疹,佩戴金屬飾品部位瘙癢;1例患者進(jìn)食魚蝦全身皮膚瘙癢;1例患者面部皮膚化妝品過敏,輸液鋼針穿刺點(diǎn)腫脹瘙癢。7例患者均未同時(shí)使用其他腹部注射藥物。患者使用的胰島素種類、劑量、注射部位及過敏表現(xiàn)具體情況見表1。
表1 7例患者使用胰島素種類、劑量、注射部位及過敏表現(xiàn)
1.2 方法 有針注射器及針頭均延續(xù)患者原先使用的注射器及針頭,無(wú)針注射器選用北京快舒爾醫(yī)療公司生產(chǎn)的QS-M無(wú)針注射器。7例患者先后用有針及無(wú)針兩種注射器注射7次胰島素,即先用有針注射器注射7次胰島素,再用無(wú)針注射器注射7次胰島素。為避免血糖波動(dòng),胰島素的種類及劑量均保持原治療方案不變;為了避免不同注射部位對(duì)胰島素吸收的影響,所有患者均選擇腹部注射,并將腹部以臍為中心分成四個(gè)象限即:左上腹、右上腹、左下腹、右下腹,分別將無(wú)針及有針注射到左右相對(duì)應(yīng)的象限內(nèi),例如有針注射在左上腹,則無(wú)針注射在右上腹相對(duì)應(yīng)的位置,每次注射必須避開硬結(jié)、脂肪增生及原有過敏部位2 cm以上,每次注射點(diǎn)距離上次注射點(diǎn)要間隔2~3 cm,以免過敏時(shí)紅暈重疊影響觀察;為避免注射技術(shù)影響觀察結(jié)果,由同一名護(hù)士為患者執(zhí)行注射操作。每次注射后均在注射點(diǎn)按照注射先后用記號(hào)筆進(jìn)行編號(hào),1~7號(hào)為有針注射,1’~7’號(hào)為無(wú)針注射(如圖1所示)。注射后分別于2,4,6,8,12,24 h用記號(hào)筆沿著紅暈丘疹邊緣描記并測(cè)量紅暈最大直徑,24 h后改為每天描記并測(cè)量1次,同時(shí)觸摸紅暈硬結(jié)處皮膚讓患者感知瘙癢癥狀,直至紅暈丘疹消失。觀察紅暈、丘疹直徑大小及持續(xù)時(shí)間,瘙癢持續(xù)時(shí)間(從患者能感知瘙癢直至感知消失);觀察無(wú)針及有針注射對(duì)餐后2 h血糖及下一餐餐前血糖的影響。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行
圖1 腹部注射示意圖(☆為腹部注射點(diǎn))
2.1 兩種注射方法對(duì)患者過敏癥狀的影響 從7例患者注射胰島素后的過敏癥狀來(lái)看,使用無(wú)針注射器注射胰島素過敏的紅暈、丘疹直徑及紅暈、丘疹、瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間較有針注射器相比,具有紅暈、丘疹直徑小且持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì),兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
2.2 兩種注射器注射胰島素后對(duì)患者血糖的影響 從7例患者的血糖情況來(lái)看,使用無(wú)針注射器注射胰島素對(duì)患者血糖的影響較有針注射器相比變化不明顯,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表2 兩種注射方法對(duì)患者過敏癥狀的影響
a:P<0.05; b:P<0.01;*F組間統(tǒng)計(jì)量;#F次數(shù)統(tǒng)計(jì)量;^F交互統(tǒng)計(jì)量
表3 兩種注射器注射胰島素后對(duì)患者血糖的影響
a:P<0.05;b:P<0.01;*F組間統(tǒng)計(jì)量;#F次數(shù)統(tǒng)計(jì)量;^F交互統(tǒng)計(jì)量
3.1 胰島素過敏的局部反應(yīng)、全身反應(yīng)及處理策略 胰島素作為一種生物制劑,具備抗原性,會(huì)引起不同程度的過敏反應(yīng)。絕大多數(shù)的胰島素過敏反應(yīng)屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),極少數(shù)病例可出現(xiàn)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng),也偶有Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道。其臨床表現(xiàn)可分為局部和全身反應(yīng),局部過敏反應(yīng)表現(xiàn)為使用胰島素?cái)?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后局部出現(xiàn)紅腫、皮疹、硬結(jié)、灼熱、瘙癢,一般短暫發(fā)生,呈自限性過程,可自行緩解消退,再次使用后又重復(fù)出現(xiàn);全身過敏反應(yīng)常表現(xiàn)為全身瘙癢、皮疹、蕁麻疹、丘疹甚至全身剝脫性皮炎及面部和口腔黏膜水腫、頭暈頭痛、哮喘、心悸、胸悶、口唇發(fā)紺、腹痛腹瀉等,嚴(yán)重者可致過敏性休克。處理原則是立即停止用藥或更換劑型,及時(shí)加用抗組胺藥物進(jìn)行抗過敏治療,或采用脫敏治療。
3.2 胰島素濃度、劑量、吸收等因素影響著局部過敏反應(yīng)的發(fā)生 胰島素過敏在臨床上通常以局部反應(yīng)多見,有文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)顯示:胰島素過敏局部反應(yīng)占81.4%,全身反應(yīng)占18.6%。本研究觀察的7例患者均為局部反應(yīng),患者局部硬結(jié)、瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間最短3 d、最長(zhǎng)達(dá)7 d方可完全消退;予更換注射部位、熱毛巾濕敷、注射部位貼土豆片等方法,癥狀雖有所緩解,但下一次注射癥狀又會(huì)重復(fù)出現(xiàn)。引起胰島素注射局部硬結(jié)、瘙癢的原因,可能是制劑中高濃度的胰島素可形成多聚體形式,在注射局部形成大分子聚合物而產(chǎn)生免疫原性,促進(jìn)抗體形成而發(fā)生過敏[6]。過敏反應(yīng)還與藥物使用的劑量及時(shí)間有關(guān),當(dāng)致敏劑量與激發(fā)劑量較大時(shí),過敏反應(yīng)更明顯[7]。此外,局部吸收因素影響著胰島素過敏的發(fā)生,王?;鄣萚8]將胰島素皮下注射改為垂直肌肉注射,很少發(fā)生過敏反應(yīng),因?yàn)榧∪庾⑸漭^皮下注射相比具有吸收快且好的特點(diǎn),臨床上也未見靜脈使用胰島素出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報(bào)道。張麗等[4]發(fā)現(xiàn)上臂注射胰島素的過敏反應(yīng)輕于腹部注射,因?yàn)樯媳鄣钠は轮据^腹部薄,注射在較薄的脂肪組織可增加或加速皮下胰島素的吸收[9]。馮文煥等[10]提出:注射胰島素的患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、硬結(jié)而不出現(xiàn)全身癥狀,不排除是胰島素吸收不良、刺激局部組織會(huì)出現(xiàn)瘙癢、皮疹等類似過敏的癥狀。這些均說明胰島素局部的吸收影響著局部過敏反應(yīng)的發(fā)生。因此,如果有一種方法可以讓高濃度的胰島素進(jìn)入皮下脂肪后呈彌散均勻分布,減少胰島素大分子聚合物的形成而減弱免疫原性,并促進(jìn)胰島素在皮下組織的吸收,就有可能消除胰島素過敏。
3.3 無(wú)針注射器使藥液在局部呈彌散分布,有利于胰島素的吸收 無(wú)針注射器是一種新型注射用具,主要用于疫苗、胰島素、局部麻醉等小劑量藥液的注射,注射時(shí)不借助針頭,具有刺痛小、藥物吸收好、不會(huì)發(fā)生交叉感染、患者可以自行注射等優(yōu)點(diǎn)[11],適用于居家注射胰島素的糖尿病患者。無(wú)針注射器可使胰島素在高壓驅(qū)動(dòng)下,通過微孔以微型霧化的形式噴射至皮下并在皮下組織中擴(kuò)散呈彌漫狀分布,與有針注射時(shí)藥液呈柱狀進(jìn)入皮下組織相比較,無(wú)針注射使藥液吸收迅速而均勻。目前國(guó)內(nèi)已有患者使用無(wú)針注射器注射胰島素的報(bào)道[12]。無(wú)針注射對(duì)胰島素的生物活性及含量無(wú)影響[13-14],與有針比較可改善胰島素藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo),更有利于患者的血糖控制[15]。無(wú)針注射具有使藥液進(jìn)入皮下脂肪后呈彌散分布的特點(diǎn),且不影響患者血糖的控制,因此,可以嘗試將其用于胰島素過敏的治療。
3.4 使用無(wú)針注射器注射胰島素,能緩解患者的局部過敏反應(yīng) 本次研究結(jié)果顯示,使用無(wú)針注射器注射胰島素,局部紅暈、丘疹直徑及紅暈、丘疹、瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間較有針相比,具有紅暈、丘疹直徑小且癥狀持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);使用無(wú)針注射器注射胰島素對(duì)患者血糖的影響較有針相比變化不明顯,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析癥狀緩解原因:參加本研究的7例患者,胰島素過敏均表現(xiàn)為局部癥狀,胰島素用量>30 U/d,藥量較大,藥液積聚在局部組織不能迅速吸收,刺激局部組織出現(xiàn)瘙癢、皮疹等癥狀,無(wú)針注射器促進(jìn)藥液吸收,緩解了局部反應(yīng)的癥狀。另外,BMI可能與胰島素過敏的發(fā)生具有一定的相關(guān)性, 當(dāng)BMI低時(shí)說明皮下脂肪含量少,而較薄的脂肪組織可增加或加速皮下胰島素的吸收,胰島素注射后不容易發(fā)生吸收不良或過敏反應(yīng)。本組患者資料也證實(shí)了這一點(diǎn),7例患者使用無(wú)針注射器后局部過敏反應(yīng)均得到不同程度的緩解,他們的BMI均正?;蚱?,說明皮下脂肪含量正?;蚱?,容易形成藥液吸收不良或過敏,無(wú)針注射器能促進(jìn)藥液吸收,從而緩解了局部反應(yīng)的癥狀。
3.5 無(wú)針注射器在胰島素過敏反應(yīng)中的前景 用無(wú)針注射器代替有針注射對(duì)患者的紅暈、丘疹、瘙癢癥狀有明顯改善作用,但卻不能根本解決紅暈、丘疹、瘙癢癥狀。究其原因可能有兩個(gè)方面:(1)本研究觀察時(shí)間較短,患者體內(nèi)特異致敏 IgE 促進(jìn)抗體形成的因素仍然存在,因而仍有發(fā)生過敏的可能。曾計(jì)劃延長(zhǎng)觀察時(shí)間,但患者為門診病人,由于無(wú)針注射器操作由護(hù)士執(zhí)行,給患者帶來(lái)不便,注射不滿1周7例患者先后均要求停用無(wú)針注射。(2)無(wú)針注射器對(duì)藥液的彌散作用不夠,由于患者長(zhǎng)期注射胰島素,腹部可能已經(jīng)存在潛在的脂肪增生、微小硬結(jié)等,影響了無(wú)針注射器對(duì)藥液的彌散作用,局部可能仍形成了少量具有免疫原性的胰島素大分子聚合物。后續(xù)研究設(shè)想:由于無(wú)針注射器彌散進(jìn)入組織,具有減少局部刺激、減弱免疫原性及促進(jìn)藥液吸收的特點(diǎn),如將無(wú)針注射器用于胰島素脫敏治療,比傳統(tǒng)脫敏治療及胰島素泵脫敏治療是否存在優(yōu)勢(shì),可作進(jìn)一步研究探討。
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