神經(jīng)外科護(hù)理不良事件99例的原因分析

徐小飛，趙曉輝，宋玉慧，滑霏，逯小芳，劉潔

(1.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院 四區(qū)，北京 100700；2.陸軍總醫(yī)院 護(hù)理部)

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點(diǎn)，同時(shí)也是護(hù)理工作和管理的難點(diǎn)之一，尤其對(duì)于住院患者更是如此。護(hù)理不良事件指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、非計(jì)劃內(nèi)的、未能預(yù)計(jì)的或通常不希望看到的事件，包括患者的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。相關(guān)研究[3]表明，約35%～50%的護(hù)理不良事件均可通過(guò)加強(qiáng)安全管理得到有效預(yù)防。因此，構(gòu)建相對(duì)完備的預(yù)警機(jī)制和監(jiān)控體系的必要性和方法成為護(hù)理管理者和一線護(hù)理人員共同關(guān)心的問(wèn)題。本文就我院神經(jīng)外科2014年1月至2016年12月期間非懲罰性上報(bào)的99例護(hù)理不良事件，從事件分類(lèi)、患者損傷程度、相關(guān)人員分布等方面進(jìn)行相關(guān)因素細(xì)化和分析，以期獲得相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并制定針對(duì)性措施，從而降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，保障住院患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法統(tǒng)計(jì)神經(jīng)外科2014年1月至2016年12月期間經(jīng)非懲罰性上報(bào)系統(tǒng)主動(dòng)上報(bào)的99例護(hù)理不良事件，涉及患者的診斷包括腦血管病58例、腦腫瘤18例、顱腦損傷13例、癲癇7例、帕金森疊加綜合癥3例，其中男65例，女34例，年齡21～91歲，平均(62.89±17.42)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 不良事件主動(dòng)上報(bào)流程 發(fā)生護(hù)理不良事件當(dāng)事人立即報(bào)告主管醫(yī)生積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除因護(hù)理不良事件所造成的不良后果；同時(shí)，及時(shí)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。造成嚴(yán)重后果的不良事件，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)及科室主任，之后6 h內(nèi)登陸護(hù)理綜合信息系統(tǒng)護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)模塊，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告單》，報(bào)告總護(hù)士長(zhǎng)，總護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)工作人員，根據(jù)不良事件程度逐級(jí)上報(bào)至相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及分管副院長(zhǎng)。未造成不良后果的事件在72 h內(nèi)上報(bào)。有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)和他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

1.2.2 不良事件分析處理流程 不良事件上報(bào)后24 h內(nèi),科護(hù)士長(zhǎng)到床旁看望患者情況，給出指導(dǎo)意見(jiàn)并進(jìn)行連續(xù)4周督導(dǎo);病區(qū)在不良事件發(fā)生1周內(nèi)召開(kāi)專(zhuān)題質(zhì)量分析會(huì)，由科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生及病區(qū)全體護(hù)理人員參加，當(dāng)事人使用多媒體形式匯報(bào)不良事件發(fā)生的詳細(xì)情況，包括患者基本資料、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、損傷程度、事件前后患者狀態(tài)、發(fā)生前的特殊預(yù)防措施及不良事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)等。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理不良事件分析，共同制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)跟蹤。護(hù)理管理委員會(huì)根據(jù)事件性質(zhì)、是否主動(dòng)上報(bào)、報(bào)告的先后順序及事件是否持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方面，給予報(bào)告的個(gè)人和科室一定的獎(jiǎng)懲建議。對(duì)不良事件損傷給患者帶來(lái)的程度采用香港醫(yī)院管理局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，無(wú)生命體征變化，需行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征變化，需行臨床觀察和簡(jiǎn)單處理；Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯變化，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡，其中，0～Ⅰ級(jí)為無(wú)損傷，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為輕中度損傷，Ⅳ～Ⅵ級(jí)為重度損傷。

1.2.3 不良事件分析方法 對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行深入、細(xì)致地調(diào)查，使用根本原因分析法[5]進(jìn)行相關(guān)因素分析，進(jìn)一步確定出不良事件發(fā)生的根本原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用頻數(shù)、百分比等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性描述。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件發(fā)生分類(lèi) 見(jiàn)表1。護(hù)理不良事件前3位分別為：管路滑脫、跌倒、輸液外滲。

表1 99例護(hù)理不良事件分類(lèi)[n(%),N=99]

*管路滑脫包括：胃管12例；導(dǎo)尿管10例；PICC導(dǎo)管7例； 氣管插管6例；引流管4例；頸靜脈置管2例。

2.2 護(hù)理不良事件致患者損傷分布情況及主要原因 見(jiàn)表2、3。護(hù)理不良事件損傷程度多為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；主要原因?yàn)楣苈坊摗⒌?、輸液外滲。

表2 99例護(hù)理不良事件中患者損傷分布情況[n(%),N=99]

表3主要護(hù)理不良事件致患者損傷情況(n=76)

2.3 護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布 99例護(hù)理不良事件發(fā)生的人員年資分布為護(hù)士62名(62.63%)、護(hù)師36名(36.36%)、主管護(hù)師1名(1.01%)。

2.4 護(hù)理不良事件及主要不良事件發(fā)生的時(shí)間分布 見(jiàn)表4、圖1。不良事件的時(shí)間集中于夜間0：00-8：00，管路滑脫和跌倒發(fā)生的時(shí)間集中于6：00-7：00，高危液體外滲發(fā)生時(shí)間集中于9：00-10:00。

表4 99例護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布(N=99)

圖1 24 h內(nèi)主要護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分布(N=76)

2.5 護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析 見(jiàn)表5。不良事件前3位的發(fā)生原因依次為：培訓(xùn)不到位、溝通不良、護(hù)士執(zhí)行力不夠。

表5 99例護(hù)理不良事件發(fā)生相關(guān)因素[n(%),N=99]

3 討論

3.1 神經(jīng)外科護(hù)理不良事件發(fā)生的特點(diǎn) 本研究顯示我院神經(jīng)外科護(hù)理不良事件主要集中在管路滑脫(41.4%)、跌倒(21.2%)和輸液外滲(14.1%)三個(gè)方面。研究結(jié)果中護(hù)理不良事件發(fā)生情況與現(xiàn)存研究結(jié)果有類(lèi)似情況：李玉蓮等[6]研究顯示與患者相關(guān)的不良事件中排在前3位的是藥物相關(guān)事件(包括輸液和給藥)、管路滑脫、跌倒和墜床；其他研究[7]亦有報(bào)道壓瘡和跌倒發(fā)生率較高。本研究結(jié)果此3種不良事件發(fā)生率較高的原因可能與神經(jīng)外科的疾病特點(diǎn)、治療特點(diǎn)和患者特點(diǎn)相關(guān)。童曉菲等[8]研究顯示譫妄、煩躁不安或意識(shí)模糊的老年人容易發(fā)生管路滑脫等不良事件。神經(jīng)外科疾病特別是腦器質(zhì)性損傷后不自主運(yùn)動(dòng)增加、躁動(dòng)、控制力減弱及部分患者存在意識(shí)或運(yùn)動(dòng)障礙，部分疾病可導(dǎo)致患者精神異常而出現(xiàn)攻擊行為和暴力傾向，這些疾病特點(diǎn)是管路滑脫和跌倒等不良事件發(fā)生的高危因素；同時(shí)，神經(jīng)外科危、急、重癥患者多，因治療需要患者往往同時(shí)攜帶胃管、尿管、氣管插管、氣管套管、頭部引流管、腰大池引流管、中心靜脈置管、PICC導(dǎo)管、股靜脈置管等多條管路。此類(lèi)導(dǎo)管對(duì)人體正常管道(如氣管、食管等)刺激引發(fā)的內(nèi)臟神經(jīng)反射也易使意識(shí)障礙患者進(jìn)行強(qiáng)行拔管。同時(shí)根據(jù)病情需要進(jìn)行降顱壓、糾正電解質(zhì)紊亂和腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，患者需要輸入高滲、高濃度及刺激性藥物，也增加了患者發(fā)生高危液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)外科患者以中老年患者居多，本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)生不良事件的患者平均年齡為(62.89±17.42)歲，患者常合并多種疾病，全身基礎(chǔ)情況差，病情變化快，生活自理能力差，這些因素均提升了神經(jīng)外科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，也是這些不良事件高發(fā)的重要原因。

3.2 神經(jīng)外科護(hù)理不良事件發(fā)生原因及對(duì)策

3.2.1 護(hù)士年資 護(hù)理不良事件發(fā)生中低年資護(hù)士占62.63%。從構(gòu)建良性安全文化角度看待不良事件，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的，甚至在某些情況下是不可避免的；而95%不良事件是系統(tǒng)本身的問(wèn)題[9]。這提醒我們更應(yīng)注意不良事件發(fā)生的系統(tǒng)方面的原因，以及系統(tǒng)方面存在的安全隱患。本研究不良事件的原因分析提示，要進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)護(hù)士分層培訓(xùn)，并注重培訓(xùn)課程設(shè)置的合理性，或可增加情景模擬等培訓(xùn)方式來(lái)提升培訓(xùn)實(shí)效，課程安排除專(zhuān)業(yè)知識(shí)外還需加強(qiáng)應(yīng)急、機(jī)動(dòng)、溝通、抗風(fēng)險(xiǎn)能力等的訓(xùn)練，以提高護(hù)士的綜合能力。

3.2.2 發(fā)生時(shí)間 本研究的不良事件發(fā)生時(shí)間集中于夜間0：00-8：00，管路滑脫和跌倒發(fā)生的時(shí)間集中于6：00-7：00，高危液體外滲的發(fā)生時(shí)間集中于9：00-10:00。夜間0：00-8：00往往由1～2名護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)病區(qū)的護(hù)理工作，護(hù)士工作繁忙，人力資源不足的問(wèn)題尤為突出。是否可通過(guò)測(cè)量操作項(xiàng)目時(shí)耗和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等方式進(jìn)一步測(cè)算床護(hù)比，提高高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度科室的護(hù)理人力資源配置，從而更合理的保障護(hù)理人力資源，值得護(hù)理管理者思考。在現(xiàn)有的人力資源情況下，我們改進(jìn)了排班模式，實(shí)行彈性排班，增加了重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理人力，在原有APN排班的情況下增加了晨晚護(hù)士，上班時(shí)間為17：00-21：00，早上6：00-10：00，以解決重點(diǎn)時(shí)段的人力資源不足問(wèn)題，但該做法是否可降低因人力不足而導(dǎo)致的護(hù)理不良事件發(fā)生率仍在觀察中。

3.2.3 護(hù)士的溝通能力和執(zhí)行能力 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的溝通能力和執(zhí)行能力直接影響護(hù)理質(zhì)量。因此，應(yīng)在臨床工作中注重護(hù)士溝通能力培養(yǎng)，注重醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通的有效性；注重護(hù)士執(zhí)行力提升，在工作中嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度、工作流程和操作規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)士的慎獨(dú)精神，做到各項(xiàng)護(hù)理措施確實(shí)落實(shí)到位，巡視確實(shí)有效，從而更有效預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。

綜上所述，完善護(hù)理不良事件管理制度，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，合理調(diào)配重點(diǎn)時(shí)段的人力，充分發(fā)揮護(hù)士的溝通能力和執(zhí)行能力，將有助于降低神經(jīng)外科護(hù)理不良事件的發(fā)生，營(yíng)造更加安全的護(hù)理文化。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Wagner L M,Castle N G,Handler S M.Use of HIT for adverse event reporting in nursing homes:Barriers and facilitators[J].Geriatr Nurs,2013,34(2):112-115.

[2] 楊莘,王祥,邵文利,等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2010,45(2):130-132.

[3] 王非凡,崔瑩,陳曉芳,彭翠香.護(hù)理不良事件管理的追蹤檢查分析與對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志,2014,10(14):750-752.

[4] 吳欣娟.醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評(píng)審指南[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：108.

[5] Leape L L.Error in medicine[J].JAMA,1994,272(23):1851-1857.

[5] 陳愛(ài)萍，蔡虻.1CU患者管路滑脫及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42:934-937.

[6] 李玉蓮，盧葦，張潤(rùn)，等.某院護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(1):71-73.

[7] 余本敏,黃攀,潘晶晶.某三級(jí)甲等婦幼保健院122例護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,14(22):1971-1974.

[8] 童曉菲,周璇,宗雨晴,等.上海市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理不良事件的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(18):22-25.

[9] 汪桂琴,劉惠萍.83例護(hù)理不良事件分析與對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(12):1312-1314.