D-二聚體聯(lián)合Wells評分對CHF合并LDVT的診斷價值

陳 程，任 蓓

（1.承德醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.天津市胸科醫(yī)院）

下肢深靜脈血栓(LDVT)是指靜脈血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)成血栓，導(dǎo)致靜脈阻塞、下肢靜脈血回流受阻，臨床上可表現(xiàn)為患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動后加重等，血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥，甚至猝死，嚴重影響患者的身心健康[1]。有報道表明，LDVT在心血管疾病患者中有較高的發(fā)生率，尤其是心力衰竭[2]。由于心衰患者病情的特殊性，如患者多存在下肢水腫容易掩蓋LDVT的癥狀，或由于呼吸困難不能平臥、不能進行大型儀器檢查等，給LDVT的診斷帶來極大不便。因此，對于心衰患者，尤其是慢性心力衰竭（CHF）或長期臥床的患者，選擇一種方便、簡單有效診斷LDVT的方法，就顯得尤為重要。為此，本研究分析了血漿D-二聚體水平聯(lián)合Wells評分對CHF合并LDVT的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2017年6月天津市胸科醫(yī)院收治的100例CHF疑似合并LDVT的患者，男56例，女44例，年齡20～78(68.73±3.12)歲，病程5～20(8.73±2.09)年；心功能Ⅱ級8例、Ⅲ級66例、Ⅳ級26例，缺血性心肌病45例、風(fēng)濕性心臟病29例、擴張性心肌病17例、肥厚性心肌病8例、先天性心肌致密化不全1例；所有患者均符合Framingham Heart Study(FHS)對CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；其中21例有手術(shù)及外傷史，20例有長期臥床史，19例有剖宮產(chǎn)史；臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、行走后腫脹或疼痛加重等。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查：待所有患者病情穩(wěn)定，條件允許時行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。LDVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲，②靜脈血管不能被壓癟，③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；當(dāng)回聲過低時，可依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)[4]：①靜脈管徑增寬，②靜脈壁或瓣膜僵硬，③血栓上游和下游可顯示血流回聲，④側(cè)支靜脈管徑增寬。

1.2.2 檢測血漿D-二聚體水平：抽取患者清晨空腹肘靜脈血2ml置于抗凝管中，3000r/min離心10min后吸取血漿，應(yīng)用美國貝克曼全自動血凝儀及相關(guān)試劑、配套品測定血漿D-二聚體水平。檢測方法為膠乳增強免疫比濁法，血漿D-二聚體＞500μg/L為陽性結(jié)果，預(yù)示LDVT的可能。

1.2.3 Wells評分：對所有研究對象進行Wells評分，評分細則見表1：總評分＜2分為陰性結(jié)果，臨床上不支持診斷LDVT；總評分≥2分為陽性結(jié)果，預(yù)示LDVT的可能。

表1 Wells評分量表

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，以靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、Youden指數(shù)進行分析。分別將血漿D-二聚體、Wells評分及兩者結(jié)合的方法與彩色多普勒超聲診斷結(jié)果行一致性檢驗，計算Kappa值，Kappa≥0.75表示一致性較好，0.4≤Kappa＜0.7表示一致性一般，Kappa＜0.4表示一致性差。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果 100例CHF疑似合并LDVT患者中，彩色多普勒超聲診斷陽性85例，其中左下肢深靜脈血栓形成48例、右下肢深靜脈血栓形成37例，未見雙下肢均受累及者。

2.2 血漿D-二聚體水平診斷LDVT的價值 血漿D-二聚體水平診斷LDVT 81例，其中72例與超聲結(jié)果相符，9例血漿D-二聚體陽性但超聲未見明顯血栓，13例D-二聚體陰性但超聲提示LDVT。以彩色多普勒超聲結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，血漿D-二聚體水平診斷LDVT的靈敏度為84.71%、特異度為40.00%、正確度為78.00%，對兩種方法行一致性檢驗，Kappa值為0.223，提示兩種方法診斷LDVT的一致性較差。見表2-3：

表2 血漿D-二聚體水平診斷LDVT的價值

2.3 Wells評分診斷LDVT的價值 Wells評分診斷LDVT 86例，其中80例與超聲結(jié)果一致，6例Wells評分提示陽性但超聲結(jié)果為陰性，5例Wells評分陰性但超聲提示LDVT。以彩色多普勒超聲結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，Wells評分診斷LDVT的靈敏度為94.12%、特異度為60.00%、正確度為89.00%，對兩種方法行一致性檢驗，Kappa值為0.556，提示兩種方法診斷LDVT一致性一般。見表3-4：

表4 Wells評分診斷LDVT的價值

2.4 血漿D-二聚體水平聯(lián)合Wells評分診斷LDVT的價值血漿D-二聚體聯(lián)合Wells評分診斷LDVT的88例中，84例與超聲結(jié)果符合；4例兩種方法聯(lián)合提示陽性，超聲結(jié)果為陰性；1例兩種方法聯(lián)合提示陰性，但超聲提示陽性。以彩色多普勒超聲結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，血漿D-二聚體聯(lián)合Wells評分診斷LDVT的靈敏度為98.82%、特異度為73.33%、正確度為95.00%，對兩種方法行一致性檢驗，Kappa值為0.786，提示兩種方法診斷LDVT的一致性較好。見表3，表5：

表5 血漿D-二聚體聯(lián)合Wells評分診斷LDVT的價值

3 討論

LDVT是心衰患者常見的并發(fā)癥之一。一方面，心衰患者由于利尿劑等藥物的大量應(yīng)用造成血液濃縮，同時血小板活化、內(nèi)皮細胞損傷等多種因素又導(dǎo)致心衰患者的血液處于高凝狀態(tài)，故血液易凝聚成血栓；另一方面，心衰患者多活動受限，處于長期臥床或靜坐的狀態(tài)，下肢活動少、肌肉松弛，肌肉泵血功能下降，并且大多數(shù)心衰患者存在下肢水腫的情況，因此下肢深靜脈血流緩慢、瘀滯，為血栓形成創(chuàng)造了條件；此外，患者長期靜脈輸液導(dǎo)致血管壁損傷，內(nèi)膜及膠原暴露，加重血小板聚集，誘發(fā)血栓形成[5]。據(jù)文獻報道，心力衰竭患者血栓栓塞風(fēng)險為1%～4.5%，充血性心力衰竭患者發(fā)生LDVT的可能性為70%、急性心肌梗死患者為40%[2，6-7]。因此，心衰患者LDVT的發(fā)生不容忽視。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)纖溶亢進及高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物之一[8]。健康人體血漿D-二聚體水平很低，當(dāng)機體內(nèi)出現(xiàn)纖溶亢進、凝血障礙等情況時明顯升高。除此之外，影響血漿D-二聚體水平的因素還有很多[9]，如腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、妊娠等。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然血漿D-二聚體水平診斷LDVT的敏感性較高，但準(zhǔn)確性和特異性具有一定的局限性。

Wells評分的主要作用是評價及預(yù)測深靜脈血栓形成的可能性，已在歐洲經(jīng)過多個醫(yī)療中心的考量，因其簡單易行、無需進行任何相關(guān)靜脈系統(tǒng)的輔助檢查，且無需對醫(yī)療人員進行專項培訓(xùn)被歐美國家廣泛應(yīng)用[10-12]。有研究表明[13]，Wells評分＜2時，深靜脈血栓形成的發(fā)生率低于10%，但Wells評分并不能作為一項單獨的診斷工具。在一篇評價多種方法診斷及預(yù)測深靜脈血栓形成的文章中，Goodacre等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Wells評分可作為一項預(yù)測深靜脈血栓形成的工具，但并不是一個精確診斷的方法，需要與其他診斷方法共同參考。本研究亦發(fā)現(xiàn)Wells評分對LDVT的診斷效能具有局限性。

為此，本研究進一步分析了血漿D-二聚體水平聯(lián)合Wells評分診斷CHF合并LDVT的價值。結(jié)果顯示，血漿D-二聚體水平聯(lián)合Wells評分診斷LDVT的靈敏度、特異度及正確度等均較高，一致性檢驗證實該法與彩色多普勒超聲檢查的一致性較好，提示D-二聚體聯(lián)合Wells評分可用于CHF合并LDVT的診斷。同時，考慮到心衰患者病情的特殊性，應(yīng)用血漿D-二聚體聯(lián)合Wells評分可減少搬動患者，有利于降低患者檢查費用及縮短檢查時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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