基于合理用藥對醫(yī)藥分開及藥品流通兩票制的思考

楊佩月 楊鈺倩 白云松 張倩

摘 要：醫(yī)藥分開及藥品流通兩票制政策的提出旨在對藥品流通和使用環(huán)節(jié)產(chǎn)生積極的影響。簡化了藥品流通環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)交易的程序，藥品采購公開透明，減少了因為層層累加而給患者帶來的價格負擔(dān)。藥品價格真實合理引導(dǎo)醫(yī)藥工作者重視藥學(xué)服務(wù)，促進藥品的合理使用。

關(guān)鍵詞：合理用藥；醫(yī)藥分開；藥品流通兩票制

2018年3月13日，國務(wù)院機構(gòu)改革方案出爐。本輪機構(gòu)改革，將組建國家市場監(jiān)督管理總局。不再保留國家工商行政管理總局、國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家食品藥品監(jiān)督管理總局。

2015年之后，在部分地區(qū)， “三局合一”的改革已經(jīng)陸續(xù)開展。目前，改革地區(qū)省級以下的機構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了“三局合一”。國務(wù)院組成部門層面的調(diào)整后，藥品生產(chǎn)、流通過程將作為生產(chǎn)活動進行監(jiān)管。近年來用醫(yī)藥行業(yè)改革力度大，“藥品流通兩票制”對我國藥品的監(jiān)管得到了有力的保障；“醫(yī)藥分開”也在全國多個試點開展，打破了以往以藥補醫(yī)的局面。這兩個政策的出臺對藥品的生產(chǎn)，流通以及使用等環(huán)節(jié)都產(chǎn)生了很大的影響，一定程度上促進了藥品的合理使用。

1 合理用藥

21世紀(jì)，除新藥創(chuàng)新之外，“藥學(xué)服務(wù)”也越來越被醫(yī)藥行業(yè)工作者以及用藥者重視。藥學(xué)服務(wù)以患者為中心，藥師在參與藥物治療中負責(zé)與用藥相關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。在疾病的臨床治療中，以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、方便的使用藥物。依據(jù)患者病因和藥物性質(zhì)等原理對患者實施合理用藥?！搬t(yī)藥分開”制度的提出對藥品流通實施零差價政策，深深打破了以往以藥補醫(yī)的局面，在不加重患者負擔(dān)的基礎(chǔ)上，以調(diào)整藥品價格來引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者的用藥習(xí)慣。而 “兩票制”在不增加醫(yī)院藥品選購任務(wù)的基礎(chǔ)上，簡化藥品流通過程中繁瑣的程序，流通成本降低，提高了用藥速度以及用藥安全性。

2 “醫(yī)藥分開”改革

自2017年4月8日全面實施《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，醫(yī)藥分開綜合改革已經(jīng)在北京市所有公立醫(yī)院全面鋪開。改革的內(nèi)容主要包括：取消掛號費、診療費，并降低了CT、核磁、正電子發(fā)射計算機斷層顯像等大型設(shè)備檢查項目價格；設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，包括手術(shù)費、護理費等診斷服務(wù)費用；實施藥品陽光采購，取消藥品加成[1]。正是這項醫(yī)藥分開的政策，對于合理用藥的意義不言而喻。

一直以來，以藥補醫(yī)機制是我國公立醫(yī)療機構(gòu)的一項經(jīng)濟補償機制，主要是公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行15%的藥品加成，也就是說藥品銷售價在其實際購進價的基礎(chǔ)上，增加了15%的藥品加成費用，用于補償醫(yī)療機構(gòu)運行成本。很明顯，醫(yī)藥費用的不合理增長，進口藥、高價藥的盲目追求，便成為了這樣機制下的衍生物。而這也成為回答為什么要醫(yī)藥分開的重要答案。

藥品的陽光采購，使得藥品招標(biāo)采購價格透明化，藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)也會真正意義上地從醫(yī)院劃分開來。不受醫(yī)院、醫(yī)生用藥習(xí)慣的影響，醫(yī)藥零售行業(yè)將會迎來大飛躍式地發(fā)展。同時，對于患者而言，藥品采購價格心知肚明，患者會根據(jù)自身經(jīng)濟狀況選擇用藥，使得整個治療過程更加合理放心。

取消藥品加成，其實一定程度上就是將利益從醫(yī)療服務(wù)中分離。醫(yī)療應(yīng)該成為一種服務(wù)社會、服務(wù)百姓的公益。醫(yī)療服務(wù)的純粹與專業(yè)，也是促進了合理用藥的發(fā)展，最看在眼里的就是開具處方時，醫(yī)療人員的心無旁騖才會選擇最適宜患者病理狀態(tài)的藥物。

3 “藥品流通兩票制”改革

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。2016年4月， 國務(wù)院常務(wù)會議明確提出了在醫(yī)藥流通行業(yè)推行“兩票制”；2017年1月9日， 國務(wù)院醫(yī)改辦等8部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》， 明確提出爭取到2018年在全國推行這一制度[2]。

“兩票制”政策在各地實施以來， 原有的多次開票藥品配送模式被集中配送和分散配送模式替代。但一些問題仍亟待解決。當(dāng)前藥價下降尚不明顯， 藥品市場甚至出現(xiàn)各種異常現(xiàn)象。部分藥品生產(chǎn)企業(yè)通過制定高出廠價格， 以“高開高返”的新營銷策略彌補收入損失， 抵消藥企新增的營銷網(wǎng)絡(luò)重組成本；部分地區(qū)的異常市場活動導(dǎo)致了“檸檬市場”[3]。

“兩票制”的政策，在國內(nèi)大型藥企中，發(fā)揮著重要的作用。一方面，藥品生產(chǎn)上減少了運營商，使大型企業(yè)能夠更大，更有力的發(fā)展產(chǎn)業(yè)。另一方面，從藥品監(jiān)管上，也使大型藥企更加嚴謹規(guī)范，同時，減少了一些不法經(jīng)銷商通過假藥、次藥進行低價競爭?！皟善敝啤钡耐菩性卺t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，提高了用藥的標(biāo)準(zhǔn)，用藥的速度，用藥的質(zhì)量。此外，“兩票制”的施行，使老百姓買藥方便了許多，少去中間的流通，也少去了一部分費用，使患者能夠買到便宜又安全的好藥。使我國藥品的監(jiān)管也得到了有力的保障。

藥學(xué)被稱為世紀(jì)的朝陽學(xué)科，其發(fā)展方興未艾。近年來，人們越來越關(guān)注合理用藥的問題。抗生素的濫用等等此類事件無疑給我們敲響了警鐘。這兩個藥品政策改革相輔相成，環(huán)環(huán)相扣，對藥品的合理使用產(chǎn)生了積極的影響。藥品流通成本減少，以藥補醫(yī)的局面改善，避免用藥難、用藥貴的情況。但在實施的過程中仍會有攔路虎的存在，比如“高開高反”現(xiàn)象，醫(yī)生工作質(zhì)量評價體系有待商榷。合理用藥需要醫(yī)務(wù)工作者、藥師與患者的積極參與，未來藥品生產(chǎn)、流通、經(jīng)營與使用的發(fā)展方向是否會更好的貼近人們的生活，讓我們拭目以待。

參考文獻

[1]丁爽.淺析實施醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)療服務(wù)價格的影響[J].衛(wèi)生管理進展.2018（32）：79-81

[2]劉家駒，孫利華.“兩票制”對藥品流通領(lǐng)域的影響及問題分析[J].中國物流與采購，2018（02）：76-77.

[3]張帆，王帆，侯艷紅.“兩票制”下藥品供應(yīng)鏈的重塑和發(fā)展[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（04）：11-15.

（作者單位：1鄭州大學(xué)；2廈門大學(xué)；3延安大學(xué)；4鄭州大學(xué)）