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    酷似急性ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎1例

    2018-05-09 01:39:01李舒承
    關(guān)鍵詞:正常值肌鈣蛋白心肌炎

    李舒承,王 虹,孫 立

    (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 06700)

    病毒性心肌炎起病初期癥狀并不典型,多以心悸、胸悶為主要癥狀,心電圖則多表現(xiàn)為心律失?;騍T段壓低,同時存在持續(xù)胸痛、心電圖ST段抬高、肌鈣蛋白陽性的病毒性心肌炎極為少見,易誤診為急性ST段抬高型心肌梗死。我院心內(nèi)科診治1例酷似急性ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎患者,經(jīng)及時有效的治療后好轉(zhuǎn),出院后隨訪3個月基本痊愈。本文對該患者的臨床診治資料進行了分析,以加強臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

    1 臨床資料

    患者男性,19歲,既往體健。就診7天前出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽,應(yīng)用“感冒藥”后癥狀緩解;3天前靜息狀態(tài)出現(xiàn)胸骨后悶痛,手掌大小,界限不清,向左肩部、左臂內(nèi)側(cè)、肩胛區(qū)放散;伴發(fā)熱,體溫最高38.2℃,持續(xù)時間30分鐘至2小時不等;描記心電圖為“竇性心律、早期復(fù)極”。30小時前胸痛加重,難以忍受,部位、性質(zhì)同前,持續(xù)不緩解,應(yīng)用硝酸甘油10μg/min泵入,嗎啡注射液3mg靜注,胸痛無緩解,收入院治療。發(fā)病以來,精神可,睡眠欠佳,飲食差,大小便正常。查體:T36.3℃,P104次/分,R18次/分,Bp135/88mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。自主體位,口唇無發(fā)紺,未見頸靜脈怒張,肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音;心界正常,心率104次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音,A2<P2;肝脾均未觸及,雙下肢無水腫,四肢肌力正常。輔助檢查:心電圖提示相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高,且有動態(tài)改變(附圖)。監(jiān)測肌鈣蛋白T(cTnT),發(fā)病36小時為最高值:0.498ng/ml(正常值0.0~0.1ng/ml);肌酸激酶同工酶(CK-MB),發(fā)病36小時為最高值:52U/L(正常值0~16U/L);腦鈉肽最高值46.2pg/ml(正常值0.0~100pg/ml);腺病毒IgM抗體陽性,抗核抗體譜陰性,抗鏈球菌溶血素“O”<50.9IU/ml(正常值0~200IU/ml),類風(fēng)濕因子<11.4U/ml(正常值0~15U/ml),抗角蛋白抗體陰性,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體<5.0RU/ml(正常值<5.0RU/ml),C反應(yīng)蛋白13.08mg/L(正常值0.0~8.0mg/L)。急診心臟超聲:LV44mm、EF 60%。入院后復(fù)查心臟超聲無心包積液。2周后復(fù)查心臟超聲:LV50mm、EF62%。診斷:病毒性心肌炎。應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療,限制體力活動,維生素C10g/d、輔酶Q10、曲美他嗪、極化液等改善心肌代謝和抗氧化治療,應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮抑制劑防止心室重塑。第4病日,心率降至80次/分左右,血壓穩(wěn)定于110/60mmHg左右。隨訪3個月,心電圖正常,心臟結(jié)構(gòu)未見異常,預(yù)后良好。

    附圖 患者心電圖的動態(tài)變化

    2 討論

    此病例特殊之處為患者反復(fù)胸痛發(fā)作,持續(xù)30~120分鐘不等,因患者為青年男性,心電圖提示ST段抬高,被誤診為早期復(fù)極;隨病情進展,胸痛持續(xù)30小時不緩解,心電圖較前有明顯ST段抬高改變,肌鈣蛋白、心肌酶陽性,因不接受急診冠脈造影檢查,不能除外急性ST段抬高型心肌梗死及急性心包炎診斷。通過監(jiān)測心肌損傷標(biāo)記物及心電圖動態(tài)演變,不符合冠脈痙攣及急性ST段抬高型心肌梗死等特征,通過監(jiān)測心臟超聲及心包摩擦音等體征,不符合急性心包炎的特點。鑒于患者胸痛前1周出現(xiàn)病毒感染癥狀,心電圖表現(xiàn)相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高,cTnT、CK-MB明顯增高,腺病毒IgM抗體陽性,根據(jù)1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[1],診斷為病毒性心肌炎。給予該患者抗病毒及支持治療后,癥狀迅速緩解,心電圖恢復(fù)正常,隨訪預(yù)后好。

    因多數(shù)心肌炎損傷心內(nèi)膜[2],心電圖表現(xiàn)為ST段壓低,而ST弓背向下抬高心電圖改變的心肌炎極為少見[3],易誤診為急性ST段抬高型心肌梗死。臨床在遇到這種以胸痛合并心電圖ST段抬高為主要表現(xiàn)的病例時應(yīng)引起高度重視,密切關(guān)注ST段的動態(tài)變化及病情演變,避免出現(xiàn)漏診和誤診。

    【參考文獻】

    [1] 中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志,1999,2(76):405-407.

    [2] Montcriol A,Wiramus S,Ribeiri,et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis:mobile circulatory support in intensive care unit:a case report [J].Cases J,2008,(11):46.

    [3] 寧尚秋,尼瑪,伊比然恨,等.ST段抬高與非ST段抬高的成人急性心肌炎臨床特點比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(6):697-702.

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