非手術(shù)治療與鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的療效比較

蔡沁 章歆 朱博武 丁志軍

【摘要】 目的 比較非手術(shù)治療與鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的療效差異。方法 70例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為保守組和手術(shù)組， 每組35例。保守組患者行手法復(fù)位小夾板外固定治療， 手術(shù)組患者行鎖定鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)組住院時(shí)間（12.20±0.65）d長(zhǎng)于保守組的（7.60±0.60）d， 并發(fā)癥發(fā)生率14.29%低于保守組的51.43%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療

6個(gè)月后手術(shù)組的優(yōu)良率與保守組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后手術(shù)組Constant-Murley功能評(píng)分中疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)度、肌力評(píng)分與保守組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折固定可靠， 利于早期功能鍛煉， 但存在一定風(fēng)險(xiǎn)， 而保守治療治療費(fèi)用低， 且肩關(guān)節(jié)功能改善效果與手術(shù)治療相當(dāng)， 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折;鎖定鋼板內(nèi)固定;保守治療;肩關(guān)節(jié)功能;老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.013

【Abstract】 Objective To compare the efficacy difference of non-operative therapy and locking plate internal fixation in the treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures in the elderly. Methods A total of 70 elderly patients with Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures were divided by random number table method into conservative group and operative group， with 35 cases in each group. The conservative group received manual reduction and small splint external fixation therapy， and the operative group received locking plate internal fixation. The treatment effect in two groups was compared between the two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in fracture healing time （P>0.05）. The operative group had longer hospitalization time as （12.20±0.65） d than （7.60±0.60） d in conservative group， and lower incidence of adverse reactions as 14.29% than 51.43% in the conservative group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of treatment， the operative group had no statistically significant difference in excellent rate comparing with conservative group （P>0.05）. After 6 months of treatment， the operative group had no statistically significant difference in Constant-Murley function score of pain， daily activity， activity and muscle strength （P>0.05）. Conclusion Locking plate internal fixation for the treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures is reliable and is conducive to early functional exercise， but there is a certain risk. While the cost of conservative treatment is low， and the effect of shoulder joint function improvement is equal to that of operative therapy. The doctor should make reasonable choice according to the actual situation of the patients.

【Key words】 NeerⅢ and Ⅳ type proximal humerus fractures; Locking plate internal fixation; Conservative therapy; Shoulder joint function; Elderly

肱骨近端骨折（PHF）是繼髖關(guān)節(jié)骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折后的第三大骨折， 骨折常用分型為Neer分型， 其中NeerⅢ、Ⅳ型骨折占肱骨近端骨折的13%～16%， 目前廣泛認(rèn)為肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折需手術(shù)治療， 尤其是伴大、小結(jié)節(jié)的骨折是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指征。但在老年性肱骨近端骨折中， 常常伴有骨質(zhì)疏松， 易出現(xiàn)粉碎性骨折， 且存在骨質(zhì)缺失， 形成復(fù)雜性骨折， 給內(nèi)固定治療帶來(lái)困難， 且易出現(xiàn)畸形愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[1]， 因而尚無(wú)充分證據(jù)表明手術(shù)療效明顯優(yōu)于保守治療。隨著肱骨近端骨折研究的深入， 很多學(xué)者傾向于采用保守方法治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折[2]， 同時(shí)據(jù)本科前期臨床研究發(fā)現(xiàn)， 部分肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折保守治療效果顯著。目前關(guān)于手術(shù)或保守治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折方式選擇上尚存在很大爭(zhēng)議。本研究采用保守和手術(shù)治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者， 比較兩種治療方法的療效， 為臨床上治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的方式選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年6月～2017年6月收治的70例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者作為研究對(duì)象， 入組標(biāo)準(zhǔn)：①均為閉合性新鮮骨折;②術(shù)前X線片進(jìn)行Neer分型診斷為Ⅲ、Ⅳ型;③無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷者;④排除病理性骨折或患有代謝性、內(nèi)分泌性骨病者;⑤排除合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為保守組和手術(shù)組， 每組35例。保守組男12例， 女

23例， 年齡60～85歲， 平均年齡（68.2±6.2）歲， 骨折Neer分型：Ⅲ25例、Ⅳ型10例。手術(shù)組男15例， 女20例， 年齡60～85歲， 平均年齡（68.6±6.5）歲， 骨折Neer分型：Ⅲ 24例、Ⅳ型11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可

比性。

1. 2 方法 保守組：行手法復(fù)位小夾板外固定治療， 分別根據(jù)外展型、內(nèi)收型、背伸型采取相應(yīng)復(fù)位方法對(duì)骨折進(jìn)行手法復(fù)位， 復(fù)位后行X光透視觀察證實(shí)位置良好， 再行超肩關(guān)節(jié)夾板外固定， 后再配合功能鍛煉[3]。手術(shù)組：行鎖定鋼板內(nèi)固定治療， 臂叢麻醉成功后， 取肩關(guān)節(jié)前區(qū)三角肌胸大肌切口， 在三角肌內(nèi)側(cè)緣找到頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)， 把三角肌向外側(cè)牽開(kāi)， 充分暴露肱骨骨折近端， 清除骨折端周圍的血凝塊及碎骨片， 通過(guò)撬撥和手法推壓方法進(jìn)行骨折復(fù)位， 再使用克氏針臨時(shí)固定， 再選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨外側(cè)位置， 使用鎖定套管， 鎖定螺釘固定， 術(shù)后再配合功能鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者的住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況， 每隔4周復(fù)查X線， 直至骨折愈合， 記錄骨折愈合時(shí)間。②治療后6個(gè)月采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能， 評(píng)分90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為可， <70分為差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×

100%。③治療后6個(gè)月采用Constant-Murley功能評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能， 包括疼痛（15分）、日?；顒?dòng)（20分）、活動(dòng)度（40分）及肌力（25分）4個(gè)方面， 總分100分， 分?jǐn)?shù)越高， 則肩關(guān)節(jié)功能越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)組住院時(shí)間（12.20±0.65）d長(zhǎng)于保守組的（7.60±0.60）d， 并發(fā)癥發(fā)生率14.29%低于保守組的51.43%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較 治療6個(gè)月， 后手術(shù)組的優(yōu)良率與保守組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。治療6個(gè)月后， 手術(shù)組Constant-Murley功能評(píng)分中疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)度、肌力評(píng)分與保守組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

研究報(bào)道， 60%以上的肱骨近端骨折患者可采用骨牽引、三角巾懸吊及閉合復(fù)位夾板外固定等保守方法治療， 符合以下任一條件的患者可采用保守治療， 包括骨頭無(wú)移位或輕度移位的穩(wěn)定骨折、移位<5 mm 的單一大結(jié)節(jié)骨折、移位性骨折但不能耐受手術(shù)的患者， 從以上的要求來(lái)看， 似乎所有肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折都應(yīng)該采用手術(shù)治療更佳。但也有學(xué)者認(rèn)為， 肱骨近端骨折應(yīng)首先考慮保守治療， 因?yàn)槠湓陔殴穷^缺血性壞死、并發(fā)癥的發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于手術(shù)治療， 張敬堂等[4]通過(guò)Meta分析對(duì)手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨近端骨折的療效進(jìn)行比較， 發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面比手術(shù)組患者少， 手術(shù)組患者在再次手術(shù)率方面高于非手術(shù)組患者。

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展， 人們對(duì)骨折術(shù)后功能恢復(fù)期望越來(lái)越高， 鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等成為肱骨近端骨折常用的治療手段， 但無(wú)論是哪種手術(shù)， 都應(yīng)該是復(fù)位的同時(shí)盡可能保持骨折端的穩(wěn)定， 降低患者肱骨頭的血液循環(huán)破壞[5-7]。鎖定鋼板的堅(jiān)韌性好， 結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定， 能夠?qū)⒙葆斖ㄟ^(guò)螺紋固定到鋼板上， 使之成為一個(gè)整體， 保證骨折復(fù)位的穩(wěn)定性， 在骨折伴有骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用具有顯著效果， 所以鎖定鋼板已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)鋼板[8-10]。

本研究結(jié)果顯示， 兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)組住院時(shí)間長(zhǎng)于保守組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于保守組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個(gè)月

后， 手術(shù)組的優(yōu)良率與保守組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后， 手術(shù)組Constant-Murley功能評(píng)分中疼痛、日常活動(dòng)、活動(dòng)度、肌力評(píng)分與保守組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折固定可靠， 利于早期功能鍛煉， 但存在一定風(fēng)險(xiǎn)， 而保守治療治療費(fèi)用低， 且肩關(guān)節(jié)功能改善效果與手術(shù)治療相當(dāng)， 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。

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[收稿日期：2018-02-06]